A doença inflamatória pélvica (DIP) é um grupo de doenças causadas por infecções do tracto reprodutor superior feminino, incluindo endometrite, inflamação tubária, abcessos tubo-ovarianos e peritonite pélvica. Os agentes patogénicos de infecções sexualmente transmissíveis como a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis são os principais organismos causadores do PID. Algumas bactérias aeróbicas e anaeróbicas, vírus e micoplasma estão também envolvidas no desenvolvimento do PID.
A maioria dos organismos causadores do PID provém da vagina a montante e são na sua maioria infecções mistas. Os atrasos no diagnóstico e tratamento eficaz do PID podem levar a sequelas de PID, tais como infertilidade tubária e gravidez ectópica.
1. diagnóstico do PID
A apresentação clínica do PID varia, pelo que o diagnóstico é geralmente baseado numa combinação de sintomas clínicos, sinais e testes laboratoriais.
Critérios mínimos para o diagnóstico de DIP: Em mulheres sexualmente activas e outras em risco de DST, a DIP deve ser diagnosticada e deve ser dado tratamento empírico para DIP se outras causas forem excluídas e uma das seguintes condições for satisfeita: dor abdominal inferior com sinais de infecção no tracto genital inferior aumenta a probabilidade de um diagnóstico de DIP.
Pressão uterina;
Pressão anexial;
doloroso levantamento cervical.
Critérios adicionais para o diagnóstico do PID.
Temperatura oral ≥38.3°C;
Corrimento purulento do colo do útero ou da vagina;
Exame microscópico de corrimento vaginal com leucocitose;
Elevada taxa de sedimentação de eritrócitos;
Elevado nível de proteína C-reactiva;
Os testes laboratoriais confirmam a presença de infecção por Neisseria gonorrhoeae cervical ou Chlamydia trachomatis. A maioria dos pacientes com PID têm corrimento cervical purulento ou leucocitose no exame microscópico das secreções vaginais.
Se o corrimento cervical for de aspecto normal e não houver leucócitos no exame microscópico do corrimento vaginal, o diagnóstico de PID é improvável e outras possíveis causas de dor abdominal inferior precisam de ser consideradas. Se disponíveis, os organismos causadores, especialmente os associados às DSTs, devem ser activamente procurados.
Critérios específicos para o diagnóstico do PID.
Biópsia endometrial mostrando evidências histopatológicas de endometrite;
Ultra-som transvaginal ou ressonância magnética mostrando espessamento da parede tubária e acumulação de fluido no lúmen, que pode ser acompanhado por fluido pélvico livre ou massas tubo-ovarianas;
A laparoscopia pode mostrar congestão óbvia na superfície das trompas de falópio, edema tubular, e exsudado purulento na extremidade umbilical das trompas ou na camada de membrana plasmática.
2. tratamento do PID
2.1 Princípios de tratamento
A terapia com medicamentos antimicrobianos é o pilar principal, com tratamento cirúrgico se necessário. Os medicamentos antibacterianos de largo espectro são seleccionados com base na experiência para cobrir possíveis agentes patogénicos, incluindo Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, anaerobes e aerobes.
Todos os regimes de tratamento devem ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, e a ausência de resultados microbiológicos positivos no endométrio e colo do útero não exclui infecções do tracto genital superior devido a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
O regime de tratamento recomendado deve abranger as bactérias anaeróbias.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico e a aplicação atempada e racional de medicamentos antimicrobianos está directamente relacionada com o prognóstico a longo prazo.
A segurança, eficácia, acessibilidade económica e conformidade do paciente devem ser tidas em conta na escolha de um regime de tratamento.
O método de administração: administração intravenosa ou não intravenosa e a necessidade de hospitalização são determinadas pela gravidade da doença.
2.2 Terapia antimicrobiana
2.2.1 Terapia medicamentosa intravenosa
Regime de dosagem Intravenosa A.
Monoterapia: cefalosporinas de segunda geração ou medicamentos antimicrobianos à base de cefalosporina de terceira geração administrados por via intravenosa com o intervalo de dosagem determinado pela meia-vida do medicamento específico, por exemplo cefotetan 2g/12h, por via intravenosa; ou cefoxitina 2g/6h, por via intravenosa; ou ceftriaxone lg/24h, por via intravenosa.
Combinação de drogas: Se a droga escolhida não cobrir organismos anaeróbios, um nitroimidazol, por exemplo metronidazol 0,5g/12h, por via intravenosa, precisa de ser adicionado. Para cobrir microrganismos patogénicos atípicos, adicionar doxiciclina 0,1g/12h, por via oral, xl4d; ou minociclina 0,1g/12h, por via oral, xl4d; ou azitromicina 0,5g/d, por via intravenosa ou oral, e após 1~2d mudar para 0,25g/d por via oral, 5~7d.
Regime de dosagem Intravenosa B.
Ofloxacina 0,4g/12h, intravenoso; ou Levofloxacina 0,5g/d, intravenoso. Para cobrir infecções anaeróbias, adicionar um nitroimidazol, por exemplo metronidazol 0,5g/12h, por via intravenosa.
Administração intravenosa do regime C.
Ampicilina sulfactam sódio 3g/6h, por via intravenosa; ou amoxicilina clavulanato de potássio 1,2g/(6-8)h, por via intravenosa. Para cobrir organismos anaeróbios, podem ser adicionados nitroimidazoles como o metronidazol 0,5g/12h, por via intravenosa.
Para cobrir organismos patogénicos atípicos, adicionar doxiciclina 0,1g/12h, por via oral, x 14d; ou minociclina 0,1g/12h, por via oral, x 14d; ou azitromicina 0,5g/d, por via intravenosa ou oral, e após 1~2d mudar para 0,25g/d por via oral para 5~7d.
Regime de dosagem Intravenosa D.
Dose de lincomicina 0,9g/8h, intravenosa; adicionar sulfato de gentamicina a uma dose inicial de carga de 2mg.kg-1/8h-1 por via intravenosa ou intramuscular e uma dose de manutenção de 1,5mg.kg-1/8h-1; ambos os fármacos podem ser administrados uma vez por dia.
2.2.2 Terapia com medicamentos não intravenosos
Regime de doseamento não intravenoso A.
Ceftriaxona 250mg, injecção intramuscular, dose única; ou cefoxitina 2g, injecção intramuscular, dose única. Depois de uma única administração intramuscular mudar para outras cefalosporinas de segunda ou terceira geração, por exemplo ceftizoxima, cefotaxima, etc., administradas oralmente por um total de 14 d.
Se o medicamento escolhido não abranger bactérias anaeróbias, são necessários nitroimidazóis adicionais, por exemplo metronidazol 0,4g/12h, por via oral; para o tratamento de microrganismos patogénicos atípicos, doxiciclina 0,1g/12h, por via oral (ou minociclina 0,1g/12h, por via oral); ou azitromicina 0,5g/d, por via oral, alterada para 0,25g/d após 1~2d, para 5~7
Regime de doseamento não IV B.
Ofloxacina 0,4g/12h, por via oral; ou Levofloxacina 0,5g/d, por via oral; para cobrir o metronidazol de bactérias anaeróbias 0,4g/12h, por via oral, para 14d.
2.2.3 Precauções de dosagem
Os administrados por via intravenosa devem continuar o tratamento intravenoso durante pelo menos 24h após os sintomas clínicos terem melhorado, e depois mudar para a terapia medicamentosa oral por um total de 14d.
Se a infecção por Neisseria gonorrhoeae for diagnosticada, o regime intravenoso A ou não intravenoso A é preferível, e para aqueles que escolhem um medicamento cefalosporino não triplo, deve ser acrescentado um medicamento específico para a Neisseria gonorrhoeae. Deve prestar-se muita atenção às toxicidade auricular e renal do fármaco, se for escolhido o regime intravenoso D.
Além disso, foram relatados ocasionalmente acontecimentos adversos neurológicos graves com a combinação de lincomicina e gentamicina. Se os sintomas não melhorarem significativamente após 72 h de tratamento medicamentoso, o diagnóstico deve ser reconfirmado e o regime de tratamento deve ser ajustado.
2.3 Tratamento cirúrgico
Indicações para cirurgia.
O tratamento com medicamentos não é eficaz. Abcessos tubais ou ovarianos ou abcessos pélvicos tratados com medicação durante 48-72h devem ser operados imediatamente se a temperatura não diminuir, se os sintomas de toxicidade da infecção não melhorarem ou se a massa aumentar de tamanho.
Persistência da massa. Se a massa persistir ou aumentar de tamanho após mais de 2 semanas de tratamento medicamentoso, a cirurgia deve ser realizada.
Abcesso rompido. O aumento súbito da dor abdominal, arrepios, febre alta, náuseas, vómitos, distensão abdominal, recusa de pressionar o abdómen ao exame ou sinais de choque tóxico infeccioso devem levar à suspeita de ruptura do abcesso. Se uma ruptura de abcesso não for tratada prontamente, o paciente tem uma elevada taxa de mortalidade. Portanto, uma vez que se suspeite de uma ruptura do abcesso, é necessária uma exploração cirúrgica imediata juntamente com a terapia antimicrobiana.
Abordagem cirúrgica: A cirurgia pode ser transabdominal ou laparoscópica, dependendo da situação. O âmbito da cirurgia deve ser considerado à luz da extensão da lesão, da idade do paciente e do seu estado geral. O princípio deve ser o de remover a lesão. Nas mulheres jovens, os ovários devem ser preservados na medida do possível.
Em mulheres idosas, com envolvimento bilateral de anexos ou abcessos ad anexos repetidos, é possível a histerectomia total + ressecção bilateral de anexos; em pacientes extremamente debilitados ou gravemente doentes, o âmbito da cirurgia deve ser decidido caso a caso. Se o abcesso pélvico for baixo e saltar em direcção à abóbada vaginal posterior, pode ser drenado por incisão vaginal.
2.4 Medicina chinesa, medicina herbácea e fisioterapia
A medicina chinesa, a medicina herbal e a fisioterapia têm um papel a desempenhar no tratamento do PID. Para além do tratamento medicamentoso antibacteriano, complementado com a medicina chinesa à base de ervas como os supositórios anti-inflamatórios Kangmu, a cápsula Gui Zhi Fu Ling e a pílula Safflower Ruyi podem reduzir a ocorrência de sequelas de dor pélvica crónica.
2.5 Tratamento do PID na gravidez
Como a DIP na gravidez aumenta o risco de morte materna, natimorto e parto prematuro, recomenda-se às mulheres grávidas com suspeita de DIP que sejam hospitalizadas para terapia antimicrobiana intravenosa. As tetraciclinas e quinolonas estão contra-indicadas nas mulheres durante a gravidez e a lactação.
2.6 Tratamento dos parceiros sexuais
Os parceiros sexuais que estiveram em contacto com um paciente com PID dentro de 60 d antes do início dos sintomas são susceptíveis de estarem infectados com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e devem ser testados e tratados em conformidade. Se forem detectados agentes patogénicos associados a DST em doentes com DIP, os parceiros sexuais precisam de ser tratados ao mesmo tempo.
As relações sexuais desprotegidas devem ser evitadas durante o tratamento de pacientes do sexo feminino com PID.
3. acompanhamento após tratamento PID
Os pacientes com PID tratados com medicamentos devem ser acompanhados no prazo de 72h para verificar se existe alguma melhoria clínica, tal como redução da febre, pressão abdominal ou dor de ricochete, redução da pressão uterina e anexial e levantamento cervical doloroso. Se não se verificarem melhorias, recomenda-se a realização de mais investigações e o ajustamento do plano de tratamento.
Os doentes com infecções por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae também devem ser novamente verificados para estes agentes patogénicos 4-6 semanas após o fim do tratamento.
4. prevenção do PID
O rastreio das secreções cervicais de mulheres em risco de infecção por Chlamydia trachomatis deve ser realizado para rastrear a incidência de PID.
5. diagnóstico e tratamento da dor abdominal inferior
A dor abdominal inferior é o principal sintoma do PID, mas actualmente os recursos médicos na China são desequilibrados, e muitos hospitais primários são incapazes de realizar diagnósticos etiológicos e testes laboratoriais necessários para o PID agudo, o que impede o PID de ser diagnosticado e tratado atempadamente.
A fim de melhor diagnosticar e tratar o PID, evitar a formação de sequelas de infecções do tracto genital superior (infertilidade tubária e gravidez ectópica) e assegurar a saúde da mulher, o tratamento da dor abdominal inferior da mulher é de valor prático. No entanto, na utilização clínica, especialmente em doentes com dores agudas na parte inferior do abdómen, deve ter-se o cuidado de excluir outras emergências cirúrgicas ou obstétricas e ginecológicas antes de administrar medicamentos antimicrobianos.