As doenças imunodeficientes são síndromes clínicas que ocorrem quando qualquer parte do sistema imunitário ou dos seus componentes se desenvolve, diferencia, prolifera e metaboliza anormalmente e causa insuficiência imunológica devido a insuficiência congénita ou danos causados por vários factores.
As doenças imunodeficientes podem geralmente ser divididas em duas categorias principais: doenças imunodeficientes congénitas ou primárias e doenças imunodeficientes adquiridas ou adquiridas. Com o desenvolvimento do transplante de órgãos e da quimioterapia para doenças malignas, o número de pacientes com doenças imunodeficientes secundárias está a aumentar e as infecções são o factor mais importante que afecta o curso e o resultado destes pacientes, sendo as infecções pulmonares as mais comuns. As infecções pulmonares em doentes com hospedeiros imunodeprimidos estão a tornar-se cada vez mais um problema médico importante e são uma das principais causas de alta incidência e morte por infecções pulmonares. Xin Jianbao, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital da União de Wuhan, para além do VIH.
I. Outras causas de hospedeiros imunes comprometidos, tais como.
1, infecção: muitos vírus, bactérias, fungos, protozoários e outras infecções agudas e crónicas.
2, malignidades: tais como doença de Hodgkin, linfossarcoma, vários tipos de leucemia aguda e leucemia linfocítica crónica e mieloma; ou tumores avançados e desnutrição grave devido à caquexia.
3. medicamentos imunossupressores e antibióticos: corticosteróides, ciclofosfamida, azatioprina, tiopurina, aminopterina, ciclosporina A, imunoglobulina anti-T-lymphocyte (ATG) e radiação gama, bem como certos antibióticos.
4. desnutrição e supernutrição.
5, Insuficiência de fígado e rins.
6. diabetes, síndrome de Cushing, queimaduras maciças, drenagem de cateteres torácicos, anestesia e procedimentos cirúrgicos maiores, bebés prematuros, recém-nascidos e bebés com menos de 1 ano de idade, e idosos com mais de 60 anos de idade são todas causas de hospedeiros imuno-comprometidos.
II. agentes patogénicos comuns de infecções imunocomprometidas
1. bactérias: As infecções bacterianas podem ocorrer em qualquer altura de imunodeficiência, especialmente quando a imunodeficiência é prolongada e as infecções bacterianas são susceptíveis de ocorrer. As bactérias patogénicas gram-negativas comuns incluem Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli, e a mucosa gastrointestinal partida é frequentemente o local de invasão por bacilos gram-negativos. As bactérias gram-positivas comuns são Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus. De particular destaque são o Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa como as infecções bacterianas mais comuns.
2. fungos: As infecções fúngicas representam 17% das infecções pulmonares em doentes com ICH. Entre eles, Aspergillus invasiveus e Candida têm a maior incidência. Outras são doenças fúngicas territoriais, tais como histoplasmose e coccidioidomicose.
3. vírus: O citomegalovírus humano, o vírus do herpes simplex, o vírus do varicella-zoster e o adenovírus podem todos causar infecção em doentes imunocomprometidos. A incidência de infecção por CMV em pacientes pós-transplante pode ser de 30-50%, portanto, o tratamento profilático do CMV é uma das medidas importantes após o transplante.
III. Tratamento
1. procedimentos de tratamento de infiltrados pulmonares em hospedeiros imunodeprimidos com ICH com infiltrados pulmonares e febre é geralmente a primeira consideração para uma possível infecção. Quando a condição é menos urgente, a maior parte da terapia antimicrobiana deve ser iniciada após um diagnóstico patogénico claro. Como a importância das imagens de raios X para o diagnóstico etiológico é muito limitada, um regime de tratamento combinado visando agentes patogénicos positivos, negativos e atípicos deve ser perseguido agressivamente em casos graves e com risco de vida, juntamente com o tratamento MRS ou fúngico quando indicado. A terapia anti-infecciosa deve ser iniciada após a conclusão essencial da amostragem de amostras para exame patogénico, e a amostragem invasiva deve ser considerada o mais cedo possível se os sinais clínicos não estiverem contra-indicados. O procedimento de tratamento de imagem de pulmão infiltrativo num hospedeiro imuno-comprometido é mostrado na Figura 1.
2, Os doentes com ICH cuja infecção pulmonar é clara devido à reconstituição imunitária devem ser retirados de medicamentos citotóxicos ou antimetabólicos, os glicocorticóides devem ser lentamente retirados e os medicamentos anti-rejeição de órgãos devem ser utilizados em doses reduzidas, conforme apropriado.
3. o tratamento empírico das infecções pulmonares em pacientes com HIC deve ser diferente para diferentes tipos de HIC. As infecções pulmonares em doentes com imunodeficiência humoral, incluindo deficiência do complemento e esplenectomia, são mais frequentemente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A terapia antimicrobiana deve visar estes agentes patogénicos, por exemplo ceftriaxona, fluoroquinolonas respiratórias, vancomicina ou linezolida em combinação com uma resposta epidemiológica ou terapêutica. As infecções pulmonares complicadas por danos imunitários celulares são mais susceptíveis de ocorrer devido a agentes patogénicos específicos (fungos, micobactérias, vírus, protozoários), e em princípio o diagnóstico patogénico deve ser clarificado antes do tratamento, e o tratamento empírico pode ser iniciado imediatamente se houver suspeita de Pneumocystis carinii, ou de infecção por citomegalovírus. Em princípio, os pacientes pós-transplante podem ser tratados profilaticamente contra tais agentes patogénicos.
4. aplicação de hormonas ou transplante precoce de órgãos. A primeira linha de tratamento empírico continua a ser a terapia antimicrobiana. Para aqueles com doenças graves, os princípios do uso de antibióticos são.
(1) Os antibióticos devem ser de largo espectro, combinados, em doses adequadas, e administrados por via intravenosa.
(2) Utilizar antibióticos altamente orientados.
(3) A recolha de espécimes para testes patogénicos gerais deve ser concluída antes de ser dada a primeira dose de antibióticos para facilitar o ajustamento subsequente dos antibióticos com base nos resultados da sensibilidade aos medicamentos. Recomenda-se uma combinação de fármacos com agentes patogénicos positivos, negativos e atípicos. Como as Pseudomonas aeruginosa e MRSA são agentes patogénicos comuns neste grupo de doentes, o tratamento inicial deve abranger estes agentes patogénicos. A decisão de cobrir fungos, ou outros agentes patogénicos específicos, tem de ser tomada numa base individual.
Noventa e cinco por cento das infecções pulmonares após transplante de órgãos sólidos ocorrem no primeiro mês após a cirurgia. Os agentes causadores são semelhantes aos da laparotomia ou laparotomia torácica geral, com prevalência de S. pneumoniae e E. coli, ou sepsis devido a cateteres venosos residentes. De 1 a 6 meses de pós-operatório, devido às altas doses de drogas imunossupressoras, é provável que ocorram infecções patogénicas virais e oportunistas. As infecções pulmonares que ocorrem após 6 meses de pós-operatório podem estar relacionadas com a dose de medicamentos imunossupressores necessária e a ocorrência de distúrbio linfoproliferativo pós-transplante (PTLD), o que predispõe a infecções oportunistas ou infecções tuberculosas. Se apenas for necessária uma pequena dose de imunossupressão, o risco de infecção é significativamente menor.
IV. Para aqueles cuja doença não é muito grave, é necessário basear
1. uma estimativa do diagnóstico patogénico.
2. avaliação do estado clínico
3. uso prévio de medicamentos.
4. o estado funcional do corpo.
5. considerações económicas e outros factores.
Para infecções pulmonares com agranulocitopenia ou deficiência, os medicamentos anti-infecciosos podem ser seleccionados com referência às directrizes apropriadas e a terapia antifúngica pode ser dada empiricamente quando a terapia antibacteriana não é eficaz. O tratamento antifúngico pode ser baseado em directrizes relevantes.
Nos 30 dias seguintes ao transplante de medula óssea, as infecções fúngicas são o agente causador predominante e os antifúngicos, como o voriconazol ou a 2-gonadotropina B que têm como alvo Aspergillus são normalmente utilizados. Nas infecções que ocorrem entre 3O e 100 dias, os vírus, especialmente o CMV, são a principal causa. Após 100 dias de transplante, os pacientes de transplante autólogo recuperaram em grande parte a sua imunidade humoral e celular e têm poucas hipóteses de complicar as infecções, enquanto alguns pacientes de transplante alogénico reduziram a resistência a vários vírus e bactérias envolventes (por exemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) devido a reacções crónicas de enxerto-versus-hospedeiro. Portanto, em caso de infecção pulmonar, os medicamentos que visam estes agentes patogénicos podem ter prioridade no tratamento inicial.
Pneumocystis carinii pneumoniae (PCP) é também um patogénico importante das infecções pulmonares em doentes com ICH. SMZco é um medicamento eficaz para PCP.
Uma maior proporção de infecções mistas é também uma característica das infecções pulmonares neste grupo de pacientes, que podem representar 10-15%. Uma combinação comum é uma infecção bacteriana para além de uma infecção viral ou fúngica. A maior incidência deve-se ao citomegalovírus e Aspergillus, combinado com infecções mistas causadas por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e Escherichia coli. Portanto, em casos graves, são frequentemente utilizados múltiplos medicamentos em combinação, o que pode levar ao desperdício de medicamentos ou aumentar a carga financeira dos pacientes, mas se os medicamentos visados não forem utilizados na fase inicial, existe o risco de aumento da mortalidade, que é actualmente um problema médico.
1. drogas imunizantes tais como BCG, timidina, interferon, etc. podem ser usadas como apropriado. A granulocitopenia pode ser tratada com infusão de leucócitos e factor estimulante da colónia de granulócitos ou de granulócitos-monócitos.
2.Strengthen terapia de apoio e gestão sintomática Terapia de apoio Nutrição, função cardiopulmonar e apoio psicológico são muito importantes.
3.Strengthen as medidas preventivas da infecção.
Por exemplo, esterilização rigorosa dos dispositivos médicos, controlo rigoroso das indicações de glucocorticoides e controlo do uso de medicamentos imunossupressores.
4, o uso preventivo de drogas tem actualmente um certo uso preventivo baseado em provas, tal como o uso preventivo de tratamento antifúngico e a prevenção e tratamento profiláctico de PCP. Por exemplo, a SMZco tem sido eficaz na prevenção de PCP em pacientes após transplante de órgãos sólidos.
5) Em relação à ventilação mecânica, deve ser adoptada uma abordagem de ventilação mecânica protectora dos pulmões.