Com a melhoria do nível médico e a chegada do envelhecimento da população, o número de doentes idosos (com mais de 60 anos) com tumores cerebrais está a aumentar, e as complicações perioperatórias e a taxa de mortalidade dos doentes idosos com tumores cerebrais são superiores às dos adultos jovens, pelo que os neurocirurgiões estão duplamente preocupados em reduzir a segurança perioperatória dos tumores cerebrais idosos e em reduzir as complicações. O autor realizou um estudo retrospetivo sobre os dados clínicos de 140 casos de pacientes idosos com tumor cerebral que foram submetidos a tratamento cirúrgico no Departamento de Cérebro do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Polícia Armada de agosto de 2005 a julho de 2009, que é relatado a seguir. 1 . Dados clínicos Dados gerais: 140 casos neste grupo, 72 homens e 68 mulheres, idade 60-88 anos, média (69 ± 6,1) anos. Local do tumor: 98 casos de tumor supratentorial, representando 70,0%, 42 casos de tumor infratentorial, representando 30,0%. Natureza do tumor: 37 casos de tumores benignos, representando 26,4%; 103 casos de tumores malignos, representando 73,6%. Co-morbilidades pré-operatórias: hipertensão arterial 29 casos (20,7%), doença coronária 28 casos (20,0%), bronquite crónica, enfisema 23 casos (16,4%), diabetes mellitus 18 casos (12,8%), desnutrição 19 casos (13,5%), tumor maligno de outras partes 15 casos (10,7%), enfarte cerebral 10 casos (7,1 (representando 7,1%), enfarte cerebral 10 vezes (representando 7,1%), insuficiência renal 6 vezes (representando 4,3%), num total de 148 casos, dos quais: 32 casos combinados com 1 tipo de doença, 18 casos combinados com 2 tipos de doença, 16 casos combinados com 3 tipos de doença e 8 casos combinados com 4 tipos de doença. 2. resultados Situação cirúrgica: foi utilizada anestesia geral em todos os casos e a ressecção cirúrgica foi efectuada ao microscópio Leica. Dos 37 tumores benignos, 35 casos foram completamente ressecados e 2 casos foram maioritariamente ressecados; dos 103 tumores malignos, 85 casos foram completamente ressecados e 18 casos foram maioritariamente ressecados, dos quais 7 casos foram descomprimidos por retalho de desbridamento. Complicações pós-operatórias: 15 casos de infeção pulmonar (10,7%); 8 casos de hemorragia por úlcera de stress (5,7%); 6 casos de hematoma intracraniano (4,2%); 5 casos de epilepsia (3,6%); 4 casos de enfarte cerebral (2,8%); 4 casos de disfagia e engasgamento (2,8%); 3 casos de infeção intracraniana (2,1%); 2 casos de infeção da incisão (1,4%); 2 casos de infeção septal profunda (2%); 2 casos de infeção septal profunda (1,4%). (1,4%); e trombose venosa profunda em 1 caso (0,7%). O número total de complicações foi de 25 casos, 48 vezes. Morbilidade e mortalidade: 4 casos morreram no prazo de 1 mês após a cirurgia (2 casos morreram de hematoma intracraniano, 1 caso morreu de grande enfarte cerebral e 1 caso morreu de infeção intracraniana), com uma taxa de mortalidade de 2,85%. 3, Discussão Os tumores cerebrais podem ocorrer em qualquer idade e são mais comuns nos adultos, com menor incidência nos idosos, representando geralmente 3% a 8,9% de todos os tumores intracranianos [1], a incidência de complicações perioperatórias nos idosos é significativamente mais elevada do que nos adultos jovens e os doentes com tumores cerebrais nos idosos são mais elevados do que nos idosos. Com o desenvolvimento da neurocirurgia, a taxa de mortalidade cirúrgica diminuiu para 0~5%, mas as complicações cirúrgicas continuam a ser inevitáveis e a incidência de mau prognóstico após a cirurgia continua a ser elevada [2]. Pacientes idosos com tumores cerebrais com função compensatória cardiopulmonar reduzida, muitas vezes acompanhados por uma variedade de comorbidades, juntamente com o impacto da craniotomia por anestesia geral na função dos órgãos do paciente, o período pós-operatório é propenso a uma variedade de complicações. A forma de reduzir as complicações pós-operatórias do tumor cerebral do idoso é motivo de grande preocupação para os neurocirurgiões. A avaliação pré-operatória correcta dos doentes idosos com tumores cerebrais, a seleção da modalidade operatória adequada e a gestão pós-operatória atempada de possíveis complicações são as chaves para a gestão perioperatória. Resumindo a nossa experiência clínica no tratamento cirúrgico de 140 doentes idosos (com mais de 60 anos) com tumores cerebrais nos últimos 4 anos, consideramos que devemos prestar atenção aos seguintes aspectos 1, avaliação pré-operatória correcta, tratamento ativo das comorbilidades Preparação fisiológica e psicológica: os doentes acamados no pós-operatório devem praticar a micção e a defecação na cama antes da cirurgia; para a cirurgia que possa afetar os nervos cranianos posteriores, os doentes devem ser treinados para tossir, expetorar e engolir corretamente; os doentes no pós-operatório que necessitem de uma posição especial ou de retenção da drenagem devem ser considerados no pré-operatório e os doentes devem cooperar connosco. Compreender as expectativas da família relativamente aos resultados da cirurgia, explicar a situação ao doente e à família, ajustar o estado psicológico do doente, de modo a que o estado psicológico do doente e da família seja preparado e ajustado [3]. Preparação gastrointestinal: Os doentes submetidos a cirurgia de anestesia geral electiva devem ser alimentados com líquidos na noite anterior à cirurgia, estar em jejum durante 8 horas antes da cirurgia e em jejum de água durante 6 horas antes da cirurgia, para garantir o esvaziamento gástrico e evitar o refluxo gástrico durante a anestesia, resultando em aspiração. Suporte nutricional: Uma vez que a alimentação pós-operatória é deficiente e a reparação dos tecidos necessita de suplementação energética, o suporte nutricional, incluindo calorias, proteínas e vitaminas, deve ser reforçado no pré-operatório para facilitar a cicatrização pós-operatória, reforçar a resistência do organismo e defender-se contra infecções. Ajustar as comorbilidades e compreender o momento da cirurgia: Os doentes idosos com tumores cerebrais são muitas vezes acompanhados de comorbilidades, que devem ser corrigidas antes da cirurgia para os doentes que sofrem de desnutrição, diabetes mellitus, tumores malignos, que recebem radioterapia ou quimioterapia e que tomam imunossupressores durante muito tempo para melhorar a resistência dos doentes. Por exemplo, os doentes com hipertensão e diabetes devem ajustar a pressão arterial e a glicemia a um nível relativamente estável; os doentes com desnutrição devem aumentar a ingestão oral de energia e receber suplementos nutricionais intravenosos, se necessário; os doentes com anemia devem receber transfusão de sangue; os doentes com hipoproteinemia devem receber transfusão de albumina humana ou plasma; os doentes com baixa contagem de glóbulos brancos devem receber medicação para aumentar a contagem de glóbulos brancos; os doentes com distúrbios electrolíticos devem tentar ajustar a contagem de electrólitos ao normal. No entanto, o tempo de preparação pré-operatória não deve ser demasiado longo, de modo a não perder o melhor momento para a cirurgia. Exame perfeito: compreender o estado de saúde e a comorbidade de pacientes idosos com tumor cerebral, exame de imagem da cabeça perfeita (por exemplo, TC craniana, ressonância magnética craniana (MRI), ressonância magnética craniana (MRI) e alguns pacientes precisam aperfeiçoar o exame especial (por exemplo, audiometria tonal pura e potenciais evocados auditivos para neuroma acústico antes da operação, verificar a acuidade visual, campo visual e potenciais evocados visuais para tumor hipofisário e realizar exame endocrinológico para tumor hipofisário e craniofaringioma antes da operação). Tumor da hipófise: acuidade visual, campo visual e potenciais evocados visuais; tumor da hipófise, craniofaringioma: exame endocrinológico pré-operatório, etc.) Posicionamento pré-operatório: Ler atentamente os filmes antes da operação, identificar os marcadores anatómicos, fazer imagens de posicionamento (por exemplo, folha de eléctrodos para TC, comprimido de óleo de fígado de bacalhau para RM), se necessário, fazer preparativos para a medição, conceber a abordagem mais razoável, planear o limite da janela óssea e esforçar-se por ver o tumor após a abertura da janela óssea, encurtar o tempo de operação e esforçar-se por obter o melhor efeito terapêutico com o mínimo de trauma. Acesso cirúrgico e posição: A escolha do acesso cirúrgico e da posição depende principalmente do local do tumor, e também leva em consideração o microscópio e possíveis problemas durante a cirurgia. Uma posição adequada pode fornecer ao operador uma exposição mais razoável e uma operação mais fácil durante a cirurgia. Evitar o inchaço cerebral causado pela torção excessiva do pescoço, que pode afetar o retorno venoso e aumentar a dificuldade da cirurgia. Preparação da pele: O corte de cabelo pode ser feito com antecedência, para a foliculite e outros focos de infeção cutânea, pode ser administrado iodo-povidona com antecedência, é melhor rapar a cabeça na manhã do dia da cirurgia para evitar lesões acidentais no couro cabeludo para formar uma infeção, que pode levar à infeção cirúrgica. Foram colocadas gotas oftálmicas de cloranfenicol em ambas as cavidades nasais durante 3 dias antes da cirurgia de abordagem da borboleta nasal, e os pêlos nasais foram cortados e lavados 1 dia antes da cirurgia. Preparação do sangue: Deve ser efectuado um teste de rotina do tipo sanguíneo e de compatibilidade cruzada, e o sangue deve ser preparado por rotina 1 dia antes da cirurgia, devendo a quantidade de sangue ser decidida de acordo com a condição, para uma craniotomia grande, possíveis danos nos seios venosos e tumores ricos em sangue, o sangue deve ser preparado suficientemente antes da cirurgia. Para uma área de craniotomia grande, o seio venoso pode ser danificado, e o tumor com transporte de sangue rico, o sangue deve ser preparado suficientemente antes da operação. Para a operação com grande volume de sangramento, notificar a sala de operações com antecedência para preparar equipamento de recuperação de sangue autólogo. Assinar o consentimento informado para a cirurgia: Os possíveis acidentes durante a cirurgia e as potenciais complicações após a cirurgia devem ser considerados claramente e explicados aos membros da família, e assinar o consentimento informado para a cirurgia. Outros: Administrar sedativos para garantir um bom sono na noite anterior à cirurgia, esvaziar a urina antes da cirurgia e deixar um cateter urinário se a cirurgia for demorada. Remover a prótese dentária. Que tipo de equipamento cirúrgico especial é necessário. Se a pressão intracraniana aumentar significativamente nos tumores subtentoriais, deve ser efectuada primeiro uma punção e drenagem extraventricular ou uma derivação ventrículo-peritoneal. A ligadura pré-operatória ou a embolização intervencionista do meningioma pode reduzir o sangramento e as complicações intra-operatórias. 2, precauções intra-operatórias O tempo de cirurgia não deve ser demasiado longo: os idosos têm uma condição física fraca, um tempo de anestesia demasiado longo e demasiados medicamentos podem levar a dificuldades de reanimação; além disso, o longo tempo de cirurgia e o aumento da hemorragia também aumentam o risco de cirurgia. Prestar atenção à operação asséptica: as pessoas idosas têm pouca resistência, uma vez infectadas, a operação falha. Evite o fluxo de pessoas após o início da cirurgia, limite o número de visitantes, troque as luvas antes de abrir a dura-máter e opere estritamente assepticamente durante a operação. Proteção intra-operatória da zona funcional: são utilizados diferentes estilos cirúrgicos de acordo com a natureza e a localização do tumor, como a ressecção do pólo frontal, a ressecção do pólo temporal, a lumpectomia intracapsular do tumor, etc. Identificar cuidadosamente os marcadores anatómicos durante a cirurgia para evitar a invasão da área funcional. Se o doente estiver localizado ou invadir a área funcional, pode ser efectuada uma ressecção parcial ou uma preservação de acordo com a situação, pesando os prós e os contras. Comunicar bem com o anestesista: baixar a pressão sanguínea se houver muita hemorragia durante a craniotomia, aumentar a pressão sanguínea adequadamente antes do encerramento do crânio e observar durante 5 minutos se não há hemorragia ativa antes do encerramento do crânio, o que pode reduzir as probabilidades de ressangramento pós-operatório. Se a tensão dural for alta durante o fechamento do crânio, a hiperventilação pode ser administrada adequadamente, e o anestesista deve ser notificado com antecedência quando a operação deve ser concluída, a fim de reduzir a medicação, de modo a garantir que o paciente possa acordar no final da operação. 3 . Complicações potenciais após a cirurgia e medidas preventivas Se deve puxar o tubo traqueal após a cirurgia: anestesia geral com pacientes com tubo acordados com tubo propenso a reação de asfixia, retenção da respiração, pressão arterial óbvia, aumento da frequência cardíaca, resultando em hemorragia cerebral, por isso é muito crítico puxar o tubo traqueal no momento certo. A possibilidade de puxar o tubo traqueal depende do grau de vigília do doente; se o doente no pós-operatório conseguir abrir os olhos, seguir as instruções para apertar as mãos, pode puxar o tubo traqueal; se a anestesia pós-operatória for mais profunda, a consciência estiver turva, houver uma forte reação de asfixia, pode ser devidamente sedado; sem reação de asfixia (boa tolerância à intubação traqueal), na recuperação da respiração espontânea, a saturação arterial de oxigénio (SPO2) é normal, com o tubo traqueal de volta à unidade de cuidados intensivos (UCI) ou à enfermaria (geralmente acredita-se que a SPO2 é normal). A SPO2 é normal, com tubo traqueal de volta para a unidade de cuidados intensivos (UCI) ou para a enfermaria (é geralmente aceite que a SPO2 não deve ser inferior a 94%, e que os doentes idosos com DPOC comórbida que são cronicamente tolerantes à hipoxia terão uma SPO2 ainda mais baixa), com uma utilização mínima do ventilador improvisado no caminho. Prevenir a ressangramento pós-operatório: As causas comuns de ressangramento pós-operatório de tumor cerebral para formar hematoma: 1. queda da pressão intracraniana (PIC); 2. dificuldade ou hemostasia incompleta durante a operação; lesões operatórias intra-operatórias; lesões de reperfusão; posição intra-operatória inadequada; PIC baixa antes do fechamento do crânio; prego cefálico através do crânio; drenagem deficiente, infiltração de sangue através da barricada; hipertensão, deficiência de vitamina K1, baixa contagem de plaquetas, etc [1]. A vitamina K1, a baixa contagem de plaquetas, etc. [4]. No caso de doentes idosos com tumores cerebrais, a pressão arterial deve ser reduzida para um estado estável antes da operação, e devem ser aplicadas pequenas doses de glucocorticóides para melhorar a capacidade de stress do organismo e a tolerância à cirurgia; os doentes com PIC elevada devem ser tratados com desidratação antecipada e, se necessário, deve ser efectuada uma drenagem ventricular externa ou uma derivação ventrículo-peritoneal antes da operação, para evitar uma queda súbita da PIC durante a operação, e a utilização de agentes desidratantes e hiperventilação é razoável e a pressão arterial deve ser elevada de forma adequada na subida antes do encerramento do crânio. A ressangramento é fácil de ocorrer dentro de 8 horas após a cirurgia, e a chance de sangramento é significativamente reduzida após 8 horas. Durante este período, as alterações dos sinais vitais devem ser observadas de perto, a pressão arterial deve ser controlada abaixo do nível basal, os estímulos externos devem ser evitados tanto quanto possível para evitar a flutuação da pressão arterial, os medicamentos hemostáticos podem ser aplicados adequadamente e os vasodilatadores não devem ser utilizados tanto quanto possível dentro de 8 horas. Prevenção de convulsões pós-operatórias: As razões para a propensão para convulsões após a craniotomia são: 1. danos no giro central anterior e posterior e no córtex adjacente; 2. danos causados por estiramento intra-operatório, electrocauterização e exposição do córtex cerebral; 3. edema cerebral pós-operatório e hemorragia cerebral; e 4. distúrbios metabólicos das células neuronais no período pós-operatório [5]. Os doentes com tumores cerebrais supratentoriais são submetidos a exames electroencefalográficos (EEG) de rotina antes da cirurgia, e os doentes com convulsões pré-operatórias ou EEG anormal são submetidos a tratamento antiepilético. Os doentes que tinham convulsões pré-operatórias tinham maior probabilidade de ter convulsões após a cirurgia. As convulsões do tipo “grand mal” em doentes logo após a craniotomia podem ser fatais. A injeção de valproato de sódio pode ser aplicada por via intravenosa antes do despertar da anestesia geral e mantida durante cerca de 24 horas após a operação, e o Valium pode ser aplicado a doentes com convulsões graves para manter o gotejamento intravenoso durante 8 a 10 h. Para os doentes que tiveram convulsões parciais antes da operação, é rotina tomar comprimidos de carbamazepina por via oral ou outros fármacos antiepilépticos. “Os comprimidos de carbamazepina ou de oxcarbazepina devem ser administrados a doentes com crises de grande mal, e os comprimidos de valproato de sódio de libertação prolongada devem ser administrados a doentes com crises de grande mal, e a medicação oral deve ser mantida no período pós-operatório. A concentração sanguínea dos fármacos antiepilépticos deve ser verificada regularmente. Controlo da pressão intracraniana (PIC): A PIC é a principal preocupação após a cirurgia de tumores cerebrais, pelo que se deve tentar controlar a PIC no período perioperatório dentro dos valores normais, de modo a que os doentes passem sem problemas o período de edema cerebral. O método básico consiste em elevar a cabeceira da cama em 20°, com a aplicação intravenosa de fármacos de desidratação, ajustando o número e o tipo de fármacos de desidratação (manitol, taquicardia, albumina, etc.) de acordo com a PIC do doente, podendo ser adicionadas hormonas, se necessário. Deve prestar-se atenção aos indícios indirectos de PIC, tais como: quando tosse, a cefaleia de infusão rápida piorou? A dor de cabeça diminui com a medicação para desidratação? Quanto tempo dura o alívio? Quantas vezes a cefaleia pode ser controlada com a desidratação? Aplicação razoável de antibióticos: A aplicação profiláctica pré-operatória de antibióticos pode ser utilizada nos seguintes casos: 1. cirurgia transnasal, mastoide, oral; 2. cirurgia de colocação de corpo estranho; 3. cirurgia secundária; 4. doentes com baixa imunidade e desnutrição. Os antibióticos intra-operatórios são administrados 30 minutos antes da cirurgia, e a administração de uma dose única de antibióticos garante que os antibióticos atinjam uma concentração terapêutica eficaz no momento da craniotomia, podendo ser administradas subdoses adicionais se a cirurgia demorar mais de 4 horas e a concentração do fármaco diminuir. Ao suspender os antibióticos após a cirurgia, deve ter-se em conta a temperatura do doente, a contagem sanguínea, a incisão na cabeça e a presença de comorbilidades. Prevenção de infeção: 1, infeção do trato respiratório: pacientes idosos com tumor cerebral com bronquite crônica são mais, devido à intubação de anestesia geral, vômitos e aspiração, leito pós-operatório e outros fatores, fácil de infeção do trato respiratório, assim pós-operatório girando, batendo nas costas, o uso de expectorador de escarro oscilante, nebulização, sucção de escarro, a primeira aplicação de antibióticos de amplo espetro, cultura de escarro em tempo hábil, de acordo com os resultados da cultura do ajuste do uso de antibióticos. Dar gargarejo “injeção de bicarbonato de sódio”, prestar atenção à prevenção de infecções fúngicas; pacientes com asfixia pós-operatória devem ser engrossados com pó de raiz de lótus na água potável e, se necessário, dar alimentação nasal para evitar a aspiração, resultando em pneumonia por aspiração; 2, a prevenção de infecções do trato urinário: lavagem perineal diária, irrigação da bexiga, pacientes acordados cateter urinário, tanto quanto possível para remover o cateter, e pode ser apropriado para dar o “Cloridrato de Tansulosina”. “Os comprimidos de cloridrato de tansulosina podem ser administrados por via oral, conforme apropriado.3. infeção por incisão: mudança de incisão pós-operatória no tempo, preste atenção à incisão com ou sem vermelhidão, inchaço, exsudação, sensação flutuante, fluido subcutâneo precisa ser punção de sucção e bandagem de pressão em condições assépticas, fluido de punção deve ser rotineiramente enviado para a cultura bacteriana.4. infeção por punção venosa central: ponto de punção venosa central deve ser trocado uma vez por dia, se o ponto de punção for encontrado, o ponto de punção venosa central deve ser trocado uma vez por dia, se o ponto de punção for encontrado, o ponto de punção venosa central deve ser trocado uma vez por dia. Se o ponto de punção estiver vermelho e escorrendo, o cateter venoso central deve ser removido imediatamente e a cultura bacteriana deve ser feita na extremidade da veia central. Hemorragia por úlcera de stress: A úlcera de stress é uma erosão aguda da mucosa gástrica e ulceração causada por traumatismo grave, queimadura, cirurgia e outras doenças graves, muitas vezes combinada com hemorragia gastrointestinal superior, que pode ser fatal. A libertação de grandes quantidades de catecolaminas no organismo sob stress, o aumento dos níveis séricos de gastrina e o aumento do ácido gástrico, juntamente com a diminuição do fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica, provocam hemorragias extensas na mucosa do aparelho digestivo, o que provoca ulceração necrótica da mucosa, levando a hemorragia digestiva alta [6]. As úlceras de stress do trato gastrointestinal podem ocorrer facilmente após a cirurgia de lesões do tronco cerebral e da tetralogia de Fallot. Inibidores de ácido como o “Omeprazol sódico” devem ser aplicados profilaticamente após a cirurgia. Se houver hemorragia gastrointestinal, a descompressão gastrointestinal deve ser administrada imediatamente, e a trombina ou Yunnan Baiyao deve ser injectada no tubo gástrico em intervalos regulares, e o valor do pH do suco gástrico deve ser monitorizado ao mesmo tempo que o tratamento supressor de ácido do omeprazol sódico. Ao mesmo tempo, o valor do pH do fluido gástrico deve ser monitorizado, de modo a que o valor do pH seja superior a 4 [7]. Reforçar os cuidados básicos: 1. dieta: o consumo de energia durante o período de recuperação é grande, pelo que é necessário consumir calorias suficientes e alimentos ricos em nutrientes. Seguir o princípio de pequenas quantidades e refeições múltiplas de forma gradual. Se a função de deglutição for ruim, a alimentação nasal pode ser usada, e a quantidade de alimentação nasal deve ser aumentada gradualmente com a recuperação da função digestiva, e se a função digestiva for ruim, a alta nutrição intravenosa pode ser adicionada. 2, sono: os pacientes devem tentar garantir que eles possam dormir o máximo possível após a operação, e podem receber drogas como “Shuloanding” e outras drogas para sedação adequada. 3, para garantir que as fezes sejam evacuadas uma vez por dia ou duas, e a aplicação de “Ma Ren Soft Capsules” pode ser usada. O paciente pode aplicar laxantes como “Ma Ren Soft Capsule” e Keselu, se necessário, para manter o movimento intestinal suave e evitar acidentes causados pelo aumento da pressão intracraniana, esforçando-se para defecar.4. Treinamento funcional dos membros: a quantidade de atividades pós-operatórias será aumentada gradualmente, passo a passo, primeiro, levantar a cabeceira da cama, sentar-se na cama, sentar-se gradualmente ou ficar de pé ao lado da cama e finalmente deixar a cama sob a assistência de membros da família, e aqueles que não podem sair do chão devem ter seus membros inferiores elevados. Os que não conseguem levantar-se do chão devem elevar os membros inferiores e fazer reanimação extracorporal para prevenir a trombose venosa dos membros inferiores. Em conclusão, uma preparação e avaliação pré-operatórias meticulosas, o tratamento ativo de doenças concomitantes, o reforço da observação de complicações e a adoção de medidas antecipatórias precoces podem reduzir significativamente as complicações pós-operatórias e melhorar o prognóstico.