Quando a inflamação ocorre na genitália interna feminina e no tecido conjuntivo e peritoneu pélvico circundante, é chamada doença inflamatória pélvica. Existem dois tipos de doença inflamatória pélvica: aguda e crónica. Os agentes patogénicos que causam doenças inflamatórias pélvicas podem ser bactérias aeróbias simples, bactérias anaeróbias simples ou uma mistura de bactérias aeróbias e anaeróbias, com ou sem infecções sexualmente transmissíveis. Os agentes patogénicos comuns incluem: Streptococcus, Staphylococcus, Escherichia coli, bactérias anaeróbias, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma, e Mycobacterium tuberculosis.
Etiologia]
As principais causas de doença inflamatória pélvica são as seguintes.
(1) Infecção após o parto ou aborto.
(2) Falta de higiene durante a menstruação, uso de pensos menstruais impuros, relações sexuais durante a menstruação, etc.
(3) A infecção com doenças sexualmente transmissíveis, história de vida sexual impura, casamento precoce, múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais demasiado frequentes, etc., podem levar à invasão de agentes patogénicos e causar doenças inflamatórias pélvicas.
(4) Propagação directa da inflamação de órgãos adjacentes ao útero causando doença inflamatória pélvica, por exemplo apendicite, peritonite, etc.
(5) Infecção após operações cirúrgicas na cavidade uterina, tais como curetagem, lavagem de tubos, histerosalpingografia, etc.
(6) Ataque agudo de doença inflamatória pélvica crónica.
(7) Colocação de dispositivo intra-uterino (anel contraceptivo).
A via da infecção
A doença inflamatória pélvica é contraída através das seguintes vias.
(1) Espalhamento através do sistema linfático: as bactérias invadem o tecido conjuntivo da cavidade pélvica e outras partes dos órgãos genitais internos através dos vasos linfáticos da vulva, vagina, colo do útero e corpo uterino.
(2) A montante espalha-se ao longo da mucosa genital. O patogénio invade a vulva e a vagina e depois percorre a superfície da mucosa através do colo do útero, endométrio e mucosa da trompa de Falópio até aos ovários e peritoneu.
(3) Transmissão via circulação sanguínea: O patogénio invade outros sistemas do corpo e depois infecta os órgãos genitais através da circulação sanguínea, que é a principal via de infecção pelos bacilos dos tuberculosos.
(4) Espalhamento directo: A infecção de outros órgãos na cavidade abdominal espalha-se directamente para os genitais internos, por exemplo, a apendicite pode causar inflamação da trompa de Falópio direita.
Os perigos da doença inflamatória pélvica].
A doença inflamatória pélvica aguda pode causar endometrite aguda, miometrite aguda, inflamação tubária aguda, pus tubário, abcesso tubo-ovariano, inflamação aguda do tecido conjuntivo pélvico, peritonite pélvica aguda, sepsis e septicemia se não for tratada. Se o tratamento não estiver completo, a inflamação pode tornar-se crónica e a doença inflamatória pélvica crónica é mais teimosa e mais difícil de curar completamente.
A doença inflamatória pélvica crónica pode levar a inflamação tubária crónica, hidrosalpinx, inflamação tubo-ovariana, cistos tubo-ovarianos e inflamação crónica do tecido conjuntivo pélvico. A doença inflamatória pélvica crónica é frequentemente causada por uma doença inflamatória pélvica aguda que não foi completamente tratada ou pela saúde precária do doente e pela longa duração da doença. A inflamação na doença inflamatória pélvica crónica pode difundir-se por toda a cavidade pélvica, portanto, as lesões inflamatórias aderem aos tecidos circundantes e formam cordas fibrosas, resultando em dificuldade de circulação sanguínea e desnutrição nos tecidos locais. É difícil curar completamente a doença inflamatória pélvica crónica porque só os medicamentos antibióticos não chegam facilmente às lesões inflamatórias, tornando difícil a eliminação dos germes.
Manifestações clínicas
(1) Doença inflamatória pélvica aguda: existem diferentes manifestações clínicas dependendo da gravidade da inflamação e da extensão da inflamação. O doente sente dor no abdómen inferior com febre, e se a condição for grave há arrepios, febre alta, dores de cabeça e perda de apetite. O início da menstruação pode incluir um aumento do fluxo menstrual e períodos menstruais prolongados, e o início não menstrual pode incluir um aumento da leucorreia. Se houver peritonite, há sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos, distensão abdominal e diarreia; se houver formação de abscesso, há uma massa abdominal inferior e irritação da pressão local. Se o abcesso ou massa inflamatória estiver localizado na frente do útero, pode causar irritação da bexiga, tal como dificuldade em urinar, frequência, urgência e micção dolorosa; se o abcesso ou massa inflamatória estiver localizado atrás do útero, pode causar sintomas rectais, tais como diarreia com urgência ou dificuldade em defecar.
O doente está gravemente doente, com temperatura corporal elevada, ritmo cardíaco acelerado, distensão abdominal, pressão, dor de ricochete e tensão muscular abdominal no abdómen inferior, e sons intestinais diminuídos ou ausentes. Exame ginecológico: congestão vaginal com corrimento purulento copioso, sensibilidade marcada na abóbada vaginal, congestão cervical e edema, levantamento cervical doloroso, corpo uterino ligeiramente aumentado com pressão e dor de ricochete, movimento restrito, dor de pressão marcada em ambos os lados do útero, trompas de falópio espessadas ou massas inflamatórias podem ser palpadas e há dor de pressão marcada.
(2) As aderências cicatriciais e a congestão pélvica formada por doença inflamatória pélvica crónica causam frequentemente inchaço abdominal inferior, dores e dores lombossacrais, especialmente após esforço, relações sexuais e antes e depois da menstruação. A obstrução das trompas de falópio devido a doença inflamatória pélvica crónica pode levar à infertilidade ou à gravidez ectópica. A estase pélvica pode levar a um aumento do fluxo menstrual; os danos nos ovários podem levar a distúrbios menstruais; a endometrite leva frequentemente a menstruação irregular; e a endometrite senil pode levar ao pus e à descarga de sangue. Os sintomas sistémicos da doença inflamatória pélvica crónica não são óbvios, por vezes pode haver hipotermia, fadiga, sintomas neurológicos tais como disforia, insónia, desconforto periférico, etc. Quando a resistência do paciente é fraca, é fácil ter ataques agudos ou subagudos. Exame ginecológico: há um útero aumentado, dor sob pressão, trompas de falópio espessadas em tiras podem ser palpadas num ou em ambos os lados do útero com uma ligeira dor sob pressão; há folhas de tecido espessadas com dor sob pressão num ou em ambos os lados da pélvis; o ligamento uterosacral é frequentemente espessado, endurecido e doloroso ao toque.
(3) As manifestações clínicas da doença inflamatória pélvica tuberculosa são muito inconsistentes, e muitos pacientes podem ser assintomáticos, enquanto outros têm sintomas mais graves. As manifestações clínicas comuns incluem.
(1) Infertilidade: a tuberculose genital é frequentemente uma das principais causas em doentes com infertilidade primária.
② Perturbações menstruais: pode haver menstruação excessiva, menstruação escassa ou amenorreia.
(iii) Dor abdominal inferior.
(iv) Sintomas sistémicos: cólicas abdominais baixas, febre, suores nocturnos, fadiga, perda de apetite, perda de peso, etc.
⑤ Sinais físicos e exame ginecológico: nos casos mais graves de tuberculose peritoneal, há sensibilidade no abdómen ou sinais de ascite ao exame. Se a tuberculose formar um derrame encapsulado, uma massa cística com fronteiras indistintas pode ser palpável e inactiva. O útero é normalmente menos desenvolvido e menos móvel. Uma massa de tamanho variável e forma irregular, dura, com superfície irregular e proeminência nodular ou papilar, pode ser palpada de ambos os lados do útero.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico inicial pode ser feito com base na história, sintomas e sinais. Como não há especificidade na apresentação clínica da doença inflamatória pélvica aguda e da doença inflamatória pélvica crónica, o diagnóstico clínico não é exacto. São necessários testes auxiliares necessários, tais como análises de sangue de rotina, análises de urina de rotina, ultra-sons, secreções do canal cervical e líquido de aspiração do fórnix vaginal posterior.
Após o diagnóstico da doença inflamatória pélvica ter sido feito, o agente patogénico precisa de ser definido e as culturas bacterianas e os testes de sensibilidade aos medicamentos são feitos nas secreções do canal cervical e nos esfregaços do fórnix vaginal posterior; os antibióticos são seleccionados para tratamento com base nas culturas bacterianas e nos testes de sensibilidade aos medicamentos.
Alguns doentes com doença inflamatória pélvica crónica precisam de ser diferenciados da estase pélvica e endometriose devido a sintomas clínicos atípicos; e dos cistos ovarianos em casos de hidrosalpinx ou abcesso tubário. Quando o diagnóstico é difícil, a laparoscopia deve ser feita.
A maioria dos pacientes com doença inflamatória pélvica tuberculosa não apresenta sintomas óbvios e poucos sinais positivos, que podem ser facilmente ignorados. A tuberculose genital deve ser considerada se o doente tiver infertilidade primária, menstruação escassa ou amenorreia com febre baixa, suores nocturnos ou ascite, um historial de exposição anterior à tuberculose, ou se tiver tido tuberculose, pleurisia ou tuberculose intestinal. A patologia endometrial é a base mais fiável para o diagnóstico da tuberculose endometrial. Como o endométrio é mais espesso antes da menstruação, a taxa positiva é alta se estiverem presentes bacilos de tuberculose, por isso a raspagem deve ser feita no prazo de 1 semana antes da menstruação ou no prazo de 6 horas após a menstruação. Uma radiografia ao tórax pode revelar uma lesão primária e uma radiografia pélvica pode revelar uma mancha calcificada isolada, sugerindo um historial de tuberculose do gânglio linfático pélvico. Um histerossalpingograma com óleo de iodo e contraste no plexo venoso de um ou ambos os lados do útero deve ser considerado para a tuberculose endometrial. A laparoscopia revela nódulos de milho na membrana plasmática do útero e das trompas de falópio, e a cultura dos bacilos da tuberculose pode identificar as bactérias patogénicas.
Tratamento
1. os princípios de gestão da doença inflamatória pélvica aguda são.
(1) Os doentes com doença inflamatória pélvica aguda devem ser tratados activa e minuciosamente para evitar que a inflamação se transforme em doença inflamatória pélvica crónica. Mesmo que a temperatura tenha voltado ao normal e os sintomas tenham desaparecido, ainda é necessário continuar a aplicar antibióticos durante vários dias para evitar quaisquer problemas residuais. O rigor do tratamento pode basear-se no retorno da taxa normal de sedimentação eritrocitária como um dos indicadores importantes. Se os sintomas desapareceram e a temperatura é normal, mas a taxa de sedimentação ainda é elevada, a inflamação não foi completamente controlada e o tratamento deve ser continuado.
(2) O tratamento deve ser dirigido ao agente patogénico. A doença inflamatória pélvica é sobretudo uma infecção mista. Se a cultura bacteriana for positiva, o antibiótico mais eficaz pode ser seleccionado para tratamento com base em testes de sensibilidade aos medicamentos. A escolha dos antibióticos deve basear-se no teste de sensibilidade aos medicamentos, mas antes dos resultados laboratoriais estarem disponíveis, a escolha dos medicamentos deve basear-se na história, nas características dos sintomas clínicos, e nos antibióticos utilizados desde o início da doença. Como a maioria dos agentes patogénicos na doença inflamatória pélvica aguda são uma mistura de bactérias aeróbias e anaeróbias, bem como a clamídia, a escolha dos antibióticos é feita principalmente em combinação com os seguintes medicamentos.
Penicilinas: Estes medicamentos têm um forte efeito antibacteriano nos cocos Gram-positivos e um efeito antibacteriano nos bacilos Gram-negativos, mas são propensos à resistência aos medicamentos.
② Cefalosporinas: A primeira geração de cefalosporinas tem fortes efeitos antibacterianos nos cocos positivos com coloração de Gram, e embora tenham efeitos antibacterianos nas hastes negativas com coloração de Gram, têm fraca resistência às enzimas endocanabinóides das bactérias negativas com coloração de Gram e são facilmente resistentes a elas. Cefalosporinas de segunda geração, com fortes propriedades anti-enzimáticas, amplo espectro antibacteriano, e acção melhorada contra bactérias com coloração de Gram-negativa. As cefalosporinas de terceira geração têm melhor espectro antibacteriano e desempenho antienzimático do que as cefalosporinas de segunda geração, com efeitos mais fortes sobre as bactérias negativas com coloração de Gram do que a segunda geração.
③Aminoglycosides: espectro antibacteriano para bacilos negativos com coloração de Gram.
④Macrolides: as bactérias sensíveis são principalmente cocos e micoplasma e clamídia positivos com coloração grama.
⑤ Tetraciclinas: utilizadas principalmente para infecções por clamídia, micoplasma e rickettsia.
(6) Nitroimidazoles: principalmente para infecções anaeróbias.
(vii) Outras drogas: por exemplo clindamicina, lincomicina, etc.
(8) Os doentes com doença inflamatória pélvica tuberculosa podem ser tratados com uma combinação de medicamentos anti-tuberculose como a rifampicina, a isoniazida, o etambutol e a biazinamida.
(3) Em doentes com massas inflamatórias, se o efeito dos antibióticos não for significativo, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Na doença inflamatória pélvica aguda após aborto, parto a termo, operações intra-uterinas ou ataques agudos de doença inflamatória pélvica crónica, o tratamento com doses elevadas de antibióticos sensíveis é geralmente o principal, e a cirurgia deve ser considerada prontamente na minoria de pacientes para os quais o tratamento conservador falhou. A cirurgia deve ser prontamente realizada em casos de doença inflamatória pélvica em que
①Ineffective medicação: formação de abscesso pélvico por medicação durante 48 a 72 horas, falha persistente em reduzir a temperatura corporal, agravamento dos sintomas tóxicos do paciente ou aumento do tamanho da massa, deve ser operado prontamente.
② Abcesso tubal ou cisto tubo-ovariano: a condição melhorou com a medicação, a inflamação continua a ser controlada durante vários dias e a massa ainda não desaparece, mas a inflamação foi limitada, a excisão cirúrgica deve ser feita para evitar outro ataque agudo no futuro ainda a necessitar de cirurgia.
Ruptura do abcesso: aumento súbito da dor abdominal, arrepios, febre alta, náuseas, vómitos, distensão abdominal, exame do abdómen recusando-se a pressionar ou manifestações de choque tóxico devem ser todos suspeitos de ruptura do abcesso e devem ser imediatamente explorados por cesarianas.
2. para controlar os episódios recorrentes de doença inflamatória pélvica crónica, devem ser feitos os seguintes
(1) Exercício: participar activamente no exercício físico para melhorar a aptidão física e melhorar a resistência corporal.
(2) Fitoterapia chinesa para activar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea: Pode visitar um médico chinês e pedir-lhe que dê tratamento baseado em provas e tome fitoterapia chinesa para promover a circulação sanguínea local para acelerar a absorção e cura de doenças inflamatórias pélvicas.
(3) Fisioterapia: Através da fisioterapia, a circulação sanguínea local na cavidade pélvica pode ser promovida para melhorar o estado nutricional dos tecidos e aumentar o metabolismo para facilitar a eliminação completa da inflamação.
(4) Tratamento farmacológico: Juntamente com a aplicação de anti-inflamatórios, a alfa-cimotripsina ou a hialuronidase podem ser utilizadas para facilitar a quebra das aderências e a absorção da inflamação.
(5) Tratamento cirúrgico: massas inflamatórias, tais como hidrocele ou quistos tubo-ovarianos, podem ser tratadas cirurgicamente.
Prevenção
1. a prevenção de doenças inflamatórias pélvicas agudas e crónicas deve prestar atenção às seguintes questões.
(1) Prestar atenção à higiene durante a menstruação, a gravidez e o puerpério. Os pensos higiénicos utilizados devem ser comprados a fabricantes regulares; a vulva deve ser lavada todos os dias para a manter limpa e higiénica; a bacia utilizada para a água deve ser dedicada a uma pessoa específica.
(2) Depois de sofrer de doença inflamatória pélvica aguda, deve ser dado tratamento imediato para a curar completamente e evitar que a doença inflamatória pélvica aguda se transforme em doença inflamatória pélvica crónica.
(3) Prestar atenção à higiene da vida sexual, reduzir as doenças sexualmente transmissíveis, e proibir as relações sexuais durante a menstruação.
(4) Prestar atenção à contracepção e abster-se de ou reduzir o número de abortos. O aborto deve ser feito num hospital normal.
(2) A prevenção da doença inflamatória pélvica tuberculosa deve participar activamente no exercício físico para melhorar a aptidão física. Fazer a vacina BCG e prevenir activamente a tuberculose, a tuberculose linfática e a tuberculose intestinal.