Objectivo Melhorar a técnica cirúrgica da cistectomia radical para o cancro da bexiga masculina e reduzir as complicações. Métodos Para melhorar a cistectomia radical, incluindo a cisteprostatectomia com união cis-reversível, criobiopsia ureteral distal, sutura da veia dorsal profunda, protecção do feixe neurovascular, e dissecção extensa dos gânglios linfáticos pélvicos. Os dados clínicos de 62 pacientes foram analisados retrospectivamente. Resultados A idade média dos pacientes foi de 67 anos, e o tempo operatório da cistectomia radical variou de 2,2 a 3,5 h, com uma média de 2,5 h. O volume de hemorragia intra-operatória variou de 150 a 1200 ml, com uma média de 400 ml. 7 de 62 casos (11,3%) tiveram secções congeladas intra-operatórias confirmando infiltração de células tumorais ou hiperplasia epitelial atípica no coto ureteral. Os gânglios linfáticos foram removidos de 8 a 16 pacientes por caso, com uma taxa positiva de 16,1% (10/62). Seis casos neste grupo tiveram uma ligeira obstrução intestinal após a cirurgia, que melhorou com o tratamento sintomático; um caso teve liquefacção parcial de gordura da incisão, nenhuma infecção pulmonar ou pélvica, nenhuma lesão rectal e outras complicações, e nenhum caso morreu durante o período perioperatório. Com 3-52 meses de seguimento, um caso morreu de metástase óssea aos 5 meses, e não foi encontrada metástase distante da pélvis, anastomose e outros órgãos num caso. Houve 10 casos com preservação intencional do feixe neurovascular, dos quais 4 tiveram função eréctil; 3 casos sem preservação intencional do feixe neurovascular e função eréctil pós-operatória (30 casos no seguimento). Conclusão A melhoria da cistectomia radical pode remover eficazmente o tumor radicalmente, o que pode reduzir o sangramento pós-operatório intra-operatório, diminuir as complicações, e preservar a função sexual.
Cistectomia radical é actualmente reconhecida como o padrão de ouro para o tratamento do cancro da bexiga invasivo do músculo e do cancro da bexiga recorrente de alto grau. Contudo, existem ainda muitas questões controversas relativamente às indicações de cistectomia total radical (por exemplo, T1G3) e à extensão da dissecção linfática. Além disso, as complicações pós-cistectomias radicais (por exemplo, infecção incisional, complicações gastrointestinais, disfunção eréctil) são no entanto tão elevadas como 25% ~35%. De Maio de 2002 a Setembro de 2006, tratámos 62 pacientes com cancro da bexiga masculina usando uma técnica de cistectomia radical modificada com resultados satisfatórios, que são relatados abaixo.
>br />Materiais e métodos I. Dados clínicos Havia 62 casos neste grupo. A idade média foi de 67 anos (32-78 anos), todos os pacientes obtiveram diagnóstico patológico antes da cirurgia, 58 casos de carcinoma celular metastático, 3 casos de adenocarcinoma, 1 caso de carcinoma escamoso, 45 casos de tumor primário, 17 casos de tumor recorrente, todos os pacientes não receberam radioterapia pélvica e quimioterapia sistémica antes da cirurgia, após cistectomia total, 54 casos tiveram cistectomia ileal (procedimento de Bricher) e 8 casos tiveram neobladder ileal in situ (procedimento de Studer).
Todos os pacientes foram realizados sob uma abordagem cirúrgica uniforme, com uma incisão à volta do umbigo no lado esquerdo da secção média inferior para entrar na cavidade abdominal e ressecar o umbigo atértico até à bexiga epigástrica. As principais características da cistectomia radical neste grupo foram: ① cistoprostatectomia primeiro, seguida de dissecção do gânglio linfático pélvico; ② biopsia congelada do coto ureteral até o exame patológico ser relatado como negativo para células tumorais; ③ cistoprostatectomia combinada de uma forma cis-reversível; ④ após o corte do peritoneu da fossa cisto-rectal, a parte posterior da bexiga e o espaço rectal foram libertados de forma brusca ou romba contra a superfície rectal; ⑤ sutura absorvível 2-0 foi utilizada para lidar com a veia dorsal profunda, e afiada
III. Observação pós-operatória e conteúdos de seguimento Foi realizada uma análise estatística sobre os dados do estado geral dos pacientes, tempo de operação, hemorragia intra e pós-operatória, e complicações pós-operatórias, etc. O acompanhamento pós-operatório regular foi realizado a cada 3 meses, o que incluiu raio-X torácico, TC pélvica, ultra-som abdominal, função hepática e renal, e função sexual.
Volume de hemorragia intra-operatória variou de 150 a 1200 ml, com uma média de 400 ml. 7 de 62 casos (11,3%) tiveram anomalias num coto ureteral confirmadas por secção congelada, incluindo infiltração maligna de células tumorais em 6 casos e hiperplasia epitelial metastática atípica em 1 caso. Nos sete pacientes, o coto ureteral foi imediatamente ressecado e enviado de novo para biopsia congelada até que o diagnóstico fosse confirmado, e depois foi realizada a separação urinária. A fase patológica pós-operatória da OMS foi T2 em 35 casos, T3 em 25 casos, e T4 em 2 casos; 8 casos (12,9%) foram classificados como de grau I, 34 casos (54,8%) como de grau II, e 20 casos (32,3%) como tumores de grau III. Cada paciente teve 8-16 gânglios linfáticos removidos, com uma taxa positiva de 16,1% (10/62); 6 casos neste grupo tiveram uma ligeira obstrução intestinal após a cirurgia, que melhorou com tratamento sintomático; 1 caso teve liquefacção parcial de gordura da incisão, sem infecção pulmonar ou pélvica, sem lesão rectal e outras complicações, e 1 caso não morreu durante o período perioperatório. Com 3-52 meses de seguimento, apenas 1 paciente morreu de metástase óssea aos 5 meses, e os restantes foram revistos sem metástases à distância na pélvis, anastomose, ou outros órgãos. Houve 10 casos com intenção de preservar o feixe neurovascular, dos quais 4 tiveram função eréctil; 3 casos sem intenção de preservar o feixe neurovascular e tiveram função eréctil após a cirurgia (30 casos no seguimento).
Discussão A ressecção padrão da cistectomia radical masculina inclui a bexiga completa e a sua gordura circundante, o peritoneu que cobre a bexiga, o ureter umbilical, a próstata, as vesículas seminais, e a depuração dos gânglios linfáticos pélvicos. A cistectomia radical precoce (anos 30) teve uma taxa de mortalidade de 34,5% e foi outrora considerada uma modalidade de tratamento inútil [1]. Os avanços e refinamentos modernos em anestesia, técnicas cirúrgicas e preparação pré-operatória reduziram agora a taxa de mortalidade por cistectomia radical para 1%-3% [2]. A abordagem da cistectomia radical no nosso grupo baseia-se principalmente na urologia de Campbell [1], que envolve a libertação da bexiga, ureter e outros órgãos e tecidos através de uma abordagem transabdominal, remoção completa da bexiga, próstata e vesículas seminais, e limpeza dos gânglios linfáticos pélvicos. Este procedimento tem algumas das nossas próprias características e experiências na operação de sessões específicas.
Ressecção da próstata cervical de uma forma paracervical: Walsh et al. propuseram a prostatectomia radical anatómica moderna em 1998 [1]. O conhecimento exaustivo da anatomia aplicada da próstata e as técnicas garantem que o campo cirúrgico pode ser operado num estado claro. Com uma prostatectomia cavalar, devido à estreita cavidade pélvica, não é fácil operar sob visão directa lateralmente nas vesículas seminais da bexiga, e a operação cega pode levar a hemorragia, bem como a lesões nos feixes nervosos vasculares; enquanto que, a aplicação da abordagem radical da prostatectomia na cistectomia neste momento permite o tratamento seguro do complexo venoso do plexo dorsal, e depois de libertar a próstata, a próstata da bexiga pode ser feita passar para cima e para baixo por detrás da fáscia de Díli. Esta abordagem reduz o sangramento, preserva a função nervosa eréctil, e permite um tratamento fino da ponta da próstata, permitindo uma anastomose mais definitiva da uretra à “nova bexiga (Studer)”. O tempo médio operatório para a cistectomia total radical neste grupo foi de 2,5 h, assim como o volume de sangramento foi de cerca de 400 ml, o que indica a racionalidade e superioridade da união cis-transgressiva.
Problema do coto ureteral: A cistectomia radical para o cancro da bexiga requer rotineiramente uma biopsia ureteral intra-operatória. Sabe-se pelo comportamento biológico dos tumores uroepiteliais que se a biopsia intra-operatória congelada não for realizada, resultando num diagnóstico falhado, pode ser uma fonte de recidiva tumoral posterior. as primeiras descobertas deste problema foram relatadas por Culp [3] et al. que examinaram amostras após cirurgia total da bexiga para cancro da bexiga e descobriram que foram encontradas margens anormais de corte ureteral (cancro, hiperplasia atípica) em 38 de 231 pacientes (17%), e no nosso grupo de 68 casos Em 7 casos (10,3%), a secção congelada intra-operatória confirmou anomalias no coto ureteral de um lado, entre as quais infiltração maligna de células tumorais em 6 casos e hiperplasia epitelial atípica metastática em 1 caso. Em todos os 7 casos, o coto ureteral foi imediatamente ressecado e enviado novamente para biopsia congelada até que nenhuma anormalidade fosse diagnosticada, e depois o fluxo urinário foi redireccionado.
Dissecção e extensão dos gânglios linfáticos pélvicos: 14,5% a 28% dos doentes com cancro da bexiga desenvolvem metástase dos gânglios linfáticos, e a taxa de metástase dos gânglios linfáticos está principalmente correlacionada positivamente com a fase do tumor [4, 5]. A extensão da depuração linfática na cistectomia radical, desde a depuração linfonodal regional precoce e a depuração linfonodal pélvica tradicional, até à depuração linfonodal expandida e o recente aumento do nível de depuração até ao nível da artéria mesentérica inferior, não foi até agora definida de forma padrão. Quanto maior for a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos, maior será o número de gânglios linfáticos removidos e maior será a probabilidade de complicações (tais como fístula linfática, hemorragia e linfedema das extremidades inferiores). O âmbito da depuração linfática no nosso grupo inclui extensa dissecção dos gânglios linfáticos começando 2 cm acima da bifurcação da artéria ilíaca, a ilíaca comum esqueletizada, os vasos ilíacos internos e externos, e a gama de deslocamento do nervo fechado, que é aproximadamente a mesma que a gama de depuração tradicional proposta por Leadbetter e Cooper, e a maioria da literatura [4, 5, 6] sugere que os gânglios linfáticos depurados para esta gama podem cobrir mais de 80% da área. No nosso grupo, foram removidos 8-16 gânglios linfáticos por paciente, com uma taxa positiva de 16,1% (10/62), e não houve nenhum caso de recidiva linfática intrapelvica, nem um caso de cisto linfático abdominal ou edema de membros inferiores no seguimento pós-operatório de 3 a 52 meses. Acreditamos que o âmbito tradicional da dissecção linfática pélvica ainda tem validade e utilidade. Além disso, descobrimos que a ressecção da bexiga seguida de dissecção dos gânglios linfáticos poderia reduzir a compressão da bexiga e do tumor, e a linfadenectomia era mais simples e mais completa.
>br />Preservação do feixe neurovascular: A recuperação da função sexual após a cistectomia radical está relacionada com a idade do paciente, a fase do tumor, e se o feixe neurovascular é preservado durante a cirurgia. 42.5%. Neste grupo, foram acompanhados 30 pacientes com uma idade média de 60 anos. 10 casos com preservação intencional do feixe neurovascular, dos quais 4 tinham função eréctil; 3 casos com preservação não intencional do feixe neurovascular e função eréctil pós-operatória (30 casos foram acompanhados).
Complicações: As complicações após cistectomia radical em homens variam de aproximadamente 25% a 35%. Complicações comuns são atelectasias pulmonares, infecção incisional, lesão rectal, obstrução intestinal, fístula linfática (ou cisto) e disfunção eréctil [1]. No nosso grupo, todas as funções orgânicas importantes foram rotineiramente avaliadas antes da cirurgia, a infecção foi controlada e o desequilíbrio funcional foi corrigido atempadamente, e a preparação intestinal foi melhorada. No final da cirurgia, foi colocado um dreno em cada lado da pélvis para evitar completamente a possibilidade de derrame pélvico e infecção. Seis casos neste grupo tiveram leve obstrução intestinal após a cirurgia, que melhorou com tratamento sintomático; um caso de liquefacção parcial da gordura da incisão, nenhuma infecção pulmonar ou pélvica, nenhuma lesão rectal e outras complicações, e nenhum caso de morte perioperatória. No seguimento de 3~52 meses, apenas um caso morreu de metástase óssea aos 5 meses, e o resto da revisão não encontrou metástase distante da pélvis, anastomose e outros órgãos.