Os aneurismas ou coarctações da aorta envolvem frequentemente a aorta ascendente, arco aórtico e a aorta descendente de forma extensiva, tornando a ressecção cirúrgica e a revascularização bastante complexas. O procedimento clássico da tromba do elefante (ET), em que um vaso artificial é inserido na aorta descendente ao mesmo tempo que o arco aórtico é substituído para reduzir a dificuldade de reoperação distal, foi descrito pela primeira vez por Borst et al. em 1983, abrindo assim o conceito da utilização da técnica da tromba do elefante para simplificar a cirurgia encenada [1]. I. O procedimento da tromba do elefante mole, que foi realizado pela primeira vez inserindo um segmento do vaso artificial directamente na aorta descendente, foi modificado por Svensson et al. em 1990 e é geralmente completado em duas fases [2]. Na primeira fase, é feita uma reconstrução do arco ascendente da aorta abrindo medialmente o peito e colocando o próprio vaso artificial com o bordo dobrado virado para cima na luz da aorta descendente, o bordo dobrado do vaso artificial é forrado bilateralmente na luz e anastomoses com a extremidade proximal da aorta descendente, depois o vaso interior é puxado para fora para reconstruir o arco, enquanto o vaso exterior é colocado livre e aberto na luz da aorta descendente para formar a chamada “tromba de elefante”. O recipiente exterior é colocado livre e aberto na luz da aorta descendente para formar o que é conhecido como “nariz de elefante”, uma vez que a extremidade distal do recipiente não costuma dobrar-se porque está na mesma direcção que o fluxo aórtico. A cirurgia de substituição da aorta torácica e/ou abdominal de fase II é realizada através do quarto ou quinto espaço intercostal lateral esquerdo na cavidade torácica e a extremidade do vaso tronco do elefante é anastomosada à aorta distal ou vaso artificial. Complicações da técnica da tromba do elefante: (1) Lesão cerebral e da medula espinal. svensson et al. recomendam que o comprimento do vaso colocado na aorta descendente não exceda 15 cm para evitar comprometer o fornecimento de sangue aos segmentos vitais da medula espinal. flores et al. descobriram que a extremidade distal da tromba do elefante para além do nível T7 estava associada a lesão da medula espinal [3]. (2) Hemorragia e complicações relacionadas. a hipótese de ruptura da aorta doente durante o intervalo entre as fases I e II da cirurgia é de 1,4 a 2,1%. (3) Embolia. Deslodificação de um trombo formado em torno de um vaso livre, resultando na embolia de um membro ou artéria de um órgão. (4) Perturbações do fluxo sanguíneo. Distorção e deflação da tromba do elefante, resultando em obstrução hemodinâmica, pode causar obstrução distal. Taniguchi et al. utilizaram uma técnica de tromba longa de elefante, na qual a anastomose distal foi levantada proximalmente à abertura da artéria inominada e a extremidade distal foi colocada numa tromba longa de elefante até aproximadamente ao nível T6-T8, mas este método tem alguma dificuldade em posicionar a extremidade da tromba [5]. A trombose dentro da bolsa cega entre o vaso da tromba do elefante e a parede aneurismática pode aumentar a incidência de eventos embólicos, e a tromba longa do elefante causa frequentemente obstrução da artéria intercostal crítica levando à hemiparesia. Okada et al. relataram uma técnica truncal de duas camadas, em que o vaso artificial é dobrado duas vezes para fazer um truncal de três camadas, principalmente para prevenir eventos tromboembólicos [6]. A primeira dobra estava a 7 cm da extremidade e a segunda dobra estava 5 cm atrás sobre a extremidade proximal. 2 cm de sutura foram colocados entre a dobra proximal e a segunda dobra para fixar as extremidades proximal e distal do tronco para evitar o fluxo de sangue para a bolsa cega do tronco dobrado. O comprimento original da tromba do elefante é de 17 cm e depois de dobrada tem aproximadamente 7 cm de comprimento. O procedimento: Na fase I a tromba pré-fabricada do elefante é inserida no aneurisma distal e na fase II a extremidade proximal é bloqueada na camada única de 2 cm de comprimento dos vasos da tromba do elefante, o aneurisma é aberto, os fios de fixação são removidos, a tromba do elefante é puxada para fora e as três camadas dos vasos duplos dobrados são esticadas numa única camada até à anastomose com a outra prótese. A extremidade distal da tromba do elefante convencional flutua na corrente sanguínea e tem o potencial de torcer ou vincar, criando assim um diferencial de pressão dentro do recipiente da tromba do elefante e possivelmente podendo causar danos no revestimento novamente. O recipiente de tromba de elefante ideal deve ser suficientemente rígido e longo, e esta técnica de tromba de dupla camada e tripla camada é bem adequada a este requisito. Quando a aorta distal não está significativamente dilatada e a anatomia é profunda, a anastomose e a inserção da tromba do elefante mole são difíceis e as complicações e a mortalidade podem ser elevadas devido a hemorragia na anastomose, circulação extracorpórea prolongada ou isquemia. enxerto de manga, a fim de facilitar a gestão da anastomose distal [7]. Girando o recipiente artificial para fora e deixando a extremidade no lúmen, o tubo pode ser enrolado ao longo do eixo longitudinal para facilitar a inserção na aorta distal. Com o bordo reflectido na extremidade distal e a bolsa cega virada para o operador, o recipiente externo proximal é anastomosado à parede da aorta e o recipiente interno é então puxado para fora do lúmen da aorta para anastomose com o recipiente reconstruído no arco. As vantagens desta abordagem incluem: o vaso da aorta distal pode ser bloqueado imediatamente após a conclusão da anastomose distal, permitindo a perfusão da aorta distal e reduzindo o tempo de isquemia; há uma boa visão da margem de sutura distal para fuga de sangue e hemostasia é mais fácil; e a anastomose pode estar até 8 cm de distância da abertura da artéria subclávia, o que também facilita o ajuste da curvatura e orientação do enxerto do arco. Esta abordagem foi posteriormente utilizada nos casos em que a aorta descendente torácica precisava de ser reparada primeiro, mas o arco pode precisar de ser reaberto num futuro distante [8]. A técnica ET bidireccional: A técnica ET bidireccional é uma extensão da técnica ET inversa na qual a direcção inversa e cis são aplicadas nos lados proximal e distal da aorta descendente torácica para uma gama mais ampla de lesões da aorta [9]. O conceito de stenting da tromba do elefante foi introduzido pela primeira vez por Kato et al. que tentaram ancorar a extremidade distal da tromba do elefante à parede da aorta, fixando um stent circular dentro de um recipiente artificial [10,11]. Numa abordagem semelhante, Kark et al. 2002 libertaram um vaso com stent (prótese vascular Dacron com um stent de aço inoxidável sobre a extremidade distal), colocando uma bainha na aorta descendente sob visualização directa na fase I da cirurgia. A extremidade proximal do vaso artificial é anastomosada à parede da aorta ou a um vaso no arco de substituição. Os primeiros stents utilizados tinham entre 20-28 cm de comprimento, sendo os stents distais de 22 mm de comprimento, cada um 5 mm adjacente ao outro para proporcionar a flexibilidade adequada. A porção distal do stent foi dilatada com um cateter balão após a libertação. Esta abordagem combina o princípio da tromba do elefante com o conceito de um stent intervencionista e pode ser feita simultaneamente através de uma esternotomia mediana. A vantagem é que ancora a um nível específico na parede do aneurisma da aorta descendente e promove a trombose entre o vaso tronco do elefante e a parede do aneurisma, evitando assim a necessidade de uma possível cirurgia de fase II para aneurisma avançado ou ruptura da aorta descendente. Borst, o inventor da técnica da tromba do elefante, chamou-lhe a técnica da tromba do elefante “Congelado” [12]. V. A técnica da tromba do elefante de apoio total A verdadeira luz de uma coarctação da aorta é frequentemente pequena, tornando a colocação de um vaso artificial difícil, e a tromba do elefante mole interfere frequentemente com o fornecimento de sangue às artérias dos ramos. No caso da substituição do arco aórtico, o uso de uma prótese apoiada como tromba de elefante na aorta descendente torácica tem as seguintes vantagens: (1) A prótese apoiada é comprimida antes da libertação e precisa de ser apoiada por uma bainha, o que facilita a sua colocação; após a libertação, é menos provável que se torça e esvazie com a ajuda de um stent metálico. (2) A expansão do stent metálico dá tensão circunferencial à parede aórtica, que pode promover o fechamento do pseudolúmen ou isolar o lúmen aneurismático, evitando a embolia distal devido à deslocação do trombo no aneurismático ou no pseudolúmen; a posição é mais fixa e menos susceptível de ser deslocada. Em 2003, Sun Lizhong et al. começaram a usar uma técnica de usar uma tromba de elefante totalmente apoiada, combinada com um vaso artificial de quatro ramos para reconstruir o arco (procedimento de Sun) para tratar aneurismas ou aprisionamentos da aorta. O vaso do stent (aproximadamente 10 cm de comprimento e 26-30 mm de diâmetro) é inserido na verdadeira luz da aorta descendente, o vaso do stent é libertado agarrando a haste do eixo e retirando lentamente o fio de fixação, em seguida, o revestimento proximal é aparado com a margem aórtica descendente residual como um revestimento e o tronco do vaso de quatro ramos é suturado de forma contínua. Após a conclusão da anastomose, a perfusão da parte inferior do corpo é restaurada e o reaquecimento começa com um ramo, seguido de reconstrução dos vasos cefálicos e anastomose para a aorta ascendente proximal em sequência. Ambas as extremidades do recipiente stented são concebidas para deixar cerca de 1 cm de área livre de stent disponível para suturar [13]. Sun Lizhong et al. 2011 relataram os resultados de 107 casos de coarctação aguda da aorta tipo A e 89 casos de coarctação crónica da aorta tipo A tratados pelo procedimento de Sun, mostrando uma redução significativa do risco perioperatório de coarctação da aorta tratada com a técnica da tromba de elefante braçado. Nas observações seguintes, a taxa de encerramento do pseudolúmen peri-stente foi de 94,2% na coarctação crónica da aorta e 95% na coarctação aguda da aorta com pseudolúmen de auto-fechamento [14]. Indicações para a técnica da tromba do elefante perfumado: (1) ruptura primária da abertura endotelial da coarctação da aorta no arco aórtico ou na sua extremidade distal, com dissecção retrógrada da coarctação para perto do arco; (2) formação de aneurisma no arco ou extremidade distal; (3) coarctação da aorta com dissecção da artéria braquial cefálica; (4) síndrome de Marfan envolvendo o arco. Há também vasos tronco de elefante com stents de ramo actualmente em ensaios clínicos, para além disto. A técnica do tronco curto de elefante Quando a dissecção da aorta está na aorta ascendente e não há dissecção intimal longe do arco, não há envolvimento da artéria cefalobraquial, e não há dilatação do arco em casos simples de aprisionamento de tipo A, o procedimento tradicional é a substituição da raiz da aorta ou a substituição da aorta ascendente. Por vezes alguma da lesão de entalamento permanece distal à anastomose distal destes clips e um pequeno stent pode ser utilizado para anastomose da extremidade distal, a fim de melhorar o fecho do pseudolúmen distal e reforçar a anastomose distal. Isto é conseguido através da transecção da aorta ascendente a uma distância de 3 cm da artéria inominada e da colocação de um stent de 2 cm de comprimento na extremidade distal, assegurando que a extremidade distal do stent está a mais de 1 cm da abertura da artéria inominada e que o stent actua como um revestimento para uma anastomose “sanduíche” com o enxerto proximal e a parede da aorta ascendente distal. Isto evita a necessidade de manipulação do arco e paragem hipotérmica profunda da circulação, facilita a hemostasia e é mais adequado para pacientes com pinças que não são capazes de tolerar uma cirurgia extensa na fase aguda. Outro tipo de tromba curta de elefante é utilizada para a substituição parcial da aorta torácica parcial aberta do lado esquerdo, na qual a extremidade proximal da aorta descendente é bloqueada e depois anastomosada com um vaso artificial, e um vaso artificial de suporte de 5 cm de comprimento é colocado na extremidade distal da aorta descendente, que é depois anastomosada com a aorta descendente e o vaso artificial, mas isto só é adequado para a coarctação de tipo B, na qual a aorta descendente não está dilatada ou está apenas dilatada proximalmente e os diâmetros médio e distal estão próximos do normal [15]. VII. técnica da tromba do elefante híbrido A técnica da tromba do elefante híbrido refere-se à colocação de um vaso de stent na aorta descendente através de uma abordagem intervencionista, com o arco e a extremidade proximal do procedimento completado de coração aberto; ou à colocação de um vaso de stent sobreposto na aorta descendente sob intervenção da fase II da tromba do elefante para cobrir a extremidade distal do vaso da tromba do elefante colocado durante a cirurgia da fase I [16]. Como o procedimento da fase II é minimamente invasivo, o intervalo interoperatório pode ser significativamente encurtado ou mesmo completado simultaneamente, reduzindo assim o risco de morte devido à ruptura do aneurisma ou progressão da coarctação durante o intervalo interoperatório, etc. Greenberg et al. e Matsuda et al. relataram a aplicação bem sucedida da técnica da tromba de elefante híbrido para o tratamento da doença da aorta, respectivamente [17, 18]. As principais complicações perioperatórias são a migração do stent, endoleaks e isquemia da artéria do ramo. Shimamura et al. desenvolveram um vaso de apoio à ramificação com um corpo principal de prótese de fibra de poliéster forrado com um stent Gianturco (William Cook Eruope A/S, Bjaeverskov, Dinamarca) na extremidade distal e uma extremidade proximal com 1-3 ramos forrados com um stent Palmatz (Cordis, Dinamarca). Stent Palmatz (Cordis Endovascular System, Miami Lakes, Fla). O diâmetro de cada segmento do vaso artificial, o diâmetro da aorta descendente e a zona de ancoragem da artéria cefálica, e a distância entre os ramos cefálicos foram determinados por imagens de TC pré-operatórias. Os vasos 10-15% maiores que o diâmetro normal foram geralmente seleccionados para aneurismas e 5-10% maiores que o lúmen verdadeiro para a coarctação da aorta. O método consiste em canular e perfurar as artérias axilares e femorais direitas, e perfurar e colocar fios-guia na artéria subclávia esquerda e na artéria femoral esquerda respectivamente; fazer uma esternotomia mediana, dissecar o arco aórtico entre a artéria não denominada e a artéria carótida comum esquerda, puxar os fios-guia de perfuração da artéria subclávia esquerda e da artéria femoral esquerda para fora para penetrar a haste principal e os ramos do vaso do stent, estender o vaso do stent para a aorta descendente e a artéria cefálica correspondente, primeiro libertar a carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda Os ramos da carótida comum esquerda e artérias subclávias esquerdas são libertados primeiro, seguidos pelo tronco do stent na aorta descendente, com a confirmação do balão de libertação total. Finalmente, é feita uma incisão entre o tronco proximal e o arco aórtico distal. Se for necessária uma substituição total do arco aórtico, um vaso Dacron separado com dois ramos, um para perfusão e outro para anastomose da artéria inominada, é utilizado para completar a substituição proximal [19]. medida que o padrão de cuidados tem melhorado e o número de visitas clínicas para aneurismas e coarctações da aorta tem aumentado gradualmente, a utilização da técnica da tromba de elefante na cirurgia da aorta tem vindo a aumentar. Até à data, a técnica da tromba de elefante apoiada tem alcançado bons resultados quase a médio prazo no tratamento da coarctação da aorta, e começou a substituir gradualmente a abordagem cirúrgica tradicional da tromba de elefante nos principais centros, tanto no país como no estrangeiro. A técnica da tromba de elefante híbrido, combinada com técnicas minimamente invasivas, reduz o risco de cirurgia e tem um futuro promissor. Ao mesmo tempo, a melhoria contínua dos detalhes técnicos pode facilitar melhor a aplicação e o desenvolvimento da técnica da tromba do elefante.