Zhang Lu
Hospital do Povo de Zhengzhou
Resumo: Investigar a superioridade e as indicações da microendoscopia espinal posterior no tratamento da hérnia de disco lombar, a fim de melhorar a eficácia cirúrgica. MÉTODOS: O sistema cirúrgico do disco posterior foi utilizado para posicionar o disco sob o arco C ou raio X, e foi feita uma incisão longitudinal de 1,5 cm de comprimento na mediana posterior do dorso lombar. O endoscópio foi inserido após a abertura da lâmina, e o tecido fibro-suave ou ósseo incorporado na dura-máter e raízes nervosas foi libertado sob vigilância televisiva. RESULTADOS: Foram tratados neste grupo um total de 216 casos de hérnia de disco lombar, com um seguimento de 3-24 meses, dos quais 184 foram excelentes, 21 foram bons e 9 foram aceitáveis, representando uma excelente taxa de 95% (205/216). Conclusão: Este procedimento pode libertar completamente os tecidos fibro-suaves ou ósseos incrustados na dura-máter e nas raízes nervosas, com pouca hemorragia e trauma, e manter a estabilidade da coluna vertebral. Zhang Lu, Departamento de Ortopedia, Hospital do Povo de Zhengzhou
Palavras-chave: hérnia de disco lombar, endoscópico, tratamento minimamente invasivo
A hérnia discal lombar é uma doença comum e frequente na ortopedia. O método cirúrgico tradicional é a remoção do núcleo pulposo do disco lombar num procedimento aberto, o que resulta num longo descanso no leito e numa recuperação lenta após a cirurgia, e também tende a causar instabilidade da coluna vertebral distante, afectando assim a qualidade de vida das pessoas. Por conseguinte, desde Maio de 2000, o nosso hospital adoptou o sistema cirúrgico microendoscópico espinal posterior produzido por Storz, Alemanha, para o tratamento da hérnia discal lombar, e tem alcançado bons resultados. É relatado como se segue.
1 Informação e métodos
1.1 Dados gerais Havia 216 pacientes neste grupo, incluindo 138 homens e 78 mulheres, com idades entre 19-76 anos, média de 50,85 anos, 48 casos com dor lombar simples, 52 casos com dor apenas num membro inferior, e 116 casos com dor lombar e dor unilateral nos membros inferiores. De acordo com a classificação de hérnia de disco lombar proposta por Carragee(1), houve 25 casos de tipo I, 56 casos de tipo II, 78 casos de tipo III e 67 casos de tipo IV; 198 casos de sinal de Lasegue(+), 208 casos de dormência anterolateral de bezerro, 192 casos de dorsiflexão reduzida do membro afectado e 15 casos de hipoestesia da zona da sela. minutos, volume de sangramento 50-300ml.
1.2 Abordagem cirúrgica
(1) Posição Posição Prona, abdómen ligeiramente suspenso, posicionado sob o arco C ou raio-X, desinfecção de rotina, colocação de toalhas e anestesia de infiltração local com 20ml de lidocaína a 0,5%.
(2) Incisão Uma incisão longitudinal, de 1,5 cm de comprimento, é feita no espaço dorsal posterior, dependendo do lado da lesão, e o striker periosteal é separado, preenchido com gaze para parar a hemorragia, é inserida uma agulha guia, é realizada uma expansão sequencial, e o arco é aberto perpendicularmente à placa vertebral com a broca do laço.
(3) Estabelecimento de um canal de trabalho Um canal de trabalho cónico é colocado e os tecidos moles circundantes são limpos, um trocarte especular é fixado e a distância focal e a orientação do campo de visão são ajustadas.
(4) Descompressão da raiz nervosa A dura-máter e as raízes nervosas são expostas por separação e oclusão do sabor ligamentar com um gancho dissecante. A raiz nervosa é então retraída com um retractor de nervos para aceder à raiz nervosa anterior ao núcleo pulposo protuberante degenerado. O núcleo pulposo é cortado com um irrigador de dissecção do anel fibroso e o núcleo pulposo protuberante degenerado é removido com uma pinça de núcleo pulposo e 1 ml de quitosano é colocado para evitar aderências da raiz nervosa.
(5) Critérios de descompressão A raiz nervosa afectada é livre de se mover 1 cm, e o canal central é estreitado na medida em que a duração e a raiz nervosa afectadas podem mover-se livremente.
(6) Gestão pós-operatória Lavagem cuidadosa do canal raquidiano para parar a hemorragia. Para pacientes hipertensivos, as tiras de drenagem de borracha foram rotineiramente colocadas no pós-operatório e removidas após 24 horas.
2 Resultados
De acordo com a escala da coluna lombar inferior pós-operatória do Stauffer-Coventry (SC) ① Efficacy score: excelente: desaparecimento completo da dor lombar pós-operatória (>90%), retomada do trabalho normal; bom: desaparecimento maioritário da dor lombar pós-operatória (70%-90%), participação no trabalho normal, alguma restrição das actividades funcionais da lombar e da perna; ok: desaparecimento parcial da dor lombar pós-operatória (30%-69%) (30% – 69%), mal pode participar no trabalho, com actividades funcionais limitadas da região lombar, necessitando frequentemente de analgésicos; pobre: sem desaparecimento ou agravamento da dor lombar ou ligeira melhoria (0 – 29%), incapaz de participar no trabalho, com actividades funcionais significativamente limitadas da região lombar, necessitando de analgésicos. Após 3-24 meses de acompanhamento, 184 casos eram excelentes, 21 casos eram bons, 9 casos eram aceitáveis e 2 casos eram pobres; a taxa excelente era de 95%. Neste grupo, o tempo de operação foi de 45min-110min, média 65,8min; o volume de sangramento foi de 60ml-300ml, média 112ml; a estadia hospitalar foi de 5d-7d, média 5,85d; o tempo para sair da cama foi de 1d-4d, média 1,2d. O tempo médio para voltar ao trabalho foi de 3w-6w, com uma média de 3,6w; entre eles, dois casos tiveram uma pequena fuga de líquido cefalorraquidiano, que foi curado após repouso na cama na posição cabeça-baixo-pé-alto após a cirurgia; um caso teve um início súbito de dor lombar seis meses após a cirurgia, que foi examinado como metástase lombar de cancro da bexiga; um caso teve uma dor lombar grave após repouso três meses após a cirurgia, que não foi aliviada por tramadol oral 100mg/d, que foi examinado como Mieloma múltiplo, nenhum dos casos neste grupo teve lesões nervosas ou morte.
3 Discussão
Com o desenvolvimento da ciência e da tecnologia, a superioridade do tratamento “minimamente invasivo” da hérnia de disco lombar é cada vez mais reconhecida pelos estudiosos. A sua pequena incisão, trauma mínimo, baixo sangramento, tempo de operação curto e perturbação mínima da estabilidade da coluna vertebral contrastam fortemente com a tradicional cirurgia de remoção do disco lombar aberto com a sua grande incisão, extensa remoção de tecido, sangramento excessivo, danos severos nas estruturas lombares posteriores, repouso longo na cama, recuperação lenta e tendência para causar instabilidade da coluna vertebral lombar. O tratamento “minimamente invasivo” remove completamente o tecido causador de pressão em torno das raízes nervosas, evitando tanto quanto possível interferências com o canal espinal, hemorragias e aderências pós-operatórias (3). O sistema microendoscópico da coluna vertebral posterior Storz combina a tradicional cirurgia de visão directa com a tecnologia endoscópica para evitar a instabilidade da coluna vertebral a longo prazo e complicações de deslizamento. Zhen Wanxin acredita que 70% das cirurgias convencionais são adequadas para este procedimento (4).
3.1 Indicações para cirurgia
(1) agravamento gradual após o início, tratamento não cirúrgico ineficaz durante mais de três meses; (2) agravamento progressivo dos sintomas neurogénicos, tais como dor radiante nos membros inferiores e fraqueza da extensão dorsal do joanete; (3) hiperalgesia na zona da sela e disfunção da micção e defecação; (4) hérnia de disco lombar combinada com estenose espinal; (5) início súbito e agravamento contínuo, afectando a vida e o trabalho. No entanto, aqueles que foram submetidos a cirurgia aberta, deslizamento instável da coluna vertebral e enorme hérnia central com calcificação devem ser considerados como contra-indicações à cirurgia.
3.2 Experiência cirúrgica
3.2.1 Superioridade do sistema discoscópico posterior Storz
O sistema discoscópico posterior Storz é uma alternativa minimamente invasiva e endoscópica ao tratamento convencional. A literatura relata excelentes resultados recentes com este procedimento (4, 5). Tem: ① visão clara, alta resolução, ampliação da imagem em 64 vezes e estruturas anatómicas mais claras; ② descompressão mais completa sem perturbar a estrutura biomecânica normal da coluna vertebral, prevenindo e reduzindo eficazmente a instabilidade pós-operatória da coluna lombar inferior; ③ menos sangramento, menos trauma, menos gastos, e menor tempo de repouso e hospitalização; ④ broca de segurança especial e instrumentos cirúrgicos de apoio, abertura de janela mais conveniente, menos susceptível de danificar a dura duração e as raízes nervosas; redução do tempo operatório (5) anestesia local, alimentação pós-operatória, seis horas para sair da cama (excepto abertura em várias fases); (6) pequena incisão, resposta cirúrgica de emergência e dor pós-operatória, mais fácil de ser aceite pelos pacientes do que a cirurgia tradicional. (vii) Os exercícios de reabilitação pós-operatória precoce podem ser realizados para ajudar a evitar aderências às raízes nervosas. (viii) Este procedimento pode ser realizado unilateralmente, bilateralmente ou em múltiplas fases de descompressão, e o canal de trabalho pode ser movimentado longitudinalmente na superfície da placa vertebral para expandir o âmbito da redução dentária.
3.2.2 Complicações e sua prevenção
Como este procedimento quebra o padrão cirúrgico convencional e separa o olho, o cérebro e a mão, causando inconvenientes operacionais, os seguintes pontos devem ser observados quando este procedimento é realizado na fase inicial: ① Erros de posicionamento: ler cuidadosamente as películas de TC ou RM e raio-X, examinar cuidadosamente o paciente, prestar atenção ao lado da lesão e à presença de lombarização sacral e sacralização lombar para evitar erros de posicionamento; ② Lesão da dura duração: como resultado da fase inicial em que este procedimento é realizado, a A dura-máter pode ser facilmente danificada por má coordenação mão-olhos e aderências hemorrágicas, formando fugas de líquido cerebrospinal e afectando o processo cirúrgico. É portanto crucial manter um campo operativo claro e operar com cuidado. Tivemos um caso de ruptura intra-vertebral do plexo que levou a um choque hemorrágico no início da operação, que foi prontamente terminado e ressuscitado sem consequências; ④ Lesão vascular pré-vertebral: é relatado que a taxa de lesão dos grandes vasos da cavidade abdominal durante a cirurgia dos discos intervertebrais é de 1,6%, e o protocolo de operação deve ser rigorosamente cumprido ao remover o núcleo pulposo, a profundidade da pinça deve ser inferior a 3 cm, e o tecido do disco não deve ser pinçado com violência demasiado profundo. ⑤ A broca de segurança deve ser utilizada para abrir a janela perto da placa do arco para entrar no canal espinal, com força uniforme, e para minimizar a extrusão das raízes nervosas para prevenir o agravamento do edema das raízes nervosas; ⑥ o estiramento excessivo das raízes nervosas deve ser evitado durante a cirurgia para agravar artificialmente a lesão das raízes nervosas; ⑦ durante a descompressão do canal espinal, a gordura por detrás do saco dural e o sabor ligamentar devem ser preservados o mais possível para prevenir a exposição excessiva da dura-máter para reduzir a hemorragia e as aderências pós-operatórias. Por conseguinte, acreditamos que este procedimento deve ser realizado por um cirurgião que tenha experiência em cirurgia tradicional de coração aberto e esteja familiarizado com a anatomia local, e que esteja familiarizado com os instrumentos utilizados e que tenha recebido formação formal.
Referências
1 Lu Yu P, Shi KJ, Huang YT et al. Tratamento cirúrgico da hérnia discal intervertebral lombar (com a gestão de 238 casos). [J] Chinese Journal of Orthopaedics, 1981.1(2):24-25
2 Yuan ZG, Fang Y. Tratamento da estenose da safena lateral do canal lombar com hepticósido de sódio . Jornal Chinês da Medula Espinhal . [J] 2002.10(5):334
3 Zhang Z, Lu KW, Wang Y, et al. Comparação da eficácia das aberturas bilaterais alargadas e da laminectomia total no tratamento da estenose lombar espinal. [J] Chinese Journal of Spinal Cord, 2002,12(6):462
4 Zhen Wanxin, Wang Yucai, Ma Lequn, et al. Tratamento microendoscópico da coluna vertebral posterior da hérnia de disco lombar. [J] Chinese Journal of Orthopaedics, 1999.9(8):460-462
5 DeAntoni DJ,CLARO ML,poehling GG,et al. Translaminal lombar endoscopia epidural:técnica e resultados clínicos [J]. Jsouth Orthop Assoc, 1998.7(1):6-12
[Nota]
Zhang Chunlin, MD, Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Zhengzhou, Chefe do Grupo Minimamente Invasivo da Coluna Vertebral da Sociedade Ortopédica Henan
Zhang Tieliang, Presidente, Hospital Popular Provincial de Henan, Presidente, Comité Académico Ortopédico Provincial de Henan
Figura 1 Ressonância magnética pré-operatória Figura 2 TC pré-operatória