A chamada cirurgia vaginal é a utilização da vagina como cavidade natural para a operação 1, histerectomia total vaginal 2, fibroide vaginal 3, histerectomia subtotal vaginal 4, histerectomia ampla vaginal 5, ressecção cervical ampla vaginal 6, histerectomia residual vaginal A histerectomia é a cirurgia ginecológica mais comum Os métodos comuns de histerectomia são: histerectomia abdominal, histerectomia vaginal, histerectomia laparoscópica, histerectomia vaginal assistida por laparoscopia, histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. Histerectomia laparoscópica e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. Cada procedimento tem as suas próprias limitações, vantagens e desvantagens e é adequado para diferentes doentes. Defender um tratamento individualizado Ao escolher um método cirúrgico para uma doente, é importante optar por um tratamento mais eficaz e menos invasivo, de acordo com a capacidade da doente para o tolerar em segurança e a capacidade do cirurgião para o fazer. Em vez de procurar cegamente o “minimamente invasivo” sem ter em conta a eficácia. Isto porque, por vezes, o tratamento incorreto do minimamente invasivo também pode trazer grandes traumas. O sucesso da cirurgia reside 25% na técnica cirúrgica e 75% na decisão cirúrgica. Condições para um tratamento individualizado Há um velho ditado que diz: “Quando a tua única ferramenta é um martelo, todos os problemas parecem um prego”. Como médico, só há uma forma de resolver um problema e isso não é suficiente. Não basta falar de tratamento individualizado. É por isso que se deve ter uma variedade de métodos de tratamento para a mesma doença. É importante escolher o melhor plano de tratamento para cada doente de acordo com a sua situação específica. A situação da paciente inclui o tamanho, a localização, o número de miomas, os sintomas clínicos, a idade, os requisitos de fertilidade e quaisquer comorbilidades, bem como os desejos da paciente, etc. O médico tem de fazer uma análise exaustiva com base em todos estes factores para elaborar um plano de tratamento ideal para a paciente. Histerectomia transabdominal versus histerectomia transvaginal Ambos os procedimentos têm as suas vantagens e desvantagens. A vantagem da histerectomia abdominal é o facto de o campo cirúrgico ser relativamente grande e de o procedimento ter sido amplamente utilizado por obstetras e ginecologistas durante muitos anos. No entanto, reconhece-se que, se a histerectomia puder ser efectuada por via vaginal em vez de por via transabdominal, existem as seguintes vantagens: Vantagens da histerectomia vaginal 1. O peritoneu abre-se minimamente nas histerectomias transvaginais, com perturbações mínimas para os intestinos, e a incidência de obstrução intestinal pós-operatória é muito menor do que nas histerectomias transabdominais. 2. 2. a histerectomia transvaginal evita as complicações causadas pela incisão abdominal, como a infeção da ferida e o desconforto, e as pacientes ficam satisfeitas com a ausência de cicatrizes abdominais. O facto de se evitar uma incisão abdominal também reduz a profundidade e a duração da anestesia. Uma vez que a cirurgia é menos invasiva, os doentes podem deitar-se no chão mais cedo após a cirurgia e cuidar melhor de si próprios. Há também uma menor necessidade de cuidados de enfermagem, uma recuperação mais rápida da função intestinal, os doentes podem comer mais cedo e há menos terapia de re-hidratação intravenosa. A taxa de infeção pós-operatória é apenas metade da taxa da histerectomia total transabdominal, e a necessidade de antibióticos pós-operatórios também é reduzida, bem como a aplicação de medicação para a dor pós-operatória, e o tempo de internamento do doente é encurtado. 4) As aderências ocorrem menos frequentemente após a histerectomia transvaginal. 5) Pacientes idosos e pacientes com comorbidades médicas toleram melhor a histerectomia transvaginal. 6, A obesidade excessiva aumenta a dificuldade técnica da histerectomia transvaginal ou transabdominal, mas a histerectomia transvaginal será menos difícil. 7) A histerectomia transvaginal pode ser efectuada ao mesmo tempo que a reparação da laxidez da parede vaginal. A superioridade do método melhorado é mostrada a seguir: 1. As indicações para cirurgia são ampliadas devido à melhoria do método cirúrgico, as indicações são ampliadas e o método tradicional é geralmente considerado o melhor para o útero não prolapsado a ser ressecado vaginalmente, e o útero é melhor dimensionado no terceiro trimestre da gravidez. No entanto, as indicações do método melhorado não são limitadas pelo tamanho do útero. O maior útero removido em nosso departamento pesava 2600 gramas. 2 . O método cirúrgico é simples e fácil de ser dominado pelo público em geral. 3, não precisa de instrumentos especiais, não precisa investir método cirúrgico de histerectomia total mais negativo 1, incisão em forma de anel da parede vaginal da fixação cervical da mucosa 2, empurre a bexiga para o reflexo vesico-peritoneal da bexiga uterina 3, abra a cúpula posterior, na cavidade abdominal 4, corte o ligamento sacral principal 5, empurre as extremidades cortadas dos ligamentos principais (tecidos paramedianos) para expor as artérias uterinas 6, clampeamento, costura, corte das artérias uterinas. 7 . Empurre a extremidade quebrada da artéria uterina sobre a área avascular do ligamento largo 8 . Corte suficientemente os lobos anterior e posterior do ligamento largo 9 . Quando o útero é muito grande para ser retirado diretamente, o útero pode ser cortado e retirado peça por peça. 10 . Retire o útero, corte os chifres uterinos de ambos os lados e suture duas vezes as extremidades cortadas 11 . Verifique a hemostasia e faça outra sutura das artérias uterinas bilaterais. 12 . Suture a extremidade quebrada da vagina Suture a extremidade quebrada da vagina Por que é possível não ligar o ligamento sacral principal sem sangramento? Três grandes vantagens de suturar a extremidade cortada da vagina 1. peritonealização 2. hemostase 3. prevenção do prolapso vaginal. Pontos a ter em conta durante a cirurgia 1. certificar-se de que corta os ligamentos vesicocervicais de ambos os lados da bexiga ao empurrar a bexiga para cima, para que o ureter possa ser afastado. 2, prestar atenção à posição ao abrir a cúpula posterior do útero. 3, a hemostasia deve estar completa e, quando as artérias uterinas são novamente ligadas, é melhor ligá-las em vez de suturá-las. 4, os lobos anterior e posterior do ligamento largo devem ser adequadamente cortados. 5, a sutura da extremidade cortada da vagina não deve ser muito próxima. Dicas para histerectomia grande 1, compreensão pré-operatória da localização de miomas e adenomiomas, propício para a operação durante a cirurgia. 2 . O colo do útero pode ser removido primeiro para reduzir a contaminação. 3, cortando em pedaços. 4, um lado do corno uterino é dissecado. Miomectomia do tipo Yin Atualmente, o estilo de operação comumente usado de miomectomia 1 . Miomectomia abdominal: adequado para pacientes com múltiplos miomas e volume relativamente grande de miomas. 2 . Miomectomia laparoscópica: É adequada para pacientes com miomas localizados perto da parte inferior do útero, especialmente para miomas cervicais. Os miomas são únicos ou múltiplos, mas localizados numa parede lateral do útero (parede anterior ou posterior). Aqueles com grande tamanho de miomas submucosos (pacientes com tempo relativamente longo e operação difícil de cirurgia histeroscópica). 3 . Miomectomia histeroscópica: aplicável a miomas submucosos. 4 . Miomectomia laparoscópica: é adequada para miomas do corpo uterino e do fundo uterino, e miomas subplasmáticos e miomas únicos são os melhores. Comparação da remoção de miomas laparoscópicos, histeroscópicos, transvaginais e transabdominais: cada um dos quatro métodos tem suas próprias vantagens e desvantagens. Remoção de miomas abdominais: a remoção de miomas transabdominais não é limitada pela localização, tamanho e número de miomas, e o campo de visão cirúrgico é grande, o que tem sido amplamente aceito e familiarizado pelos pacientes. No entanto, não se trata de uma cirurgia minimamente invasiva, e a dor após a cirurgia será mais intensa do que nos outros três métodos, e o tempo de recuperação será mais longo. Além disso, deixa uma grande cicatriz no abdómen da paciente. Remoção laparoscópica de miomas A cirurgia laparoscópica é uma cirurgia dependente de instrumentos, que é melhor usada para miomas localizados na parte inferior do útero, miomas subplasmáticos ou miomas intersticiais que se projetam na membrana plasmática. O tamanho dos miomas é melhor abaixo de 10 cm e depende da capacidade e habilidades cirúrgicas do cirurgião, e o número de miomas não deve ser muito grande. Miomectomia transvaginal A miomectomia transvaginal é melhor efectuada quando o mioma está localizado num dos lados do útero (parede anterior ou posterior), é solitário e é mais facilmente removido do segmento uterino inferior ou do colo do útero. Este é um procedimento de classe II em comparação com os dois primeiros, e a probabilidade relativa de infeção pós-operatória é maior, pelo que a vagina deve ser bem preparada antes da cirurgia. A abordagem transvaginal para remoção de miomas submucosos também é preferida para miomas que estão próximos ao colo do útero ou para miomas pedunculados. Devido aos danos no colo do útero associados a este procedimento, é preferível selecionar doentes que já não precisem de ter filhos. Ou pacientes cujos miomas dilataram o canal cervical Miomectomia histeroscópica A miomectomia histeroscópica é também um procedimento dependente de instrumentos e só é utilizada para a remoção de miomas submucosos. O método de miomectomia vaginal: 1. a localização e o número de miomas devem ser esclarecidos antes da cirurgia. 2. a incisão longitudinal é feita na parede vaginal anterior para miomas da parede anterior, e a incisão transversal é feita na parede posterior na cúpula vaginal posterior. 3. como o útero deve ser preservado, o dano à parede do útero deve ser reduzido o máximo possível, e a parede uterina deve ser aberta para expor o núcleo do mioma e os miomas devem ser gradualmente divididos esticando os miomas para entregar miomas e o útero. 4. 4. a ferida uterina deve ser suturada cuidadosamente, não deixando espaço morto e reduzindo a reação pós-operatória. 5. manter o tubo de drenagem após a operação. 6. utilizar uterotónicos durante e após a operação. Excisão negativa de fibroide submucoso 1, corte a camada de membrana mucosa da parede vaginal anterior, longitudinal e transversal pode ser cortada. Empurre a bexiga para cima. O peritônio pode não ser aberto. 2 . Faça uma incisão longitudinal na parede anterior do colo do útero, e a extremidade superior deve exceder o endocérvix. 3, grampo e torção para remover o mioma, ou bloquear a remoção de miomas, 4, incisão uterina interrompida sutura. 5. suturar a mucosa vaginal. A razão mais comum para a realização de uma histerectomia subtotal é o desejo de reduzir o risco cirúrgico. É indicada para pacientes jovens ou idosas sem lesões cervicais. A vantagem é que a anatomia que suporta a extremidade superior da vagina é preservada, reduzindo a possibilidade de lesão do trato urinário. A desvantagem é que o retorno linfático do colo do útero após a histerectomia é afetado em certa medida, o que pode agravar o estado inflamatório cervical existente e não impede a ocorrência de cancro do colo do útero. Este tipo de operação é raramente utilizado no nosso departamento. O método de histerectomia subtotal é o mesmo da miomectomia. 2. Após a entrega do útero, a histerectomia subtotal é realizada de cima para baixo. 3. Ao fechar o peritônio, deve-se ter o cuidado de suturar o peritônio anterior à parede posterior do colo do útero, de modo que o remanescente do colo do útero fique localizado fora do peritônio. Suspensão do ligamento sacro-espinhoso do ápice vaginal Para prolapso uterino grave, prolapso do ápice vaginal pós-histerectomia. Reduz a recorrência pós-operatória. O ligamento sacro-espinhoso localiza-se na metade posterior da pelve, com uma posição constante, forte e resistente, claramente palpável através da vagina e do reto, proporcionando uma base sólida e fiável para a suspensão do coto vaginal. Método cirúrgico 1, depois que o útero prolapsado é ressecado, ou a ponta da vagina prolapsada é aberta, o peritônio no lado direito da parede posterior da vagina é cortado para cima no lado direito do reto, e o reto é empurrado para o lado esquerdo. 2, o ligamento sacro-espinhoso é exposto, e um ligeiro balanço da extremidade inferior direita pode ocorrer quando o ligamento sacro-espinhoso é pressionado com a mão. Pendurar uma sutura absorvível no ligamento sacro-espinhoso, sob a direção do dedo, para utilizar na suspensão do coto vaginal. Depois de pendurar a sutura, puxe-a com tensão, e um leve tremor do membro inferior direito também pode ser visto. 4 . Após o término do reparo vaginal, costure o fio no lado direito da parte superior da vagina. Certifique-se de puxar a linha com força ao amarrar o nó.