OBJECTIVO: Resumir e discutir a gestão e técnicas eficazes de corpos estranhos traqueais e brônquicos em pacientes pediátricos.
MÉTODOS: Rever a gestão de 1204 casos de corpos estranhos traqueais e brônquicos realizados pelos autores de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2004. A idade das crianças era de 9 meses e a idade de 14 anos. O resultado foi que todos os corpos estranhos foram removidos cirurgicamente com sucesso, excepto num caso em que um apito metálico que tinha permanecido durante 6 anos foi finalmente removido por tórax aberto. Conclusão O método e a técnica de traqueal e brônquica estrangeira
O método e a técnica de remoção de corpos estranhos traqueais e brônquicos é um factor muito importante e crucial para o sucesso do tratamento de corpos estranhos traqueais e brônquicos pediátricos.
Os corpos estrangeiros na traqueia e brônquios são uma emergência em otorrinolaringologia pediátrica. A remoção cirúrgica do corpo estranho é a única medida definitiva e eficaz. Como evitar complicações durante a cirurgia e a rapidez com que o corpo estranho pode ser removido depende de uma série de factores, mas o método e técnica de remoção do corpo estranho traqueal e brônquico é um factor muito importante e crítico. Gostaríamos de resumir a nossa experiência e sentimentos sobre os mais de 1.000 casos de remoção de corpos estranhos traqueais e brônquicos que temos vindo a realizar desde Janeiro de 1990 até Dezembro de 2004.
Dados clínicos: De Janeiro de 1990 a Dezembro de 2004, os autores realizaram 1204 casos de cirurgia de corpo estranho na traqueia pediátrica e brônquios. Os locais de obstrução de corpo estranho: 528 casos no brônquio esquerdo, 618 casos no brônquio direito, 43 casos na traqueia e 15 casos no brônquio bilateral. Os tipos de corpos estranhos incluídos: 1.135 caixas de corpos estranhos vegetais (grãos de amendoim, cascas de amendoim, sementes de girassol, sementes de melancia, sementes de abóbora, milho, feijão, grãos de tâmara,); 69 caixas de tipos especiais de corpos estranhos (tampas de plástico para canetas, apitos, cabeças de lápis automáticas, flautas de bambu, pinos de cabeça grande, pregos de ferro, pedras, dentes de leite, pinos, bolas de rolo, ossos de frango, ossos de peixe, brinquedos de plástico, parafusos, tampas de núcleo de válvula). As idades variavam entre os 9 meses e os 14 anos. O tempo de asfixia mais curto foi de 4 horas e o mais longo foi de 6 anos. O corpo estranho foi removido cirurgicamente com sucesso em todos os casos, excepto num caso em que um apito metálico que tinha permanecido durante 6 anos foi finalmente removido por tórax aberto. Não se registaram casos de traqueotomia intra-operatória ou pós-operatória.
Passos cirúrgicos
1. preparação de instrumentos e aparelhos.
(1) Preparar rotineiramente dois conjuntos de fontes de luz fria, um ligado a um laringoscópio directo e o outro a um broncoscópio.
(2) Escolher o laringoscópio directo adequado e o broncoscópio de acordo com a idade da criança. Escolher um laringoscópio directo pequeno e um broncoscópio 3.0F durante 5 meses a 1 ano; escolher um laringoscópio directo médio e um broncoscópio 3.5F durante 1 a 2 anos; escolher um laringoscópio directo grande e um broncoscópio 4.0F durante 2 a 4 anos.
(3) Preparar pinças de corpo estranho de acordo com a história e radiografias do corpo estranho da criança; se o corpo estranho for arroz de amendoim, preparar pinças de boca de jacaré, pinças anti-tensão, pinças de biópsia, etc., bem como pontas de sucção, lentes do trigémeo, tampões espelhos, etc., para acompanhar isto.
(4) Verificação de que o equipamento de emergência, tais como monitores, oxigénio e dispositivos de sucção estão intactos antes da cirurgia.
(5) Ligações de ventilação de alta frequência prontas.
(6) Kit de traqueotomia e vários tipos de cânulas traqueais em reserva.
2. métodos e técnicas cirúrgicas
(1) Exposição da caixa de voz
A criança é rotineiramente colocada na posição supina com a cabeça 10-15 cm acima da mesa de operações, o assistente senta-se no lado direito da mesa de operações, de modo a que a cabeça da criança esteja apoiada no joelho esquerdo, a mão esquerda fixa a testa, a mão direita segura o queixo da criança, de modo a que o pescoço da criança seja estendido, os ombros devem ser fixados, pressionados e achatados, o que é importante para que o operador possa apanhar suavemente a epiglote o mais depressa possível para expor as pregas vocais. Primeiro coloque um pedaço de gaze no incisivo superior, segure o laringoscópio directo na mão esquerda e coloque-o na boca, levante a raiz da língua, exponha a epiglote e depois empurre o laringoscópio directo para a superfície laríngea da epiglote, levante a epiglote para cima para expor os incisivos vocais, a chave da acção é levantar os ombros enquanto roda a tigela para dentro, não utilize os dentes superiores como fulcro para levantar a epiglote para cima, isto não irá expor totalmente a epiglote e irá facilmente danificar os dentes superiores ou as gengivas. Expor o canal vocal enquanto observa o canal vocal e o canal subvocal.
(2) Abordagem cirúrgica dos corpos estranhos traqueais
Para crianças com um “som de batimento” ou um corpo estranho claramente localizado na traqueia ou com uma angústia respiratória ou insuficiência respiratória significativa, o canal vocal deve ser exposto por laringoscopia directa sem anestesia. A pinça de corpo estranho de boca de crocodilo é estendida sob a caixa de voz e as mandíbulas são imediatamente rodadas em 900 de modo a que o lobo posterior da pinça seja pressionado contra a parede posterior da traqueia e o lobo superior seja aberto. Assim que a cabeça do fórceps for inserida debaixo da caixa de voz, a criança terá imediatamente uma tosse reflexiva e haverá uma ligeira sensação de choque quando o corpo estranho for atirado para a boca do fórceps. Se o corpo estranho não for removido pela primeira vez, esfregá-lo novamente, abrir os maxilares sob as cordas vocais e estimular a criança a tossir, de modo a atirar o corpo estranho para os maxilares e removê-lo. Se o esfregaço for mal sucedido três vezes, o lobo posterior da pinça pode ser colocado contra a parede posterior da traqueia e os lobos superior e inferior da pinça podem ser abertos e fechados enquanto se alcança para baixo para encontrar o corpo estranho. Se o fórceps estiver a agarrar tecidos tais como membranas mucosas ou aberturas brônquicas, o fórceps não se moverá para cima e para baixo, mas sim para cima e para baixo com a respiração, altura em que devem ser imediatamente abandonados e nunca arrancados à força para fora. Se a pinça não conseguir remover o corpo estranho na parte aberta para cima e para baixo, a posição deve ser alterada rodando o 900 e abrindo na posição horizontal esquerda e direita para remover o corpo estranho que possa estar na posição vertical na traqueia. Se ainda não for possível uma zaragatoa bem sucedida, o broncoscópio deve ser introduzido imediatamente.
(3) Abordagem cirúrgica dos corpos estranhos brônquicos
Segurar o laringoscópio directo na mão esquerda e não o mover depois de expor a caixa de voz, segurar o broncoscópio horizontalmente na mão direita (o bisel da boca do espelho é vertical) e colocá-lo na caixa de voz, mudar imediatamente a vista da caixa de voz da boca do broncoscópio, empurrar o broncoscópio para a traqueia cerca de 2 cm ao inalar, retirar o laringoscópio directo, envolver o broncoscópio com a gaze acolchoada pelos dentes superiores, ligar a ventilação de alta frequência, apoiar o broncoscópio fixo com a mão esquerda e não o mover para a esquerda ou direita, empurrá-lo para dentro com a mão direita. O princípio do avanço é “nenhum buraco é demasiado pequeno”. Durante o avanço, o assistente é instruído a ajustar a posição da cabeça para manter o espelho paralelo à traqueia. O método de ajuste da posição da cabeça é “cabeça alta”, o que significa que toda a cabeça se move para cima, “cabeça baixa” significa que toda a cabeça se move para baixo, e “cabeça alta” significa que a posição da cabeça permanece inalterada e a mão direita empurra o maxilar inferior para trás para fazer a cabeça Inclinar a cabeça para trás. “Cabeça para baixo” significa que a posição da cabeça permanece a mesma e a mão esquerda é levantada para cima para aproximar a mandíbula inferior do esterno. Uma vez atingido o cume traqueal, o diagnóstico pré-operatório de nenhum corpo estranho ou suspeito de corpo estranho é introduzido primeiro. A mão direita gira suavemente o broncoscópio, entrando do lado direito para a esquerda e do lado esquerdo para a direita. O assistente vira a cabeça sincronizadamente de acordo com a direcção de rotação do tubo de fornecimento de oxigénio no broncoscópio e empurra para o brônquio depois de o orifício brônquico ser exposto. Durante o avanço brônquico, o assistente é instruído a mudar a posição da cabeça para alcançar a protuberância brônquica, revelar o orifício brônquico de cada lóbulo e depois sair para a protuberância traqueal e voltar a entrar no outro lado. Se for encontrado um corpo estranho no primeiro lado, não o esfregar, mas continuar a examinar o outro lado. Se não houver corpo estranho no outro lado, voltar ao primeiro lado e esfregar o corpo estranho. Esfregar o corpo estranho aproximando o broncoscópio do corpo estranho, aspirando as secreções em torno do corpo estranho, e depois entrar no broncoscópio com a pinça de corpo estranho em contacto com o corpo estranho (sem empurrar o corpo estranho para dentro), utilizando a forma do corpo estranho e o espaço entre o corpo estranho e a parede brônquica para determinar a direcção da abertura da pinça. Retirar o broncoscópio cerca de 1cm, a pinça de corpo estranho não se move, abrir naturalmente a boca da pinça, fazer um lóbulo da boca da pinça com o corpo estranho e o lado da fenda da parede brônquica, empurrar ligeiramente cerca de 0,5 ~ 1cm, pinçando. Se o corpo estranho não for pinçado retire imediatamente a pinça do corpo estranho, aspire a secreção, reaproxime-se do lábio do espelho do corpo estranho, observe a posição do corpo estranho e a parede brônquica, sangrando, e depois tente de novo tomá-la. Não prender o corpo estranho enquanto avança (isto é susceptível de fragmentar o corpo estranho e empurrá-lo mais profundamente, mesmo para o orifício da traqueia do lóbulo). Se o corpo estranho foi fixado, a força de fixação varia consoante o tipo de corpo estranho, o que requer experiência e exploração contínua, manter a força inalterada após a fixação, retirar a braçadeira do corpo estranho, o broncoscópio não se move, tocar ligeiramente o lábio do broncoscópio, a braçadeira do corpo estranho não pode ser puxada, neste momento, a mão direita mantém a braçadeira do corpo estranho e o broncoscópio em posição relativa, utilizar a mão esquerda para retirar o broncoscópio para trás, durante o processo de retirada, o assistente ajusta gradualmente a posição da cabeça a partir da posição de rotação Durante o processo de retirada, o assistente ajusta gradualmente a posição da cabeça de uma posição rodada para uma posição vertical para assegurar que o broncoscópio e a braçadeira do corpo estranho são retirados em conjunto. O broncoscópio deve ser retirado verticalmente, o mais próximo possível da corda vocal (de modo a que o lábio do escópio seja perpendicular à corda vocal para proteger o corpo estranho de ser deslocado sob a corda vocal). Imediatamente após a retirada do broncoscópio, o cirurgião verifica a integridade do corpo estranho para determinar se este foi removido intacto. O segundo assistente preparou o laringoscópio directo durante a retracção do broncoscópio. Se for necessária uma segunda descida do broncoscópio, o broncoscópio é imediatamente reintroduzido para exame e esfregaço, tal como descrito acima.
Se o corpo estranho for deslocado durante o processo de saída, ou é bloqueado pela caixa de voz e deslocado sob a caixa de voz ou bloqueado pela língua e deslocado na cavidade oral, a maior parte do qual se deve ao facto de o broncoscópio não alterar o ângulo de saída da cavidade oral a tempo depois de sair da caixa de voz. Neste ponto, a raiz da língua deve ser colhida imediatamente com o laringoscópio directo. É necessário aspirar rapidamente a secreção com o dispositivo de sucção enquanto se verifica se há algum corpo estranho na cavidade oral, se não, não atrasar, expor imediatamente o canal vocal, observar o canal vocal e a situação sob o canal vocal, se há algum corpo estranho, remover directamente o corpo estranho com a pinça jacaré, e depois introduzir o broncoscópio para verificar se há algum corpo estranho em ambos os lados, se há algum corpo estranho, tentar tomá-lo novamente.
(4) Abordagem cirúrgica de corpos estranhos no brônquio lobar
Se o corpo estranho estiver no brônquio lobar, ou parcialmente fora do brônquio, a pinça de corpo estranho deve ser retirada directamente. Se o corpo estranho já tiver entrado no brônquio lobar, a pinça de corpo estranho de ponta fina deve ser fechada, entrar primeiro no brônquio lobar, depois abri-la suavemente e empurrá-la para dentro. Para a abertura brônquica do lóbulo ou o corpo estranho dentro da pinça, é necessária mais experiência na remoção do corpo estranho brônquico. O segundo é utilizar um broncoscópio de fibra óptica para introduzir o corpo estranho no local de retenção e removê-lo com uma pinça de corpo estranho de broncoscópio de fibra óptica.
(5) Métodos de remoção para corpos estrangeiros especiais
① Corpos estranhos colunares ou cónicos com buracos no meio, tais como tampas de plástico para canetas, pontas de lápis automáticas, flautas de boca, etc. O corpo estranho é geralmente deixado na traqueia ou brônquio devido ao seu tamanho. Alguns dos orifícios médios podem ter fluxo de ar através deles, mas também há extremidades cegas ou os orifícios médios são bloqueados, formando uma pressão negativa na extremidade distal. O procedimento deve ser realizado movendo lateralmente o lábio do broncoscópio após contacto com o corpo estranho, de modo a que o lábio do espelho fique contra a parede da traqueia ou brônquio de um dos lados, semi-abrir a braçadeira do corpo estranho maior (de modo a que a cabeça da braçadeira do lóbulo entre pelo buraco do meio), inserir a braçadeira do corpo estranho a partir da fenda se houver uma fenda, empurrar a braçadeira do corpo estranho com um pouco de força até 0,5 cm, segurá-la com força, rodá-la suavemente e depois puxá-la para fora apertando a parede lateral do corpo estranho, por vezes devido a pressão negativa, inchaço e outras razões de maior resistência. Pode ser puxado para fora com mais força. Depois de puxado, a resistência será subitamente sentida para desaparecer e retirada juntamente com o broncoscópio, e a posição do corpo estranho deve ser ajustada ao sair da prega vocal, de modo a não danificar a prega vocal devido ao corpo estranho (porque depois de o corpo estranho ser apertado, normalmente não é deslocado pelo bloco da prega vocal, mas a posição não é correcta, causando danos na prega vocal depois de força).
② Para corpos estranhos não-vergetativos redondos ou sólidos irregulares, tais como bolas de roletes. Deve ser tentado com uma pinça de três mandíbulas. Devido às deficiências da própria pinça de três mandíbulas, não podem ser empurradas para a frente com força, o que pode facilmente causar complicações graves, tais como ferimentos numa das mandíbulas ou penetração da parede traqueal. Se três tentativas fracassarem, o lábio do broncoscópio deve ser colocado contra a parede brônquica de um lado, inserido horizontalmente com um gancho de croché (a parte dobrada do croché, dependendo da localização do corpo estranho), cruzado sobre o corpo estranho, rodado a 90°, enganchado para o exterior e depois experimentado com a pinça de três garras. Este corpo estranho deve ser levado com paciência e não com pressa.
(3) Outros corpos estranhos especiais tais como dentadura, pregos, pedras, fragmentos de ossos, etc., a utilização integrada dos métodos acima referidos, não são difíceis de remover.
(6) Se o corpo estranho tiver sido completamente envolvido numa granulação devido à retenção a longo prazo do corpo estranho, recomenda-se que o corpo estranho seja removido através da abertura do peito.
Problemas relacionados com a cirurgia
1. requisitos de postura para médicos e enfermeiros
A enfermeira deve sentar-se no lado direito da cama de cirurgia, com o pé esquerdo a pisar numa altura suficientemente alta para permitir que o joelho seja o ponto de apoio da mão; as solas dos pés não devem estar largamente suspensas, ou seja, para assegurar que a altura possa ser ajustada com flexibilidade durante a operação e que a posição da cabeça não seja instável devido à fadiga causada por uma cirurgia prolongada, fizemos um banco baixo com várias camadas. O cirurgião deve estar numa posição sentada para a operação.
2. cooperação intra-operatória
Ao alterar a posição da cabeça de acordo com o pedido do operador, outro dever importante da enfermeira chefe é observar alterações na cor dos lábios da criança, especialmente em cirurgias sem anestesia aguda, e informar imediatamente o operador de quaisquer alterações na condição.
3. medicação intra-operatória
Como o corpo estranho, na maioria dos casos, é maioritariamente um corpo estranho vegetal, tais como: fava, arroz de amendoim, sementes de melão, etc., estas substâncias contêm ácidos gordos livres e ácido oleico, que são fáceis de inchar e erodir após a absorção de água; a membrana mucosa à volta do corpo estranho também é fácil de inchar, e a atracção e fixação repetidas durante a operação irão facilmente agravar o edema traqueal e brônquico. Portanto, a dexametasona intravenosa intravenosa é injectada rotineiramente para conseguir anti-inflamatórios e eliminar edema laríngeo, traqueal e brônquico.
4.Application de ventilação de alta frequência
A ventilação por jacto de alta frequência pode tanto regular o fluxo de oxigénio como fornecer uma certa pressão de fornecimento de oxigénio de forma intermitente. Desde que sejam mantidos os parâmetros de trabalho adequados, a saturação intra-operatória de oxigénio ainda pode ser normal, como foi confirmado pela monitorização cirúrgica. A utilização de ventilação de alta frequência desempenha um papel importante para assegurar o bom funcionamento da operação.