Uma série de publicações recentes demonstrou que níveis elevados de triglicéridos estão independentemente associados a um risco acrescido de mortalidade por todas as causas e de doença coronária. A questão é o que fazer para mitigar o aumento do risco. Investigação recente relevante. O estudo BIP, publicado na Circulation a 8 de março, analisou dados de 15.355 doentes com doença coronária seguidos durante 22 anos e concluiu que os níveis de triglicéridos em jejum estavam independentemente associados a um aumento da mortalidade. Os níveis elevados de triglicéridos mantiveram-se linearmente associados à mortalidade, mesmo após a correção dos níveis de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e de colesterol não-HDL, afirmaram os investigadores. Além disso, os indivíduos com níveis normais de triglicéridos (100 a 149 mg/dl) tiveram um aumento significativo de 68% do risco de morte durante o seguimento a longo prazo, em comparação com os indivíduos com níveis mais baixos de triglicéridos (100 a 149 mg/dl), o que sugere que a definição atual do limiar para níveis elevados de triglicéridos em doentes com doença coronária pode ser mais elevada do que o desejado. Dois estudos publicados a 2 de março no New England Journal of Medicine (NEJM) fornecem provas de uma relação causal entre os níveis de triglicéridos no plasma e a doença coronária, apontando para mutações no gene que codifica a proteína 4 semelhante à angiopoietina (ANGPTL4), um inibidor da enzima lipoproteína lipase responsável pela degradação e e eliminação dos triglicéridos do sangue. No primeiro estudo, que incluiu cerca de 43 000 indivíduos de ascendência europeia, os níveis de triglicéridos eram 13% mais baixos e os níveis de colesterol HDL eram 7% mais elevados em indivíduos portadores da mutação ANGPTL4 (ou seja, E40K) do que naqueles que não eram portadores da mutação. Mais importante ainda, o risco de doença coronária era 19% mais baixo nos indivíduos portadores da variante E40K do que nos não portadores. O estudo também concluiu que um anticorpo monoclonal humano para ANGPTL4 reduziu os níveis de triglicéridos num modelo animal, mas também foram observados efeitos secundários. O segundo estudo envolveu a sequenciação de 13.715 genes, incluindo 72.868 doentes com doença coronária e 120.770 controlos saudáveis. Mais uma vez, verificou-se que níveis mais baixos de triglicéridos estavam associados a um risco reduzido de doença coronária em indivíduos portadores da mutação ANGPTL4. Perguntas sem resposta. Em resposta ao estudo BIP, o Professor Michael Miller, da Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, comentou que este foi o primeiro estudo a concluir que os níveis de triglicéridos previam a mortalidade por todas as causas e observou que não era insignificante o facto de o risco de mortalidade total por todas as causas aumentar cerca de 5 a 10% por cada aumento de 50 mg/dl nos níveis de triglicéridos depois de serem >100 mg/dl. Enquanto os professores Karol Watson e Philipp Wiesner, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, comentaram que 22 anos de acompanhamento demonstraram que os níveis de triglicéridos podem ser utilizados como um objetivo para melhorar os resultados dos doentes no futuro, com base nas provas disponíveis, os medicamentos que visam níveis elevados de triglicéridos não foram bem sucedidos na redução das taxas de eventos cardiovasculares. Por exemplo, o estudo ACCORD, o estudo AIM-HIGH e o estudo Cardioprotection2 concluíram que a adição de fármacos que aumentam os níveis de colesterol HDL e reduzem os níveis de triglicéridos não resultou em qualquer benefício significativo em doentes que estavam bem tratados com estatinas. Os resultados destes estudos não apoiam a hipótese de que os medicamentos para baixar os triglicéridos reduzem os eventos cardiovasculares em doentes tratados com estatinas. O Professor Miller concorda, mas também salienta que nenhum destes estudos foi concebido para avaliar a hipertrigliceridemia, pelo que é necessário separar os indivíduos com níveis elevados de triglicéridos que são frequentemente acompanhados por níveis baixos de colesterol HDL e os subgrupos que tendem a ter um risco elevado de eventos cardiovasculares e que respondem aos medicamentos. A verdadeira questão é: se fossem realizados ensaios em populações hipertrigliceridémicas, seria possível demonstrar que a redução dos níveis de triglicéridos acima ou abaixo dos critérios terapêuticos faria alguma diferença? Níveis de triglicéridos e doenças cardiovasculares. Atualmente, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não considera que a alteração dos níveis de triglicéridos seja suficiente para provar que um medicamento é eficaz, ou seja, não se pode demonstrar que reduz o risco cardiovascular em doentes com um nível de triglicéridos <500 mg/dl. As directrizes clínicas norte-americanas sobre o controlo do colesterol também não recomendam a adição de medicamentos para baixar os triglicéridos à terapêutica convencional para os doentes tratados com estatinas com níveis elevados de triglicéridos. As directrizes sugerem que a redução do risco cardiovascular se deve centrar na redução do colesterol LDL e na terapêutica com estatinas. O Professor Miller afirmou que os dados disponíveis demonstram de forma consistente que os triglicéridos elevados podem aumentar o risco cardiovascular, mas a questão de saber se isto causa doenças cardiovasculares tem sido controversa no passado, em parte porque a epidemiologia inicial se centrava apenas nos próprios triglicéridos. No entanto, por si só, não causa aterosclerose e quando as lipoproteínas ricas em triglicéridos são degradadas, o subproduto é mais do que a substância. A família de proteínas associadas aos níveis de triglicéridos, as lipoproteínas ricas em triglicéridos e os metabolitos dos triglicéridos têm todos um impacto no risco cardiovascular. Por último, o Prof. Miller afirmou que os níveis óptimos de triglicéridos podem situar-se nos 100 mg/dl ou mesmo abaixo. Atualmente, o Prof. Miller trata os doentes com níveis de triglicéridos superiores a 200 mg/dl com uma abordagem que envolve alterações extensivas do estilo de vida. Para os doentes com níveis de triglicéridos de 120 mg/dl, 150 mg/dl ou 180 mg/dl, o Professor Miller recomenda a restrição de calorias/carboidratos, a perda de peso, o aumento da ingestão de peixe, o aumento da atividade física e um melhor controlo glicémico. Deste modo, os níveis de triglicéridos dos doentes podem ser reduzidos para quase metade.