Terapia individualizada padronizada com medicamentos para cancro gástrico avançado Chen Xiaobing, Departamento de Medicina Interna, Hospital Provincial do Cancro de Henan
Chen Xiaobing, Hospital Provincial do Cancro de Henan
Os tratamentos para doentes com cancro gástrico avançado incluem quimioterapia, terapia orientada, radioterapia e cuidados paliativos. Como seleccionar cientificamente o tratamento de primeira/segunda/terceira linha? Em primeiro lugar, a nível macro, devemos aderir à estratégia de “conceito holístico, gestão de todo o processo, tomada de decisões científicas e serviços humanistas”; em segundo lugar, face a cada paciente com cancro gástrico, a nível micro, devemos “olhar para leste e oeste” (leste: aprender com o Japão, Coreia e outros países orientais; oeste: olhar para os Estados Unidos, Europa e outros países ocidentais). Em segundo lugar, para cada paciente com cancro gástrico, a nível microscópico, devemos aderir à táctica de “seguir orientações, referindo-se à experiência, combinando desejos e tomando decisões individuais” com base no “olhar para o Leste e olhar para o Oeste” (Leste: recorrendo a países orientais como o Japão e a Coreia; Oeste: recorrendo a países ocidentais como os EUA e a Europa).
Quimioterapia de primeira linha
As directrizes NCCN: (Modificado) DCF, (Modificado) ECF, fluorouracil e cisplatina são todas provas de categoria 1, os regimes de duas drogas são menos tóxicos e podem ser preferidos.
Directrizes ESMO: recomenda-se a quimioterapia paliativa com um regime de dois ou três medicamentos de platina + fluorouracil para pacientes Her-2 negativos e trastuzumab + CF/CX para pacientes HER-2 positivos, para além da participação em novos ensaios clínicos de medicamentos.
Globalmente, os regimes de combinação de duas drogas são dominantes na Ásia, considerando o equilíbrio entre eficácia e toxicidade, enquanto os regimes de combinação de três drogas (ECF/DCF) são dominantes na Europa e nos EUA, enfatizando taxas mais elevadas de remissão de tumores e eficácia.
Para facilitar a popularização do tratamento padronizado do cancro gástrico avançado, o Professor Chen Xiaobing coligiu as normas de tratamento do Comité de Peritos em Uso Racional de Drogas da Comissão Nacional de Planeamento da Saúde na tabela seguinte para o seu estudo.
Há uma necessidade urgente de avanço clínico no tratamento de dois subtipos de cancro gástrico, um é o cancro gástrico difuso, que é propenso à resistência aos medicamentos de quimioterapia, e o outro é o cancro gástrico com metástases peritoneais. Aqui, o Prof. Chen Xiaobing introduz também os últimos resultados de investigação na China, utilizando um regime de quimioterapia contendo tegeo para o cancro gástrico difuso e infusão intraperitoneal de paclitaxel mais tegeo oral para o cancro gástrico com metástases peritoneais.
[Quimioterapia de segunda linha].
Orientações NCCN: é necessário fazer referência aos fármacos já utilizados na primeira linha e ao estado físico na altura. Em geral, os fármacos utilizados são principalmente o irinotecan e o paclitaxel.
Após 2010, a quimioterapia de segunda linha com agente único para cancro gástrico avançado foi finalmente provado ser superior à BSC ou ASC
Em 2013~2014, a monoterapia e a quimioterapia de combinação direccionada juntaram-se ao campo de batalha do tratamento de segunda linha
Resumo: 1. os regimes de quimioterapia de segunda linha reduzem o risco de morte em 34%
2. taxa de resposta objectiva (ORR) : 10%
3. taxa de controlo de doenças (DCR) : 40%
4. os diferentes regimes de quimioterapia e horários de dosagem não afectaram o resultado
Quimioterapia de terceira linha
Não existem normas ou padrões para medicamentos de quimioterapia de terceira linha.
O Apatinib, o primeiro fármaco totalmente autodesenvolvido e visado na China, foi comercializado na China e é actualmente recomendado para tratamento de terceira linha. A sua eficácia e segurança estão sujeitas a validação e observação clínicas adicionais. O seu mecanismo de acção específico será descrito na secção de terapia orientada abaixo.
Terapias direccionadas]: A aurora da luz, cobertura da primeira, segunda e terceira linhas
Terapia de primeira linha com alvo molecular: o seu alvo2 abre uma nova era de alvo
her2 está sobreexpressa em cerca de 20% dos cancros gástricos. Apenas o anticorpo monoclonal Trastuzumab foi bem sucedido em mostrar benefícios significativos para o tratamento do cancro gástrico, enquanto o Lapatinib, outra pequena molécula, falhou.
O estudo ToGA, que deu início a uma nova era de terapia orientada no cancro gástrico, mostrou que Trastuzumab combinado com regimes de quimioterapia melhorou significativamente os resultados do tratamento e sobrevida prolongada em pacientes com expressão elevada de Her2.
Estão actualmente em curso estudos para determinar se a adição de anticorpo monoclonal pertuzumab a Trastuzumab resultará em melhores resultados. A eficácia do T-DM1 sozinho versus agentes à base de paclitaxel está a ser avaliada em cancro gástrico avançado com Her2 sobreexpressão após a recorrência do fracasso da terapia de primeira linha. Aguardamos com expectativa os resultados finais deste estudo.
Terapia orientada molecular de segunda linha: primeiro sucesso com o alvo VEGF
ramucirumab: um novo anticorpo monoclonal de alvo VEGF que actua directamente no VEGFR2, os sucessivos estudos “REGARD” (que estabeleceram a eficácia do ramucirumab apenas) e “RAINBOW” ( Os resultados do estudo “REGARD” (que mostrou que só o ramolutumabe era eficaz) e o estudo “RAINBOW” (que mostrou uma eficácia promissora do ramolutumabe em combinação com o paclitaxel) mostraram ambos que a terapia de segunda linha no cancro gástrico avançado poderia prolongar o OS, tornando-o o primeiro anticorpo monoclonal VEGF a conseguir um avanço clínico no cancro gástrico.
Terapia direccionada molecular de terceira linha: outro sucesso no alvo VEGF
O Apatinib, uma pequena molécula que visa o VEGF, foi desenvolvido com sucesso na China e demonstrou, em estudos clínicos, ter um melhor benefício em termos de OS em comparação com o BSC no cancro gástrico avançado após falha da terapia de segunda linha.
Estudos actualmente em curso: promissores
-Em doentes com cancro gástrico avançado não tratado ou tumores com alta expressão de c-met na junção gastro-esofágica, para investigar se o ECX em combinação com o anticorpo monoclonal Rilotumumab tem melhor eficácia terapêutica.
Investigar se o mFOLFOX6 em combinação com o anticorpo monoclonal Onartuzumab é mais eficaz em doentes com cancro gástrico avançado ou tumores de expressão média-alta na junção gastro-esofágica.
Perspectivas de terapia medicamentosa orientada no cancro gástrico
Em pacientes com cancro gástrico avançado que falharam na terapia de 1ª linha, o estudo REGARD mostrou a eficácia da 2ª linha do ramucirumab sozinho e o benefício de sobrevivência comparável do SO com docetaxel e irinotecan.
-Além disso, o outro estudo fundamental do RAINBOW do ramucirumab foi o primeiro ensaio da fase III a demonstrar uma melhoria significativa na OS com tratamento de segunda linha em combinação com paclitaxel.
-Outro alvo popular é o c-Met, com os ensaios de Rilotumumab e Onatuzumab em curso.
Outros estudos baseados no género e relacionados com a imunidade estão a ser conduzidos e publicados, o que conduzirá a novos avanços na terapia medicamentosa do cancro gástrico.
Genotipagem
A medicina de precisão conduzida pela genotipagem molecular é susceptível de trazer mais ajuda prática ao tratamento clínico individualizado, fornecendo uma base de referência concreta para a selecção de programas e levando a avanços na individualização do cancro gástrico. A sequenciação genética pode ajudar a individualizar o tratamento de pacientes com tumores, conseguindo assim melhores resultados de tratamento. Os resultados de um estudo divulgado na Sociedade Americana de Oncologia Clínica mostraram que mais de 80% dos médicos mudaram o seu tratamento original após a realização de testes genéticos tumorais.
[Resumo da terapia medicamentosa individualizada e normalizada para o cancro gástrico].
Tratamento de primeira linha
Os regimes de duas drogas são “altamente eficazes e menos tóxicos” e são o tratamento de primeira linha de escolha (fluorouracil como o Tegeo + platina).
Podem ser consideradas combinações de três drogas para aqueles com pontuações elevadas de PS (DCF/ECF e as suas versões modificadas)
Para pacientes com HER2-positivos, recomenda-se a adição de trastuzumab em combinação com quimioterapia
Terapia de segunda linha
Tratamento individualizado com referência a medicamentos já utilizados na primeira linha e pontuação PS
Beneficiar de regimes à base de irinotecan, ou de agentes à base de paclitaxel
Tratamento pós segunda linha
Os melhores cuidados de apoio são o pilar principal, com o apatinibe a mostrar a eficácia inicial
Finalmente, a medicação é como um exército, os detalhes fazem a diferença. Juntamente com um plano de tratamento cientificamente desenvolvido, é importante estar consciente dos efeitos tóxicos e das precauções dos medicamentos de quimioterapia comummente utilizados.