Visão geral
Nos Estados Unidos, há 60.000 novos casos de cancro da bexiga por ano, 25% dos quais se infiltraram no músculo vesical no momento em que o paciente é visto, enquanto os restantes 75% têm lesões mais superficiais, mas 10-15% deste grupo de pacientes também desenvolvem cancro invasivo. Na Europa e nos Estados Unidos, o cancro da bexiga é o 4º tumor mais comum nos homens e o 8º tumor mais comum que leva à morte; é o 8º tumor mais comum nas mulheres e o 10º tumor mais comum que leva à morte. Na China, o cancro da bexiga é também o tumor geniturinário mais comum. O cancro da bexiga ocupa o 8º lugar nos homens na China e depois o 12º nas mulheres. A taxa de incidência padronizada: 6,7/100.000 para os homens e 2,7/100.000 para as mulheres.
Para o cancro da bexiga invasivo muscular com metástase linfonodal regional, é possível ser curado se for tratado pronta e adequadamente. Alguns pacientes têm cancro da bexiga superficial mas altamente invasivo e podem eventualmente morrer de metástases apesar da cirurgia de remoção total da bexiga. A cirurgia in situ da bexiga neoblástica é viável para a maioria dos pacientes que devem ter a sua bexiga removida, seja homem ou mulher. Os pacientes com neobladder in situ têm uma qualidade de vida relativamente elevada; por conseguinte, para alguns pacientes com cancro superficial da bexiga altamente invasivo, a cistectomia total é uma opção razoável que não se limita a terapias conservadoras.
>br />Fumar ocupa o primeiro lugar entre os factores de risco de cancro da bexiga, incluindo o fumo passivo. Há uma série de ocupações que requerem uma exposição prolongada a produtos químicos contendo hidrocarbonetos aromáticos, que também aumentam o risco de cancro da bexiga, tipicamente nas indústrias de corantes, couro, tintas e alumínio. Outros factores de risco incluem medicamentos específicos, especialmente a ciclofosfamida. Um recente inquérito epidemiológico mostrou que a utilização de tintas de cabelo (especialmente para cabeleireiros) é um factor de risco para o desenvolvimento do cancro da bexiga. O estadiamento, tratamento e prognóstico do cancro da bexiga dependem da profundidade da infiltração da bexiga. No momento do diagnóstico, 75% dos cancros da bexiga estão localizados superficialmente (invadindo apenas a camada mucosa da superfície da bexiga), e a maioria destes pacientes têm um baixo risco de progressão do tumor e metástase. Contudo, em cerca de 25% dos doentes, o cancro da bexiga já se infiltrou na camada muscular da bexiga no momento da primeira visita, e o tratamento ideal é a remoção completa da bexiga e dos gânglios linfáticos circundantes, ou seja, a cistectomia radical combinada com a dissecção dos gânglios linfáticos expandidos.
Temos também experiência considerável na reconstrução do tracto urinário e podemos oferecer todas as formas de separação urinária para os pacientes escolherem. O grande número de casos não só nos dá um elevado nível de experiência cirúrgica, como também nos fornece um grande número de amostras para estudar as características biológicas do tumor. Na BYUH, temos urologistas, radiologistas, oncologistas e patologistas no tratamento do cancro da bexiga, o que permite uma colaboração multidisciplinar para fornecer cuidados abrangentes.
>br />Além disso, estamos convencidos de que deve ser gasto tempo suficiente com os pacientes e as suas famílias para discutir o diagnóstico do seu cancro e as opções de tratamento à sua disposição. Isto porque o apoio da família é muito importante na escolha das decisões de tratamento. Ao apresentar ao doente o seu estado, não nos baseamos apenas em dados de imagem, mas também trazemos à tona atlas anatómicos e explicamos em pormenor a extensão da lesão. Acreditamos que a compreensão do doente sobre a reconstrução do tracto urinário é a chave para o sucesso da cirurgia reconstrutiva. É também importante que os pacientes compreendam as complicações e os efeitos secundários de cada método, que é a única forma de garantir o direito do paciente ao consentimento informado.
Tipos de cancro da bexiga
>br />Há 3 tipos patológicos principais de cancro da bexiga: carcinoma celular metastático (mais de 90%); carcinoma espinocelular (3-8%), onde a esquistossomose, infecção crónica e inflamação são factores de risco para o desenvolvimento de carcinoma espinocelular; e adenocarcinoma (1-2%), que tem uma morfologia muito próxima dos tumores intestinais e, portanto, precisa de ser diferenciado das metástases intestinais. Tanto o escamoso como o adenocarcinoma mostram um crescimento quase invasivo no momento do diagnóstico. O prognóstico do adenocarcinoma é pior do que o do carcinoma celular metastático. Os tumores neuroendócrinos da bexiga são raros, representando 1% dos casos, e são histologicamente diferenciados entre células grandes e pequenas, com uma mistura de ambas em metade dos casos; mesmo com tratamento cirúrgico agressivo e quimioterapia, o prognóstico é pobre.
Câncer de bexiga
>br /> O estadiamento do cancro da bexiga depende principalmente da amostra obtida na TURBT (ressecção transuretral do tumor da bexiga). As opções de tratamento dependem da malignidade do tumor (classificação patológica) e do nível de invasão da bexiga (estadiamento patológico). A fim de determinar a presença de infiltração muscular, o músculo abaixo da base do tumor deve ser acedido durante a ressecção. O que frequentemente chamamos cancro da bexiga “superficial” ou não-invasivo ocorre na camada mucosa (ou camada mais interna) da parede da bexiga e pode geralmente ser completamente removido por TURBT.
>br />A imagem mostra cancro superficial da bexiga
Se o tumor invadir o tecido conjuntivo abaixo da camada mucosa, a lâmina propria (fase T1), então é necessária uma atenção especial, pois 30% destes tumores revelarão um infiltrado muscular após a reexcisão. A quimioterapia de perfusão intravesical pode ser utilizada desde que haja tecido mixóide suficiente na amostra para confirmar a ausência de infiltração mixóide. O padrão ouro de tratamento para o cancro da bexiga com infiltração muscular é a cistectomia radical em oposição ao cancro da bexiga sem infiltração muscular, que é completamente diferente. A cistectomia radical proporciona um estadiamento preciso do cancro da bexiga e das condições linfonodais regionais associadas ao tumor com o melhor controlo local do tumor e uma sobrevivência a longo prazo sem tumor; também ajuda a avaliar com precisão o risco e a necessidade de quimioterapia adjuvante. A quimioterapia e a radioterapia são utilizadas principalmente para tratar pacientes que foram perdidos para cirurgia.
Tratamento cirúrgico
Para o cancro da bexiga invasivo de alto grau, o tratamento padrão é a ressecção radical da bexiga mais a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos vasculares pélvicos e ilíacos. A maioria dos estudos demonstrou que para o cancro da bexiga invasivo dos músculos, os tratamentos de preservação da bexiga (electrodessecação transuretral, quimioterapia e radioterapia) são menos eficazes do que a cistectomia radical em termos de recidiva local e sobrevivência. Com melhorias nas técnicas cirúrgicas e medidas de tratamento pós-operatório, a mortalidade cirúrgica e as complicações (por exemplo, disfunção sexual) diminuíram significativamente. Os pacientes do sexo masculino requerem a remoção completa da bexiga, próstata, vesículas seminais e gânglios linfáticos pélvicos. Para as pacientes do sexo feminino, a cistectomia radical tradicional (ou ressecção de órgãos pélvicos anteriores) requer a remoção completa da bexiga, útero, trompas de falópio, ovários e parede vaginal anterior e ainda é necessária para algumas pacientes. Em contraste, algumas pacientes podem ter os seus órgãos pélvicos e vagina preservados, assegurando ao mesmo tempo que o controlo do cancro não é comprometido. A cistectomia radical para tratar o cancro da bexiga invasivo dos músculos tem a maior taxa de sobrevivência e a menor taxa de recidiva local. A taxa de sobrevivência sem progressão e a taxa de sobrevivência global do cancro da bexiga estão significativamente correlacionadas com a fase patológica do tumor.
A taxa de sobrevivência global de 5 anos foi de cerca de 50%. Os doentes sem metástases nos gânglios linfáticos e os tumores confinados à bexiga têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de cerca de 80%, em comparação com 35-58% se o tumor romper a bexiga para a gordura da bexiga ou se houver metástases nos gânglios linfáticos. Vale a pena salientar que para os doentes com metástases linfonodais, a cistectomia radical e a dissecação dos gânglios linfáticos pélvicos expandidos podem resultar na sobrevivência a longo prazo em 35%.
Vantagens de sobrevivência da dissecção dos gânglios linfáticos
>br />O primeiro lugar onde o cancro da bexiga se metástase é nos gânglios linfáticos pélvicos. Embora a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos expandidos não esteja claramente definida, um conjunto crescente de dados sugere que os pacientes candidatos à cirurgia devem ser submetidos a uma dissecção mais extensa dos gânglios linfáticos. A dissecção dos gânglios linfáticos expandidos deve incluir não só os gânglios linfáticos para-aórticos distais e inferiores da veia cava, mas também os gânglios linfáticos pré-acrais, que anatomicamente também recebem drenagem linfática da bexiga e, portanto, têm o potencial de metástases tumorais para esta área. A dissecção expandida dos gânglios linfáticos pode melhorar a sobrevivência em doentes com/sem metástases dos gânglios linfáticos sem aumentar significativamente as complicações cirúrgicas e a mortalidade. Em doentes com dissecção total da bexiga com metástases dos gânglios linfáticos, a extensão do tumor primário da bexiga (fase p), o número de gânglios linfáticos removidos, e a metástase dos gânglios linfáticos são indicadores importantes do prognóstico.
Desvio urinário
Cistectomia ileal
Cistectomia de substituição ileal envolve a criação de um canal de fluxo urinário com um segmento de intestino delgado e uma incisão na pele da parede abdominal. O ureter é anastomosado directamente ao segmento seleccionado do intestino delgado e a urina pode ser facilmente canalizada através deste segmento do intestino delgado para um dispositivo de armazenamento externo (saco de ostomia) que pode ser esvaziado em intervalos. Este é o procedimento de separação de urina mais fácil e é utilizado na maioria das instalações médicas. Esta separação urinária é recomendada para pacientes com insuficiência renal combinada ou que não são candidatos à bexiga in situ por outras razões.
Morfologia interna da cavidade abdominal e aspecto da parede abdominal em cistoplastia ileal
>br /> Neocistectomia in situ
Existem várias formas de bexiga in situ, mas geralmente uma secção de intestino delgado é utilizada para criar um substituto da bexiga. O intestino delgado seleccionado é tornado esférico para aumentar o volume e também para reduzir a pressão para 1/4 a 1/3 da cavidade intestinal original. é depois ligado à uretra para que o paciente possa urinar autonomamente a partir da uretra. Este procedimento é normalmente utilizado para pacientes do sexo masculino porque se pensava anteriormente que a uretra feminina deveria ser cortada para evitar que o cancro se repita. No entanto, estudos recentes descobriram que a uretra pode ser completamente preservada desde que não seja encontrado tumor na borda de corte da uretra durante a cirurgia. Além disso, estudos demonstraram que a maioria das mulheres tem uma bexiga in situ que é capaz de controlar a micção. A micção requer o relaxamento dos músculos do pavimento pélvico enquanto aumenta a pressão abdominal (manobra de Valsalva). Cerca de 90% dos pacientes têm um bom controlo da micção durante o dia e mais de metade dos pacientes conseguem controlar a micção durante a noite. A satisfação dos doentes com este tipo de procedimento de separação é também bastante elevada. É actualmente o tipo predominante de separação de urina em centros médicos maiores na Europa e nos Estados Unidos para pacientes apropriados de ambos os sexos.
Um íleo terminal de 54-60 cm de comprimento é separado para criar uma bexiga in situ. Por detubularização, o intestino é re-suturado numa forma esférica e anastomosado à uretra restante.
Distorção urinária controlada
>br />Patientes que não podem ser submetidos a cistectomia in situ devido a lesão uretral, incontinência, ou cancro na margem da incisão uretral e não querem transportar um saco de recolha de urina podem ter um saco de armazenamento feito a partir do cólon com um estoma cateterizável.13 O paciente tem um cateter inserido no estoma a cada 4-6 horas para esvaziar a urina. Este mecanismo de válvula unidireccional permite ao doente drenar e esvaziar a urina através de um pequeno estoma na parede abdominal (geralmente no umbigo) e armazenar a urina temporariamente quando não estiver cateterizada. Normalmente o apêndice é utilizado para fazer um acesso cateterizável, ou se o apêndice estiver ausente ou não for aplicável, pode ser utilizada uma secção cortada de íleo. Este tipo de separação de urina é tecnicamente mais exigente e requer também um maior envolvimento do paciente. Uma vez que ser capaz de se cateterizar é uma capacidade chave para os pacientes com separação urinária controlada, os pacientes devem ser capazes de se cuidar para terem a oportunidade de realizar este procedimento.
Parte do cólon direito e íleo é usada para criar uma nova bexiga. O apêndice é utilizado como um ponto de acesso através do cateter para se ligar ao estoma supra-umbilical.
A bexiga in situ tem pouco impacto na aparência do paciente (não é necessário estoma cutâneo ou dispositivo estomático) e permite ao paciente completar um processo de micção mais natural através da uretra. Contudo, os próprios sentimentos do paciente são uma questão muito pessoal e subjectiva e, de facto, a maioria dos pacientes está mais satisfeita com a sua escolha de separação de urina, quer seja controlada ou não controlada. Todos os pacientes que requerem cistectomia total precisam de estar conscientes destas opções à sua disposição. Embora existam contra-indicações específicas para a separação controlada de urina e alguns pacientes possam ser mais adequados para a cistectomia de substituição ileal, a maioria dos pacientes submetidos à cistectomia radical tem agora a oportunidade de separação controlada de urina e isto deve ser dado a conhecer ao paciente antes da cirurgia. Acreditamos que cada paciente que necessita de uma separação urinária deve ter uma conversa exaustiva com o cirurgião para discutir os prós e os contras de cada abordagem. O Departamento de Urologia da BYUH está actualmente em condições de oferecer todas as formas de separação uretral.