A inflamação pélvica (PID) refere-se a um grupo de perturbações causadas pela inflamação do tracto reprodutivo superior feminino, incluindo endometrite, inflamação tubária, inflamação ovariana, peritonite pélvica e inflamação do tecido conjuntivo pélvico.
Pontos de diagnóstico
1. etiologia dos agentes patogénicos causadores da doença inflamatória pélvica.
As infecções sexualmente transmissíveis (Sn) patogénicas tais como Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são os principais agentes causadores, outras infecções podem incluir bactérias aeróbicas, bactérias anaeróbicas, clamídias e micoplasmas e vírus. Long Tengfei, Departamento de Ginecologia, Hospital Memorial Sun Yat-Sen, Universidade Sun Yat-Sen
2, a via de propagação do sistema vascular e linfático, como a tuberculose pélvica; através da membrana eréctil genital ou propagação directa da disseminação, como as doenças sexualmente transmissíveis, como a gonorreia, a infecção por clamídia, etc.
3. manifestações clínicas
(1) Doença inflamatória pélvica aguda.
Leucorreia aumentada, dor no abdómen inferior, leucorreia purulenta ou pus-blood com mau cheiro; alguns doentes têm febre e irritação da bexiga rectal e menstruação irregular.
Exame físico: dor de pressão no corpo uterino e região anexa, levantamento cervical doloroso, massas dolorosas palpáveis.
Contagem de glóbulos brancos: contagem elevada de glóbulos brancos.
(2) Doença inflamatória pélvica crónica.
Aumento da leucorreia e da dor na região lombar.
Exame físico: espessamento da região ad anexa, a dor de pressão não é óbvia.
Sangue de rotina: a contagem de glóbulos brancos não é muitas vezes elevada.
4. critérios de diagnóstico (Sociedade Chinesa de Obstetrícia e Ginecologia, Grupo Colaborativo sobre Doenças Infecciosas, 2008)
Critérios mínimos de diagnóstico: dor de pressão uterina, ou; dor de pressão anexa, ou; dor de elevação cervical; a probabilidade de diagnóstico é muito maior em pacientes com dor de pressão abdominal baixa acompanhada de sinais de infecção no tracto genital inferior.
Condições adicionais que apoiam o diagnóstico.
Temperatura oral de 38,3 °C; corrimento cervical ou vaginal purulento; leucocitose no exame microscópico das secreções vaginais; aumento da sedimentação do sangue; nível elevado de proteína C reactiva; testes laboratoriais confirmando infecção por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis cervical.
Critérios diagnósticos específicos: biopsia endometrial mostrando evidência histológica patológica de endometrite; ultra-sonografia transvaginal ou ressonância magnética mostrando espessamento da parede tubária e acumulação de fluido no lúmen; pode ser acompanhada por fluido pélvico livre ou massas tubo-ovarianas; achados laparoscópicos consistentes com manifestações inflamatórias pélvicas.
5. o diagnóstico diferencial deve excluir apendicite, cisto endometriótico ovariano rompido, gravidez ectópica e cisto do corpo lúteo rompido.
Princípios e protocolos de tratamento
(i) Princípios de tratamento
1. o tratamento anti-infeccioso com antibióticos deve ser a base, e o tratamento cirúrgico deve ser realizado se necessário.
2, o tratamento medicamentoso deve basear-se no teste de sensibilidade bacteriana patogénica selecção de antibióticos, os pacientes precisam de receber tratamento empírico antes de obterem resultados de sensibilidade aos medicamentos, de acordo com a gravidade da doença para escolher as formas possíveis e os medicamentos antibacterianos.
3. antibióticos de largo espectro devem ser seleccionados empiricamente para cobrir possíveis agentes patogénicos, incluindo Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, anaerobes e aerobes.
(1) Todos os regimes de tratamento devem ser eficazes contra a Chlamydia trachomatis da Neisseria gonorrhoeae.
(2) O espectro antimicrobiano deve cobrir as bactérias anaeróbias nos regimes de tratamento actualmente recomendados.
(3) O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico for feito.
(4) A escolha do regime de tratamento deve ter em conta factores como a eficácia, o custo, a adesão do paciente e a sensibilidade aos medicamentos.
(5) A medicina chinesa adequada e o tratamento herbal também podem ser eficazes.
(ii) Terapia com medicamentos
1. tratamento com medicamentos não intravenosos (ou tratamento ambulatório): Os doentes em bom estado geral, com sintomas ligeiros, que podem tolerar antibióticos orais e ter as condições para o seguimento podem ser tratados em regime ambulatório.
(1) Medicamento preferencial: Ofloxacina mais metronidazol oralmente, 2 vezes/dia durante 14 dias; ou levofloxacina mais metronidazol oralmente, 2 vezes/dia durante 14 dias; ou moxifloxacina 400mg oralmente, 1 vez/dia durante 14 dias.
(2) Medicamentos secundários: Ceftriaxona 250mg, injecção intramuscular, dose única; ou Cefoxitina 2g, injecção intramuscular, mais propofol 1g, por via oral, ambas dose única; ou outras cefalosporinas triplas, não intravenosas, mais doxiciclina, por via oral, 1 hora/12 horas; ou minociclina l00mg, por via oral, 1 hora/12 horas; ou azitromicina 0,5g, por via oral, 1 hora/12 horas; ou azitromicina 0,5g, por via oral, 1 hora/ 12 horas durante 14 dias e pode ser suplementado com metronidazol 50Omg, por via oral, 2 vezes/dia durante 14 dias. Onde a cefoxitina proporciona uma melhor cobertura de bactérias anaeróbias, a ceftriaxona proporciona uma melhor cobertura da Neisseria gonorrhoeae.
Nota: Se a medicação oral continuar durante 72 horas sem melhoria significativa dos sintomas, o diagnóstico deve ser reconfirmado e o regime de tratamento deve ser ajustado.
2. terapia com medicamentos intravenosos (ou hospitalização)
(1) Droga de escolha: Cefotetan 2g, intravenoso, 1 hora/12 horas; ou Cefoxitina 2g , 1 hora/6 horas. Adicionar: Doxiciclina l00mg, por via oral, 1 hora/12 horas ou Minociclina 100mg, por via oral, 1 hora/l2 horas; ou Azitromicina 0,5g, por via intravenosa ou por via oral, 1 hora/12 horas.
Cuidado.
① Outras cefalosporinas de segunda ou terceira geração também podem ser eficazes contra o PID e podem substituir o cefotetan e a cefoxitina, sendo as duas últimas mais eficazes contra o anaeróbio
As bactérias são mais eficazes.
(ii) Em doentes com abcessos tubários e ovarianos, a clindamicina ou metronidazol é normalmente adicionada à doxiciclina (ou minociclina ou azitromicina) para ser mais eficaz contra bactérias anaeróbias.
(iii) Em doentes com abcessos tubários e ovarianos, a aplicação de doxiciclina (ou minociclina ou azitromicina) mais metronidazol ou doxiciclina (ou minociclina ou azitromicina) mais clindamicina é mais eficaz no tratamento de infecções anaeróbias do que a doxiciclina (ou minociclina ou azitromicina) isoladamente.
(4) Após a melhoria dos sinais clínicos, continuar a administração intravenosa durante pelo menos 24 horas e depois mudar para medicação oral durante um total de 14 dias.
(2) Droga secundária de escolha: Clindamicina, intravenosa, 1 dose/8 horas. Adicionar uma dose de carga de sulfato de gentamicina (2mg/kg) por gotejamento intravenoso ou injecção intramuscular; uma vez dose diária também pode ser utilizada.
Cuidado.
①Continue administração intravenosa durante pelo menos 24 horas após os sintomas clínicos melhorarem e continuar a clindamicina oral 450mg, uma vez por dia durante 14 dias.
② Esteja atento aos efeitos secundários tóxicos do sulfato de gentamicina.
Regime de substituição de drogas preferido.
(1) Ofloxacin 400mg, intravenoso, 1 hora/12 horas, mais metronidazol 500mg, intravenoso, ou levofloxacin intravenoso, 1 hora/dia, mais metronidazol, intravenoso, 1 hora/8 horas; ou moxifloxacin 400mg, intravenoso, 1 hora/dia.
(2) Aminocilina sulbactam sódio 3g, intravenosa, mais: doxiciclina 100mg, oral, 1 hora/l2 horas, ou minociclina 100mg, oral, 1 hora/12 horas; ou azitromicina 0,5g, intravenosa ou oral, 1 hora/dia.
[Lesões posteriores].
1. o diagnóstico e tratamento inadequados aumentarão a probabilidade de sequelas de infecção pélvica: até 25% dos doentes recaem, pélvica
A incidência de infertilidade após uma doença inflamatória pélvica é de 20% a 30%.
A incidência de gravidez ectópica após doença inflamatória pélvica é 8 a 10 vezes maior do que a de mulheres normais.
3. cerca de 20% dos episódios inflamatórios pélvicos agudos são seguidos por dor pélvica crónica.
4. a destruição da estrutura do tecido tubário causada pelo PID e o enfraquecimento das defesas locais pode levar a uma reinfecção da doença inflamatória pélvica resultando em episódios recorrentes, e cerca de 25% daqueles com história de PID terão outro episódio.
5. abscesso pélvico.
O diagnóstico de doença inflamatória pélvica aguda pode ser feito por tratamento antibiótico durante 3 a 5 dias e a temperatura corporal ainda é elevada, com sintomas de peritonite, exame pélvico, ultra-som e aspiração de massa.
O diagnóstico pode ser feito por exame pélvico, ultra-som e aspiração de massa.
O tratamento é individualizado de acordo com a gravidade do abcesso, o seu tamanho, idade, requisitos de fertilidade e história de episódios inflamatórios recorrentes.
1. abcesso não interrompido
(1) Para o primeiro episódio, aplicar antibióticos intravenosos durante 72 horas e considerar a cirurgia se esta não for eficaz.
(2) Se os sinais de peritonite não forem graves, o abcesso é
(3) Os sinais de peritonite são graves, o abcesso é grande e multifocal, e é difícil drená-lo completamente com um único furo. ou
Quando o local do abscesso é elevado e a perfuração é difícil, o tratamento cirúrgico laparoscópico é apropriado.
2. ruptura do abscesso
(1) Aqueles com peritonite abdominal total e sintomas tóxicos devem ser tratados com terapia de apoio activo.
(2) Utilizar antibióticos e ao mesmo tempo realizar uma cesariana de emergência ou uma drenagem cirúrgica laparoscópica.
3) Indicações para cirurgia
(1) Massas bilaterais e massas >5-8 cm de diâmetro.
(2) Os antibióticos intravenosos são ineficazes durante 72 horas.
(3) Persistência de massas, apesar de uma boa resposta anti-inflamatória.
(4) Ruptura do abcesso.
4.Surgical métodos
(1) Drenagem: incisão através da parede abdominal ou crista curvilínea posterior; punção e drenagem guiada por ultra-sons ou TAC.
(2) Laparoscopia: separação de aderências, aspiração de pus e tecido necrótico, irrigação da cavidade pélvica.
(3) Cirurgia conservadora ou radical, dependendo da idade e dos requisitos de fertilidade. Para pequenos abcessos que podem permanecer, ou para pacientes com episódios recorrentes de lesões crónicas que não foram removidos e que não têm requisitos de fertilidade, é possível a excisão cirúrgica da adnexa e, se necessário, o útero pode ser removido ao mesmo tempo, com drenagem pós-operatória adequada.