Técnica de fixação “pedicular” atlantoaxial para a instabilidade C1-2 Cai Xiaojun, He Bin, Han Jianhua, Li Daijun (Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral, Hospital Zunyi, The Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563002, China) Resumo: Objectivo: Tratar a instabilidade C1-2 pela técnica de fixação pedicular com parafusos e explorar métodos seguros e fiáveis de fixação pedicular atlantoaxial. Os métodos de fixação de parafusos atlantoaxiais “pediculares” foram realizados em 14 casos de instabilidade C1-2. Na coluna atlantoaxial, o “nó posterior do sulco da artéria vertebral” foi utilizado como marca de referência, e as margens interna e superior e inferior do pedículo atlantoaxial foram utilizadas como pontos de selecção do prego e direcções de inserção do prego, enquanto na coluna vertebral pivotal, as margens interna e externa do istmo foram utilizadas como limite, e a extensão posterior do eixo central do istmo correspondente ao ponto de projecção do processo articular pivotal inferior foi utilizada como ponto de inserção do prego. Resultados: 26 pregos foram colocados na coluna atlantoaxial, com um caso de fractura do arco posterior de um lado; 28 pregos foram colocados na coluna pivotal, com um caso de afrouxamento do parafuso de um lado. Os restantes parafusos implantados encontravam-se em boa posição. Conclusão O “nó sulco da artéria vertebral posterior” atlantoaxial, as margens interna e superior e inferior do arco vertebral e as margens interna e externa e eixo central do istmo central foram utilizados como marcas de referência para uma colocação segura e fiável dos pregos. Cai Xiaojun, Departamento de Ortopedia, Zunyi First People’s Hospital Palavras-chave: instabilidade atlantoaxial; pedículo; fixação interna Nos últimos anos, devido ao estudo aprofundado da anatomia aplicada da coluna cervical superior, a técnica de bloqueio lateral transatlantoaxial ou fixação de parafuso pedículo tem sido gradualmente aplicada na prática clínica. A técnica foi utilizada para tratar 14 casos de instabilidade atlantoaxial de Maio de 2004 a Agosto de 2008, com bons resultados, que se resumem da seguinte forma: 1 Dados e métodos 1.1 Dados clínicos 14 casos neste grupo. Dez eram homens e quatro eram mulheres; a idade variou entre os 9 e 58 anos, com uma média de 32,5 anos. A duração da doença foi tão curta quanto 2 horas e tão longa quanto 6 anos. Houve 2 casos de fractura de dente fresco (tipo II) com luxação da articulação atlantoaxial, 6 casos de fractura de dente velho com luxação da articulação atlantoaxial, 1 caso de simples luxação traumática da articulação atlantoaxial, 1 caso de ausência congénita do dente e 3 casos de não união, e 1 caso de fusão atlanto-occipital com luxação. Todos os casos neste grupo apresentavam sintomas como dor occipital e cervical, rigidez cervical e movimentos restritos; nove casos foram acompanhados de alta compressão da espinal medula cervical. Todos os casos foram diagnosticados por radiografia da coluna cervical, TAC, ressonância magnética e outros exames. 1.2 Método de operação Pontos de operação: posição prona com a testa colocada num suporte em ferradura (estrutura da cabeça Mayfeild) em frente da mesa de operação com tracção craniana contínua (direcção de tracção mantida a 20° ao nível do tronco) e travagem. É feita uma incisão mediana atrás do occipital cervical, com aproximadamente 6-8 cm de comprimento, para revelar o arco posterior da coluna atlantoaxial e os processos espinhosos, placas e processos articulares inferiores da coluna cardinal. Pregadura atlantoaxial: a tuberosidade atlantoaxial posterior é descascada subperiosteal até à junção do arco atlantoaxial posterior com o sulco da artéria vertebral, que é marcado por uma migração óssea, a “tuberosidade do sulco da artéria vertebral posterior”, e o ponto de entrada da unha é aproximadamente 2 mm para fora desta “tuberosidade”. As margens mediais, superiores e inferiores do “pedículo” atlantoaxial são também exploradas com um stripper nervoso para determinar com maior precisão o eixo central do “pedículo” atlantoaxial. Colocação da unha pivotal: A raiz nervosa C2 e os vasos são suavemente apanhados com um stripper nervoso pontiagudo, e o istmo pivotal é subperiostealmente descascado e exposto, com as margens mediais e laterais do istmo pivotal (a parede interna do forame transversal) exploradas. O prego é colocado, pré-cortado e moldado de acordo com a curvatura necessária da placa de fixação atlanto-axial após o reposicionamento, e apertado por atarraxamento na porca de fecho. O arco atlantoaxial posterior, a coluna pivotante e as laminas são decorticadas e o enxerto ósseo é retirado de um enxerto ósseo esponjoso autógeno da coluna ilíaca superior posterior. 2 Resultados: 26 pregos foram colocados no “pedículo” atlantoaxial e 28 no pivot, ou seja, 1 caso de fixação occipitocervical (pivot) e 13 casos de fixação atlantoaxial, sem lesão da medula espinal, raízes nervosas ou artéria vertebral. Um caso de coluna atlanto-axial teve um corte intra-operatório no arco posterior e a parte deslocada do sulco da artéria vertebral, mas não afectou a colocação do parafuso, reposicionamento e fixação da coluna atlanto-axial; um caso de coluna atlanto-axial teve um afrouxamento intra-operatório de um dos parafusos implantados, que foi reposicionado por tracção craniana e fixado com Halo-vest durante 3 meses até o osso sarar. 2 casos de reposicionamento da coluna atlanto-axial tiveram uma flexão do parafuso pivot no canal ósseo, mas a fixação não falhou. 14 casos de cirurgia O tempo de cirurgia variou de 2,5 a 4,5 h, com uma média de 3,1 h. O volume de hemorragia variou de 100 a 500 ml, com uma média de 280 ml. O período de seguimento variou de 2 a 46 meses, com uma média de 18 meses. 12 casos tiveram fusão de enxertos ósseos; sintomas como dor e rigidez no pescoço desapareceram, e aqueles com sintomas de compressão nervosa foram aliviados e desapareceram em diferentes graus. 3.1 Pontos-chave e experiência da operação Técnica de fixação de parafusos pediculares transatlantoaxiais foi relatada por estudiosos nacionais e estrangeiros [1-4]. No nosso grupo, referindo-se às normas acima mencionadas e de acordo com a nossa experiência prática, o “nó posterior do sulco da artéria vertebral” (ou seja, a junção do arco atlantoaxial posterior com o sulco da artéria vertebral) foi utilizado como marca de referência geral para a área de remoção e a selecção do ponto de entrada do prego para a colocação do parafuso “pedículo” atlantoaxial. O stripper nervoso é utilizado para dissecar sob o periósteo e as margens medial e superior e inferior do “pedículo” atlantoaxial são cuidadosamente exploradas para determinar o eixo central do “pedículo” e para determinar o ponto de entrada do prego. O eixo central do istmo é a direcção de entrada do prego, e o ponto de penetração ligeiramente acima do ponto médio da eminência articular inferior da vértebra pivot é o ponto de entrada do prego. Numa anatomia tão familiar, a colocação do prego deve ser fácil de executar. Seguindo o princípio da colocação individual da unha, podem ser evitados danos nas estruturas de tecido vital adjacentes. Não houve complicações graves neste grupo, tais como lesão da medula espinal, raízes nervosas ou vasos sanguíneos. Houve alguns erros iniciais e lições aprendidas com a utilização desta técnica. ① Fractura de corte do arco posterior atlantoaxial. Num caso, o arco posterior do lado atlantoaxial foi cortado e quebrado durante a colocação do prego. A razão para tal foi a selecção mecânica da tuberosidade atlantoaxial posterior 20 mm para fora como ponto de entrada do prego, que foi cortado e quebrado durante a punção com um fio de 3,0 mm. Embora este erro não afectasse a colocação do parafuso do bloco atlantoaxial lateral nem a robustez do parafuso após a sua colocação, havia o risco de lesão da medula espinal se o ponto de entrada do prego estivesse demasiado para dentro. A lição: operar de acordo com os verdadeiros marcos anatómicos intra-operatórios. ② A instabilidade do “prego sentado” no pivot afecta o efeito de reposicionamento e fixação. Temos um caso de instabilidade após a implantação do prego pivot, onde o ângulo de inclinação para dentro do prego é demasiado pequeno e enviesado para baixo, e o curso efectivo do parafuso no canal do prego é demasiado curto. Lição: É importante obter o tracto do prego pivot dentro do eixo central do istmo, pois este é seguro e robusto e reduz os danos na artéria vertebral. Em caso de afrouxamento do parafuso de fixação, é necessária a fixação adjuntiva Halo-vest até o osso sarar. (iii) Flexão do parafuso do pedículo pivot. Isto está relacionado com o facto de o deslocamento atlantoaxial não ter sido totalmente reposicionado anatomicamente, apesar da tracção pré-operatória ou do reposicionamento intra-operatório da tracção de peso elevado. Nestes casos, a articulação atlantoaxial ainda se encontra num estado de forte reposicionamento elástico (ou seja, são necessárias forças externas fortes para reposicionar a articulação atlantoaxial ou para manter o reposicionamento necessário), o que pode facilmente levar à extracção ou flexão do parafuso pivô atlantoaxial, quando forçado a levantar e fixar com a ajuda de um dispositivo de fixação interno. Isto também aumenta a tensão sobre o prego de fixação e pode levar à fractura do prego de fixação [5]. O reposicionamento completo da articulação atlanto-axial deslocada antes da fixação, sempre que possível, pode evitar esta complicação. Referências (omitidas)