O primeiro protótipo de um escopo rígido foi a sugestão do antigo médico grego Hipócrates de inserir um tubo na laringe para salvar um paciente sufocado por volta de 400 a.C. Em 1897 o cientista alemão Killian relatou pela primeira vez a utilização de um esofagoscópio rígido para remover um corpo estranho ósseo da traqueia, iniciando a história da inserção de espéculos rígidos na traqueia e brônquios para manipulação endoscópica. 1968 o médico americano Jackson melhorou o traqueoscópio rígido e desenvolveu um protocolo operacional normalizado. Nos anos 60, a broncoscopia rígida era utilizada para o diagnóstico e tratamento de doenças das vias respiratórias inferiores em todos os países [1].
No entanto, como a broncoscopia rígida exigia anestesia geral, era extremamente inconveniente na prática clínica e tinha uma visualização limitada das lesões brônquicas, e foi gradualmente substituída pela broncoscopia suave após os anos 70. Desde o aumento das intervenções broncoscópicas na década de 1980, a broncoscopia rígida de TV tornou-se gradualmente novamente popular entre muitos médicos. O broncoscópio rígido mantém as vias respiratórias abertas e é também conhecido como “broncoscópio de ventilação” porque tem um orifício lateral na extremidade de funcionamento para ligação ao ventilador. O valor moderno do âmbito rígido é que actua como um canal intervencional que permite o acesso à via aérea para broncoscópios flexíveis e outros instrumentos, alargando grandemente o seu âmbito de aplicação para permitir a libertação de stents, ablação a laser, coagulação de plasma de argónio (APC), extracção de corpos estranhos e criopreservação sob visão directa. A escleroscopia é portanto o principal instrumento da moderna pneumologia intervencionista, uma técnica nova e antiga que os cirurgiões respiratórios devem dominar e tem um horizonte de aplicação muito mais vasto. Actualmente, a RB está a ser cada vez mais utilizada por pneumologistas intervencionistas na Europa e nos EUA, e especialistas domésticos estão também a aplicar esta técnica broncoscópica para proporcionar um tratamento atempado e eficaz aos doentes com doença central das vias aéreas. A utilização combinada da Broncoscopia Flexível (FB) e da RB apresenta vantagens sem paralelo na gestão de doenças complexas das vias aéreas [2].
O sistema de condução de luz dos broncoscópios rígidos modernos é uma iluminação distal guiada e reflectida através da parede do tubo, proporcionando assim ao operador uma visão mais clara da faringe e mesmo da via aérea directamente através do lúmen para intubação, aspiração e gestão de corpos estranhos. A ocular de visualização permite uma utilização muito melhor das fontes de luz e clareza de visão, enquanto a ocular também pode ser ligada a um sistema de televisão para observação de grupo e gravação de vídeo. O sistema de vídeo fornece imagens ampliadas em vários ângulos para ver a traqueia, o brônquio principal e os 5 brônquios lobares. Outras instalações tais como pinças de biopsia e tubos de sucção também podem ser utilizadas para trabalhar através da bainha do escopo. Os broncoscópios macios são agora utilizados principalmente para ver os broncoscópios mais distais, bem como os broncoscópios mais curvos do lobo superior através de traqueoscópios rígidos.
As vantagens de RB sobre FB incluem a capacidade de manter a ventilação das vias aéreas, gestão da hemoptise, tempos de intervenção mais curtos e acesso a grandes espécimes de biopsia. a anestesia geral durante a RB evita movimentos desnecessários do paciente e, portanto, torna-o mais confortável durante todo o procedimento. A selecção dos pacientes e o ensaio do procedimento é uma parte importante da preparação pré-operatória e ajuda o anestesista e o endoscopista a antecipar e prevenir possíveis complicações. Embora a RB sob anestesia geral seja um procedimento seguro nas mãos de um cirurgião experiente, a maioria dos pacientes que potencialmente beneficiam deste procedimento são frequentemente expostos aos riscos que a anestesia geral representa para o corpo.
O uso de rigidoscopia ainda não está generalizado na China, e mesmo alguns peritos se opõem a ela. Nos últimos anos, os autores estiveram envolvidos numa série de erros médicos relacionados com procedimentos broncoscópicos, e algumas destas tragédias poderiam ter sido evitadas se tivesse sido realizada uma escuta rígida, pelo que é imperativo que se promova a utilização da broncoscopia rígida televisiva.
O papel do âmbito rígido é insubstituível na gestão intervencionista das doenças das vias aéreas [3], incluindo a remoção de corpos estranhos complexos das vias aéreas, gestão da estenose ou obstrução grave das vias aéreas, hemorragia das vias aéreas, ablação térmica endoluminal como a laser, microondas e coagulação de plasma de argônio (APC), crioterapia endoluminal, e a colocação e remoção de endotraqueal stents.
Após anos de exploração e esforços, os autores têm mais experiência e experiência na aplicação clínica da broncoscopia rígida, que gostaríamos de partilhar com os nossos colegas aqui presentes.
1.Simple e fácil operação da broncoscopia rígida
A broncoscopia rígida é realizada sob anestesia geral e é simples e fácil de realizar desde que o anestesista esteja disponível. Tradicionalmente, os broncoscópios rígidos têm sido inseridos directamente ou sob orientação laringoscópica directa, mas recentemente os autores adoptaram o “método de inserção de Wang”, ou seja, o método de inserção guiada por um âmbito suave [4]. Este método é um método que os autores têm desenvolvido gradualmente na prática clínica, que é simples e rápido. A bainha é colocada directamente sobre o espelho flexível e a operação é observada directamente com o monitor de vídeo do espelho flexível, sem utilizar a ocular do broncoscópio rígido e sem ligar o monitor de vídeo do broncoscópio rígido. A mão direita segura a parte de operação da bainha e segura o escopo flexível com a boca do tigre, a parte de inserção do escopo flexível é ligeiramente mais curta do que a parte de inserção do broncoscópio rígido para facilitar a observação da entrada do broncoscópio rígido na via aérea, o resto da sequência é o mesmo que o método de inserção directa. O fim do broncoscópio rígido pode ser ligado directamente à máquina anestésica para garantir que o fornecimento de oxigénio não seja interrompido durante a inserção do broncoscópio rígido. Este método é adequado para pacientes com uma combinação de broncoscópios macios e rígidos e elimina a necessidade de transferir o monitor de vídeo para trás e para a frente, poupando muito trabalho. O escopo macio também pode ser utilizado para aspirar secreções directamente das vias respiratórias, tornando mais fácil manter a lente desobstruída. Uma vez inserida a bainha na traqueia, o âmbito mole pode ser utilizado para realizar intervenções directas.
2. broncoscopia rígida é realizada sob anestesia geral para assegurar o fornecimento de oxigénio
A broncoscopia rígida requer uma estreita colaboração com um anestesista especializado [5,6]. A ventilação mecânica controlada envolve o controlo completo da respiração voluntária do paciente, complementada por inotropos, e é indicada para pacientes em boas condições físicas e com uma via aérea altamente reflexiva. A ventilação mecânica adjunta requer a preservação parcial da respiração voluntária do paciente, especialmente em pacientes com obstrução grave das vias aéreas e problemas respiratórios, e a quantidade de dose de anestesia deve ser rigorosamente controlada de modo a não causar depressão da função cardíaca e uma queda na pressão arterial. Após um período de funcionamento, que pode causar retenção de CO2, o buraco posterior do rigidoscópio deve ser fechado e devem ser activadas compressões manuais de balão para facilitar a ventilação. A respiração autónoma é normalmente feita no final da operação, quando a infusão de anestésico intravenoso é interrompida e o escopo rígido pode ser retirado quando a respiração autónoma do paciente tiver recuperado completamente e a saturação de oxigénio for mantida a 95% ou mais. Para pacientes com operações mais longas e retenção de CO2, após a operação traqueoscópica ter parado, o âmbito rígido é retirado e um tubo traqueal é inserido e a ventilação mecânica continua na sala de recuperação até que o CO2 seja reduzido ao normal.
3. Traqueoscopia rígida na estenose laríngea, carcinoma obstrutivo laríngeo ou estenose subglótica
Pensava-se anteriormente que a obstrução das vias aéreas elevadas, especialmente em lesões a 2 cm da subglottis, não era adequada à traqueoscopia rígida, mas na realidade é um dos melhores métodos para tratar este tipo de doença.
Nos últimos anos, os autores trataram aproximadamente 50 pacientes com obstrução das vias aéreas, incluindo 2 casos de cancro hipofaríngeo, 4 casos de cancro da laringe, 20 casos de invasão da traqueia da tiróide e outros tumores e estenoses subglóticos, todos eles inadequados para cirurgia após consulta cirúrgica e tratados com sucesso por broncoscopia rígida. Para tumores supraglóticos, o traqueoscópio rígido é inserido na cavidade oral sem inserir o canal vocal e o assistente ajuda a fixar a bainha. A extremidade frontal da bainha está alinhada com o tumor para electrocanulação, APC e congelamento de CO2. O tumor pode ser removido directamente com a parte frontal da bainha, ou com a bainha biselada para proteger a prega vocal normal, e a lesão afectada removida por APC ou congelação. Os autores também realizaram com sucesso terapia fotodinâmica em três pacientes com cancro da laringe sob a protecção de um âmbito rígido sem complicações graves, tais como edema da prega vocal.
4. remoção rápida, segura e eficaz de tumores intra-aéreos com microscopia rígida
Para tumores grandes no tipo central das vias aéreas, especialmente para pacientes com estenose grave das vias aéreas, a operação rigidoscópica deve ser preferida. Estes pacientes são geralmente difíceis de deitar e a inserção de um âmbito rígido sob anestesia geral permite que o paciente seja ventilado enquanto ainda é capaz de realizar várias operações com facilidade. Se o tumor estiver localizado na via aérea principal, pode ser operado com uma variedade de instrumentos rígidos ou flexíveis; se o tumor estiver localizado nos brônquios, é melhor realizar várias operações em combinação com um broncoscópio electrónico.
A remoção de tumores das vias respiratórias por microscopia rígida é rápida, segura e eficaz. Há também muitos métodos, tais como a erradicação directa por microscopia rígida, pinças de biopsia óptica, bobinas eléctricas, ablação térmica (laser, microondas, APC), e extracção por congelação. O método adequado a utilizar deve ter em conta o nível de proficiência em técnicas endoscópicas, o estado do equipamento disponível, etc. Nos primeiros tempos, a ablação APC era o principal método utilizado no nosso hospital, mas era demorado, trabalhoso e ineficiente. Mais tarde, quando combinado com a extracção por congelação de CO2, a eficiência foi grandemente melhorada, mas complicações como a hemorragia aumentaram. Nos últimos dois anos, devido à maturidade da tecnologia, a utilização da armadilha eléctrica e a erradicação directa do espelho rígido está a aumentar e a eficiência é também grandemente melhorada. A erradicação microscópica rígida envolve a utilização da extremidade frontal semi-arco do microscópio rígido para erradicar directamente o tumor, que é depois removido utilizando uma pinça de biopsia. A criotomia envolve a colocação da cabeça metálica da sonda congelada na superfície do tumor ou o seu avanço para o tumor de modo a que possa produzir o volume máximo de bola de gelo à sua volta e remover a sonda e o seu tecido aderente do tumor em estado congelado. O tumor deve ser congelado em extensão suficiente (não a parede do tubo) para remover todo o tumor do lúmen no número mínimo de extracções de congelação. O congelamento através de um microscópio rígido pode ser repetido e é mais rápido. Portanto, o tratamento rigidoscópico é preferível para tumores malignos com mais de 75% de estenose das vias aéreas, com melhoria significativa no grau de obstrução traqueal, índice de falta de ar e pontuação KPS após o tratamento [7].
No entanto, cada abordagem tem vantagens e desvantagens e requer uma aplicação flexível e integrada. Para tumores endotraqueais ou de parede, a erradicação directa com um microscópio rígido é adequada, seguida de remoção rápida do tumor com pinça de biopsia rígida ou congelação para evitar a asfixia. Para tumores grandes com uma base larga e fluxo sanguíneo abundante, especialmente aqueles com atelectasia pulmonar, é preferível a embolização pré-operatória da artéria pulmonar para bloquear o fornecimento de sangue e reduzir a hemorragia intra-operatória.
Os autores analisaram retrospectivamente 81 casos (35 tumores primários e 46 secundários) de tumores malignos centrais intra-aéreos tratados por rigidoscopia [7]. 97,1% dos 81 pacientes tiveram um total de 181 operações rigidoscópicas, e 65,2% dos pacientes tiveram apenas um tratamento rigidoscópico. O grau de obstrução das vias aéreas, KPS e índice de falta de ar foram 77,0±9,9%, 50,9±2,2 e 3,1±0,1 respectivamente antes e 16,4±2,5%, 75,4±1,8 e 1,1±0,1 respectivamente após microscopia rígida, todos p<0,01. Os resultados mostraram que a microscopia rígida pode remover rápida e seguramente tumores centrais intra-aéreos, e em combinação com o APC também pode coagular rapidamente A combinação de APC pode também coagular rapidamente o tumor e parar a hemorragia, aliviar a obstrução das vias aéreas e melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente, tornando-o um tratamento ideal para grandes tumores intra-artérias.
Em geral, a traqueoscopia é melhor realizada sob anestesia geral se a via aérea estiver 50% ou mais bloqueada ou se o tumor tiver mais de 2cm de comprimento. Se não estiver disponível um escopo rígido, pode ser utilizado um tubo traqueal de tamanho 8 ou superior em vez de um escopo rígido, seguido de um tubo de três vias para ventilação mecânica.
Os autores compararam o efeito de tratamento do âmbito rígido combinado com o broncoscópio electrónico (grupo A) e o broncoscópio electrónico apenas (grupo B) [2]. Em geral, os tumores que bloqueiam um lado do brônquio (atelectasia pulmonar total unilateral) podem ser completamente removidos do lúmen utilizando a broncoscopia rígida combinada com a extracção por congelação em cerca de 1 hora, em comparação com 1,6 horas para a APC utilizando apenas um escopo macio.
Nos últimos anos os autores também implantaram partículas radioactivas 125I através de punção traqueal sob microscopia rígida, que deve ser extremamente segura e precisa.
A microscopia rígida combinada com a broncoscopia electrónica é significativamente mais eficaz para a atelectasia pulmonar obstrutiva, especialmente para a atelectasia pulmonar total do que para a atelectasia segmentar [8]. No nosso grupo de 20 pacientes com atelectasia pulmonar total, 55% dos pulmões inteiros foram reabertos, 35% foram parcialmente reabertos e apenas 10% não foram reabertos após tratamento rigidoscópico. 6 casos de tumores localizados no segmento médio direito foram todos limpos e as atelectasias causadas pelos lobos médio e inferior desapareceram. Nos 31 pacientes com atelectasia segmentar, 38,7% dos pulmões foram totalmente reabertos, 22,6% foram parcialmente reabertos e 38,7% não foram reabertos após tratamento rigidoscópico. Devido às actuais limitações do diâmetro da inserção broncoscópica e dos instrumentos utilizados, é difícil remover tumores localizados nos brônquios abaixo do grau 4, e a atelectasia resultante não é eficaz. Neste artigo, uma hemorragia fatal ocorreu intra-operatoriamente porque o tumor invadiu o segmento médio direito do brônquio e sangrou profusamente de um vaso rompido após a remoção do tumor. Três outros casos de hemorragia ocorreram durante a biópsia do segmento dorsal aberto do lóbulo inferior. Houve também dois casos de hemorragia devido a uma eliminação excessiva de tumores, removendo todos os tumores que obstruíam os brônquios de grau 5, resultando na morte por hemorragia com 1 e 3 semanas de pós-operatório, respectivamente. Além disso, os tumores metastáticos são ricamente vascularizados e podem também causar hemorragias durante a biopsia. Portanto, em vez de uma eliminação completa dos tumores no pulmão, pode ser utilizada uma combinação de injecção de drogas e de implante de partículas de radioterapia/hemoterapia para destruir os tumores residuais [10].
5. aplicação de microscopia rígida em estenoses benignas das vias aéreas
A rigidoscopia de TV também pode ser usada em estenoses benignas das vias aéreas [9]. As lesões mais comuns neste grupo são tuberculose das vias aéreas, formação de granuloma após a colocação do stent, e estenose cicatrizada pós-traumática. As lesões graves de estenose das cicatrizes das vias aéreas devem ser primeiro tratadas com dilatação de balão de vias aéreas ou por APC combinado com congelamento para aumentar o lúmen e congelamento/descongelamento dos locais residuais. Grandes pólipos intra-aéreos ou corpos estranhos podem ser removidos por grandes mordeduras de biopsia, armadilhas de facas eléctricas de alta frequência, congelamento de CO2 e cautério APC, que podem ser combinados. Para corpos estranhos mais específicos nas vias aéreas (por exemplo, pregos longos de ferro, contas de vidro, ossos de animais, etc.), podem ser removidos sob microscopia dura por congelação e fixação.
6.Placement e remoção de endotraqueal stents sob microscopia rígida
(1) Colocação de stents
Para além da remoção de tumores sob microscopia rígida, as endotraquetas também podem ser colocadas sob microscopia rígida. Os stents de silicone devem ser colocados sob microscópio rígido, enquanto os stents metálicos podem ser colocados sob microscópio macio e microscópio rígido, especialmente os stents bifurcados são mais seguros e mais fiáveis para serem colocados sob microscópio rígido. Os autores relataram cinco casos cada um de remoção de stents traqueais stents esofágicos, seis casos de colocação de stents em forma de L, seis casos de implantação de radioterapia/hemoterapia de partículas e três casos de terapia fotodinâmica (PDT) [10]. Em alguns pacientes gravemente doentes, a remoção ou colocação de stents sob anestesia geral é mais segura [11, 12]. Em cinco casos em que o stent esofágico era difícil de remover sob anestesia geral, o stent foi facilmente removido inserindo o escopo rígido directamente no esófago sob anestesia geral. A TDP foi utilizada principalmente em três casos de tumores faríngeos, onde o tratamento foi difícil sob anestesia local porque a massa bloqueou severamente a prega vocal, depois o segmento anterior do escopo rígido foi primeiro montado sobre a prega vocal sob anestesia geral, e o tumor foi rapidamente removido por ventilação e tratamento ao mesmo tempo
Nos primeiros tempos dos autores, o stent bifurcado foi colocado sob orientação de braço em C, enquanto que hoje em dia é maioritariamente colocado sob um âmbito rígido que é mais seguro, mais preciso e indolor para o paciente.
(2) Remoção de stent
São necessárias intervenções broncoscópicas repetidas após a colocação do stent para o crescimento do tecido de granulação (especialmente com stents de metal nu), por isso é importante remover o stent no momento certo [11]. Os stents recuperáveis podem ser removidos com um alcance flexível, enquanto que os stents vazios requerem uma limpeza da granulação, seguida de fragmentação do stent, seguida de extracção do monofilamento do stent, combinado com APC e congelamento, para se conseguir a cura. A remoção de stents nus é preferível à microscopia rígida.
7. remoção traqueoscópica rígida de corpos estranhos que são moldados e permanecem na via aérea por um longo período de tempo
Os corpos estrangeiros que permanecem na via aérea durante muito tempo causam frequentemente estreitamento ou obstrução. Devido às diferentes formas e tamanhos de corpos estranhos, embora haja uma variedade de pinças para remoção de corpos estranhos, ainda não conseguem satisfazer as necessidades clínicas. Nos últimos anos, a utilização de técnicas microscópicas rígidas, tais como pinças de corpo estranho ópticas, congelamento de CO2 e APC [13,14,15] tornaram possível a remoção fácil e rápida de corpos estranhos das vias respiratórias. Os autores removeram mais de 20 tipos de corpos estranhos, tais como dentadura, ossos de porco, ossos de galinha, ossos de peixe, ossos de caneta, nozes, geleia e pregos, que tinham sido retidos no brônquio durante muitos anos, resolvendo assim o problema do paciente durante muitos anos. Os corpos estranhos que foram retidos nos brônquios durante muito tempo são frequentemente cobertos com tecido de granulação na superfície. É aconselhável remover primeiro o excesso de tecido na superfície com APC, expor o corpo estranho por completo, depois remover o corpo estranho com pinça de corpo estranho ou congelá-lo, e depois dar congelamento-degelo às partes residuais para evitar a regeneração da granulação.
8. gestão de complicações
As operações traqueoscópicas rígidas são realizadas sob visão directa e são geralmente mais seguras e têm menos complicações. No entanto, a facilidade de inserção do âmbito rígido deve ser avaliada antes da operação. Nos últimos anos, os autores realizaram quase 700 operações broncoscópicas rígidas, e apenas em 3 casos o broncoscópio rígido não foi inserido devido a contractura cicatricial pós-traqueotomia que resultou em deformação do pescoço, enquanto os outros foram todos bem sucedidos num caso. Deve ser declarado antecipadamente àqueles que têm dentes soltos antes da operação que pode causar a perda de dentes para evitar disputas desnecessárias. Não houve um único caso de morte relacionado com a operação do espelho rígido.
O paciente deve ser mantido na cama durante 6 horas após a operação, acompanhado de perto para o desenvolvimento de edema laríngeo e tratado com administração rápida de glicocorticóides e diuréticos, se necessário.
O procedimento do microscópio rígido é relativamente seguro. O cautério contínuo de APC tende a causar hipoxemia [16]. A hipoxia intra-operatória ocorreu em 73,3% do nosso grupo, mas após parar a operação e administrar oxigénio, a saturação de oxigénio aumentará rapidamente e a operação pode continuar depois de voltar ao normal. As massas que causam obstrução grave das vias aéreas devem ser removidas o mais rapidamente possível para prevenir a asfixia. Em casos de grande hemorragia nas vias aéreas, deve ser aplicada uma aspiração contínua com pressão negativa para que o coágulo sanguíneo não bloqueie as vias aéreas e, se necessário, deve ser utilizado um cateter balão de duplo lúmen ou embolização da artéria pulmonar para estancar a hemorragia. Estes métodos não foram utilizados no presente artigo. Não houve nenhum caso de morte grave por hipoxia.
A endoscopia por ultra-som surgiu rapidamente nos últimos anos, mas devido ao fim de inserção mais espesso do endoscópio e à visão não directa do microscópio de luz, a inserção é mais desconfortável para o paciente e extremamente segura e indolor se feita sob um âmbito rígido.