A cirurgia é um recurso muito importante e de último recurso no tratamento do prolapso de órgãos pélvicos (POP) e da disfunção do pavimento pélvico (PFD). Nas últimas duas décadas, com o aprofundamento da compreensão da anatomia do pavimento pélvico e da etiologia dos POP, a melhoria dos instrumentos cirúrgicos e a invenção de materiais de reparação, houve avanços revolucionários no tratamento cirúrgico dos POP, tanto a nível nacional como internacional, com nada menos que dezenas de novos procedimentos e novas aplicações de antigos, que melhoraram os resultados clínicos. No entanto, surgiram novos problemas, tais como a selecção de várias aplicações cirúrgicas, o reconhecimento e prevenção de complicações específicas de novos procedimentos, a erosão e exposição causada por materiais de reparação, a eficácia de novos procedimentos, as características de recorrência, as causas e outros problemas que ainda confundem os clínicos e exigem um estudo mais aprofundado. Ao considerar se uma paciente com POP ou PFD precisa de cirurgia, a primeira coisa a fazer é avaliar a extensão da doença da paciente e compreender se esta extensão está a afectar a sua vida e se já não pode ser curada por métodos conservadores. O método de classificação do prolapso uterino que tem sido utilizado na China durante décadas já não é aplicável aos actuais requisitos para o tratamento do POP, uma vez que não é suficientemente preciso e quantitativo. Existem dois sistemas quantitativos de avaliação de POP que são mais amplamente aceites e utilizados internacionalmente, um é o método de classificação do sistema vaginal a meio caminho proposto por Baden-Walker, e o método de estadiamento quantitativo do prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q) proposto por Bump em 1996 e pesquisado, investigado e aprovado pela Associação Internacional de Controlo Urogenital e pela Associação Americana de Urologia Ginecológica e Cirurgia Ginecológica. O primeiro método é simples e fácil de utilizar, mas o grau de indicadores quantitativos objectivos é um pouco inexistente; o segundo método tem sido utilizado em 50% da literatura internacional porque é objectivo, preciso, com boa credibilidade e repetibilidade. A China incluiu a encenação POP-Q na sexta edição do seu livro de texto, o que contribuiu para a popularidade deste sistema de encenação. Na avaliação anatómica e objectiva dos pacientes com POP, a maioria dos especialistas considera o POP-Q fase III como uma indicação apropriada para o tratamento cirúrgico, o que significa que a cirurgia pode ser considerada independentemente do local, com a parte mais distal do prolapso a estender-se mais de 1 cm para além do hímen. No entanto, há várias questões que precisam de ser abordadas na aplicação específica do sistema POP-Q. Em primeiro lugar, há que prestar atenção à posição da pessoa a ser examinada e se o prolapso está no seu nível máximo no momento do exame. Como a paciente é demasiado velha para aplicar pressão abdominal total, pode ser-lhe pedido que faça alguma actividade até achar que o seu prolapso está no seu máximo habitual, ou o exame pode ser realizado numa posição sentada ou de pé com uma perna ligeiramente elevada para fora. Em segundo lugar, há que prestar atenção ao conteúdo do exame, à sequência e aos instrumentos utilizados. As armadilhas parietais e algumas áreas específicas de defeitos vaginais não são descritas no sistema POP-Q, bem como a distensão intestinal, a elevada mobilidade da uretra, o comprimento do colo do útero e o grau de descida do corpo perineal, que devem ser notados durante o exame pré-operatório. De facto, todas as áreas de prolapso devem ser examinadas, incluindo a espessura da mucosa, as dobras, e a presença de úlceras, se se pretende alcançar um resultado cirúrgico ideal. A importância de avaliar o tecido conjuntivo pélvico e o suporte muscular é também realçada na 6ª edição da Urologia Ginecológica e Disfunção do Pavimento Pélvico de Ostergard, e embora este não seja um exame inteiramente objectivo, ajuda o cirurgião a ter uma compreensão pré-operatória do prolapso do paciente e se existe um local específico de laceração. Para aqueles com função vaginal preservada, deve ser dada especial atenção ao comprimento das fissuras vaginais e púbicas pré e pós-operatórias. Para o exame do prolapso da abóbada cervical/vaginal, as paredes vaginais anterior e posterior devem ser suavemente pressionadas com um espéculo bilobado sob a força Valsalval da paciente e lentamente aproximadas da abóbada cervical/vaginal, a partir da qual o suporte da abóbada cervical/vaginal pode ser observado e avaliado individualmente. Defeitos em redor do colo do útero/cúpula, tais como alongamento do ligamento primário, ligamento sacral e anel pericervical, ou ruptura, e a presença de protuberância intestinal, também podem ser cuidadosamente observados sob tracção suave com a pinça oval. Para examinar a parede vaginal para abaulamento, deve ser utilizado um gancho de tracção vaginal de lóbulo único. Para examinar a parede anterior, o gancho é utilizado para afastar a parede posterior e a abóbada, e vice-versa. Contudo, deve ter-se o cuidado de não aplicar demasiada força com o gancho unilobular, uma vez que isto pode causar um artefacto. Ao examinar a parede anterior, deve prestar-se atenção ao sulco lateral da parede vaginal anterior de ambos os lados, que reflecte a ligação entre o anel cervical peripúbico e o arco tendinoso fascial pélvico, ou seja, o defeito paravaginal. Este defeito também pode ser identificado através da elevação dos dois sulcos laterais da parede vaginal anterior, usando uma técnica de pinça oval. O exame da parede vaginal anterior deve também ser acompanhado por um exame do local da protuberância vesical, quer central ou transversal, e se existe alguma protuberância uretral a avaliar para uma possível incontinência urinária de esforço. O exame da protuberância da parede posterior deve incluir, além do exame visual, um exame anal e um exame vaginal-anal com duas mãos para avaliar a protuberância, defeitos no recto inferior ou superior, a presença de protuberância intestinal e alguns defeitos fasciais específicos e isolados. Mais recentemente, foi também colocada ênfase na observação do corpo perineal para o avaliar para o abaulamento ou prolapso. Os sinais clínicos do POP estão estreitamente relacionados com o seu estadiamento, mas em pacientes individuais nem sempre estão correlacionados, pelo que, para além da avaliação objectiva da anatomia do POP, é importante compreender a angústia e os sinais clínicos resultantes do paciente, ou seja, a avaliação subjectiva do paciente, sendo este último um factor chave na decisão do clínico sobre o tratamento cirúrgico. Por outras palavras, o tratamento cirúrgico deve ser uma medida de POP clinicamente sintomático, que tem três aspectos principais: tracto urinário inferior, tracto genital inferior e tracto gastrointestinal inferior. O tracto urinário inferior caracteriza-se por incontinência urinária e retenção, o tracto genital inferior por pressão das massas vaginais devido a prolapso uterino, dor lombar e desconforto durante a marcha, actividade e relações sexuais, e o tracto gastrointestinal inferior por incontinência fecal, dificuldade na defecação e disfunção colorrectal. A gravidade destes sintomas pode ser avaliada através de testes clínicos específicos, tais como testes de bloco de urina, urodinâmica, ultra-som, MRI, manometria anal e electromiografia, mas é agora reconhecido que, para além destes testes, os questionários desempenham um papel mais importante na avaliação do grau de sintomas do POP. O médico deve estar familiarizado com o conteúdo destes questionários e deve realizar uma pontuação de sintomas pré-operatórios para cada paciente com POP para determinar a abordagem cirúrgica e avaliar o resultado do procedimento. A escolha da abordagem cirúrgica, rota e material de reparação Existe uma vasta gama de cirurgia pélvica reconstrutiva (RPS) para POP, e com a investigação a continuar a desenvolver novos procedimentos, os clínicos são confrontados com o problema de escolher o procedimento adequado, rota e material de reparação apropriado para cada paciente. A este respeito, existem alguns princípios de selecção que podem ser utilizados. Os procedimentos para o tratamento de POP podem agora ser amplamente divididos em três categorias: anatomia restaurativa, substituição compensatória e encerramento. Os dois primeiros destinam-se àqueles que necessitam de preservar a função vaginal, enquanto os últimos são procedimentos que não requerem a preservação da função vaginal e devem basear-se numa combinação do desejo da paciente e da extensão da doença. As três rotas principais de RPS são transvaginais, transabdominais e laparoscópicas, bem como procedimentos combinados entre as diferentes rotas. A escolha da via depende da etiologia, tipo, localização e extensão do POP; da formação e experiência do cirurgião; da idade do paciente, dos requisitos de fertilidade, e da preferência do paciente pela via cirúrgica e das expectativas do resultado. Na maioria dos casos, o procedimento RPS envolverá várias áreas como as paredes vaginais anterior e posterior, a abóbada, o períneo e mesmo o colo vesical ou o esfíncter anal, pelo que muitas vezes é necessário realizar vários procedimentos ao mesmo tempo. Em geral, uma abordagem transvaginal e ocasionalmente transanal é frequentemente utilizada para o prolapso da parede vaginal posterior. A cirurgia da abóbada e da parede vaginal anterior pode ser realizada pela via transvaginal ou transabdominal. A via transvaginal é claramente superior à via aberta em termos de complicações e recuperação a curto prazo do paciente. No entanto, se a reparação transabdominal do POP é mais eficaz e duradoura do que a via transvaginal, e se o PRS laparoscópico é mais vantajoso, permanece controverso devido à falta de dados comparativos e necessita de ser investigado mais aprofundadamente. A abordagem cirúrgica pode ser escolhida de acordo com os diferentes locais de prolapso, tais como a parede vaginal anterior, a parede posterior e o colo do útero/domos. Para a reparação do abaulamento da parede vaginal anterior, as principais opções são: reparação da dobra e sutura da parede vaginal anterior da Kelly, reparação paravaginal (PVR), reparação orientada por defeitos, e reparação orientada por defeitos transversais na ponta da parede anterior. A reparação de defeitos transversais da protuberância da parede vaginal anterior tem recebido considerável atenção nos últimos anos e é considerada um ponto-chave na prevenção da recorrência da protuberância da bexiga. Para as pessoas com incontinência urinária de esforço, dependendo da gravidade, são possíveis suturas de junção da bexiga uretral ou fundas sem tensão vaginal. O Professor Weber recomenda a cirurgia transvaginal para POP com reparação da parede anterior se indicado, e a sutura vaginal transabdominal se o suporte da parede vaginal anterior for inadequado sem RVP, e o procedimento Burch com RVP retropúbica para melhorar o suporte vaginal médio no segundo nível do DeLancey. A reparação do inchaço da parede vaginal posterior inclui tanto a reparação da parede vaginal posterior como a reparação de defeitos fasciais específicos. Uma literatura recente comparando os resultados de ambos os tipos de reparação da parede vaginal posterior usando princípios baseados em evidências constatou que a reparação de defeitos fasciais específicos era ligeiramente melhor ou igual à reparação convencional da parede vaginal posterior em termos de melhoria funcional, mas tinha uma maior taxa de recorrência anatómica. Também se descobriu que uma sutura dobrável da linha média da fáscia rectal anterior com uma sutura de elevador anal proporcionava uma melhoria anatómica e funcional melhor do que uma reparação de defeitos específica do local. Em termos de vias de reparação, a incidência de distensão rectal, recorrência de distensão intestinal e incontinência fecal foi menor com reparações transvaginais do que com vias transanais. Também tem havido mais interesse em relações sexuais dolorosas após a reparação vaginal posterior, que é frequentemente causada por estenose vaginal, deformidade, alterações axiais, sobrepronação do corpo perineal ou a formação de bandas cicatriciais em relevo, sendo as suturas de raphe anal uma causa comum, que deve ser notada em mulheres jovens e sexualmente activas. luz dos resultados actuais, a reparação tradicional da parede vaginal posterior é ainda o principal procedimento actualmente recomendado, juntamente com a reparação de áreas defeituosas específicas, tais como a sutura do tecido conjuntivo rectovaginal ao corpo perineal e as suturas dobráveis do tecido conjuntivo para-rectal na linha média. Nas pessoas com lacerações antigas dos músculos perineais, a reparação do corpo perineal e a sutura do ráquis anal devem ser realizadas ao mesmo tempo, a última melhorando a reparação e estreitando os segmentos médio e inferior da vagina, a primeira actuando como um novo fecho da abertura vaginal, especialmente em pacientes mais velhas e inactivas. A necessidade de reparar os inchaços de parede posterior leves a moderados e assintomáticos que são apenas parte do POP grave que compõem o procedimento continua a ser controversa em pessoas jovens, sexualmente activas, dado o potencial de relações sexuais dolorosas associadas ao procedimento. Os dois principais tipos de reparação de prolapso de abóbada cervical/vaginal são: anatómica restaurativa e fechada. No primeiro caso, os procedimentos mais estabelecidos na última década, mais ou menos, são: abóbada posterior por McCall, abóbada posterior por Mayo, suspensão dos ligamentos sacrais e ligamentos sacrais elevados, fixação dos ligamentos sacroespinhosos, suspensão vaginal pela fáscia muscular iliococcígea, sutura sacral transvaginal, sutura sacral perineal transvaginal, etc. Nas HUS, os ligamentos sacrais são suturados ao nível da coluna ciática plana, permitindo uma suspensão mais elevada da abóbada e a preservação da vagina mais profunda, permitindo assim Tem uma vasta gama de indicações, é seguro, económico e tem resultados duradouros, tornando-o um dos procedimentos mais favorecidos nos últimos tempos. O ASC tem uma taxa de sucesso de 78% a 100% e é considerado o procedimento padrão de ouro para o prolapso de abóbada vaginal. Contudo, a sua utilização generalizada é limitada pela necessidade de um abdómen aberto, a dificuldade de operação e a gravidade das complicações perioperatórias. Em ensaios comparativos aleatórios limitados, a taxa de sucesso do prolapso vaginal aberto mostrou-se superior à da via transvaginal, mas à custa de um aumento das complicações a curto e longo prazo, pelo que a maioria dos urologistas ginecológicos usa este procedimento em pacientes jovens e activas que podem tolerar melhor a cirurgia aberta e as suas complicações e que têm tendência a recorrer com prolapso. As principais vantagens do fecho vaginal são o curto tempo operatório, baixa morbilidade, segurança, eficácia, efeitos secundários mínimos e baixo risco cirúrgico, e uma revisão feita por FitzGerald et al. da literatura nos últimos 40 anos, de 1966 a 2004, que encontrou uma taxa de sucesso de quase 100% para o POP. O fecho vaginal pode ser parcial ou total. Estudos demonstraram que a histerectomia simultânea com fecho vaginal aumenta a hemorragia, prolonga a operação e a permanência no hospital, aumenta a morbilidade pós-operatória e as complicações perioperatórias, mas não melhora o resultado da operação, e a maioria dos autores não favorece a histerectomia simultânea, a menos que haja patologia do útero ou do colo do útero. Suturas dobráveis simultâneas do levator ani mais alargamento ou reparação corporal perineal elevada são favorecidas pela maioria e podem conseguir a redução da fissura púbica, melhorar o fecho vaginal e reduzir a recorrência de prolapso. Uma complicação de nota é a incontinência urinária pós-operatória, com uma incidência de 1% a 9%, mas a necessidade de tratamento concomitante permanece controversa. Isto porque as mulheres mais velhas com prolapso têm frequentemente danos nos músculos do detrusor e retenção urinária aberta ou encoberta, que pode muitas vezes ser melhorada após a cirurgia, e a adição de medidas anti-incontinência pode reduzir os benefícios da cirurgia a este respeito. Se ocorrer incontinência pós-operatória, isto pode ser tratado adicionando uma funda sem tensão anticontinência ou uma injecção parauretral. O efeito do fecho vaginal na função intestinal e na qualidade de vida não é conhecido. Houve relatos isolados de arrependimento pós-operatório, um ponto que não foi bem estudado. Quanto à aplicação de materiais de reparação, há ainda mais debate. Os materiais biológicos são caros, desaparecendo e não sendo absorvidos o tempo suficiente para serem suficientemente fortes nos seus próprios tecidos é uma das suas principais preocupações. O problema da erosão e exposição de materiais sintéticos ainda não foi resolvido e atormenta médicos e doentes. A erosão e exposição de materiais sintéticos está claramente relacionada com o seu tamanho e local de colocação. Para além das características próprias do material, os procedimentos do tipo funda anti-incontinência são, na sua maioria, seguros de utilizar devido à pequena dimensão do material e à baixa taxa de erosão. A taxa de erosão da reparação do volume da parede vaginal anterior com materiais sintéticos é novamente inferior à da reparação da parede vaginal posterior. Se isto está relacionado com o facto de a fáscia do recto vaginal ser mais fina do que a fáscia da parede vaginal anterior precisa de mais investigação. Por conseguinte, deve ser tomado um cuidado extra quando se decide adicionar materiais sintéticos durante a reparação de paredes posteriores. Os materiais sintéticos acabados, tais como Prolift, simplificam o procedimento e permitem uma melhor colocação do remendo, mas o período de seguimento é ainda curto e o número de casos é pequeno, pelo que é demasiado cedo para tirar conclusões firmes. Em conclusão, é importante ser cauteloso na utilização de materiais de reparação, especialmente em pacientes jovens e sexualmente activos, e o princípio é utilizá-los o menos possível ou o mais frequentemente possível, mas é claro que existe um compromisso entre evitar a recorrência pós-operatória. Seguimento pós-operatório A cirurgia reconstrutiva pélvica é um novo campo e, como todas as coisas novas, precisa de começar em algum lugar. Desde o seu início a nível mundial e no nosso país, o nosso trabalho progrediu significativamente, desde relatórios de casos a séries, e estudos de ensaios clínicos aleatórios. No entanto, o período de seguimento para a maioria dos casos notificados é ainda demasiado curto e, portanto, relevante apenas para complicações intra e pós-operatórias de curto prazo. Sem relatórios de seguimento dos resultados a longo prazo após a cirurgia, isto não fornece informações úteis à clínica. Os relatórios de seguimento a curto prazo são claramente pouco convincentes quando nos concentramos nas taxas de sucesso a longo prazo, tentando reduzir as taxas de recorrência, e querendo compreender a superioridade dos novos procedimentos. Para além da duração do seguimento, a taxa de cura subjectiva dos pacientes é igualmente importante no campo da cirurgia RPS, e este é um critério importante pelo qual avaliamos os méritos de um procedimento. Há uma necessidade urgente de reforçar a compreensão do acompanhamento pós-operatório e a avaliação do alívio dos sintomas subjectivos pós-operatórios, ou seja, melhorar a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia, uma vez que os critérios de cura para a DPP mudaram de taxas de cura objectivas para taxas de cura subjectivas mais rigorosas que têm em conta a melhoria dos sintomas pós-operatórios e da qualidade de vida dos pacientes, e muitos resultados e questionários de qualidade de vida para sintomas uretrais e intestinais pós-operatórios e qualidade de vida sexual foram desenvolvidos como parte do Estudo da Qualidade de Vida Pós-Operatória em PDF. Muitos resultados e questionários de qualidade de vida para sintomas urinários e intestinais pós-operatórios e qualidade de vida sexual foram desenvolvidos como uma parte importante do acompanhamento pós-operatório em PDF. Isto porque no estudo estamos a olhar mais para “Como é a vida da mulher 5 ou 10 anos após a cirurgia”? em vez de “Qual é a taxa de sucesso 5 a 10 anos após a cirurgia”? Esperamos que, com os vossos esforços, possamos ter um estudo no futuro. Esperamos que, com os nossos esforços, tenhamos mais e melhores estudos de desenhos clínicos RPS no futuro.