Medidas para interromper a transmissão do VIH de mãe para filho
As medidas para interromper a transmissão do VIH de mãe para filho incluem o seguinte.
(i) Prevenção da infecção pelo VIH em mulheres grávidas
(ii) Detecção precoce de mulheres grávidas infectadas com VIH
(iii) Estabelecimento de um sistema eficaz de prestação de cuidados de saúde
(iv) Prestação de serviços de contracepção e saúde reprodutiva
(v) Consentimento informado para a interrupção da gravidez ou esterilização de mulheres grávidas infectadas com VIH
(vi) Tratamento interventivo (interrupção farmacológica)
(vii) Intervenções comportamentais (redução de parceiros sexuais, uso de preservativos, tratamento de drogas, etc.)
(viii) Intervenções obstétricas (prevenção de procedimentos invasivos)
(ix) Mudança nas práticas de alimentação
(i) Prevenção da infecção pelo VIH em mulheres grávidas
O teste de anticorpos anti-HIV deve ser feito durante o exame médico pré-matrimonial, especialmente em áreas com elevada prevalência de VIH e entre populações chave. Se um parceiro for encontrado infectado com o VIH, deve ser aconselhado a evitar a gravidez. Após o casamento, os casais devem praticar sexo seguro e abster-se do uso de drogas. O teste de anticorpos anti-HIV também deve ser feito antes da preparação para a gravidez e no período perinatal.
(ii) Detecção precoce da infecção pelo VIH e prestação de serviços de Aconselhamento e Testagem Voluntária do VIH (ATV)
Para as mulheres que tomam medidas para reduzir a transmissão de mãe para filho, precisam de saber e aceitar o seu estado de seropositividade.
A disponibilidade generalizada de serviços aceitáveis de ATV e testes de VIH é importante para a identificação de mulheres que necessitam de TAR. Idealmente, todos deveriam poder ter acesso a estes serviços. As pessoas que sabem que estão infectadas são susceptíveis de ser desencadeadas a tomar consciência da sua saúde e assim mudam o seu comportamento e estilo de vida e procuram cuidados médicos precoces. São capazes de fazer escolhas informadas sobre comportamento sexual, parto e alimentação infantil; são capazes de tomar medidas para proteger os parceiros que ainda não podem ser infectados. Aqueles que fazem testes negativos podem ser aconselhados sobre como se protegerem a si próprios e aos seus filhos da infecção e ajudar as pessoas a reconhecerem que há muito mais pessoas na comunidade que vivem com o VIH sem quaisquer sinais exteriores. É importante salientar que o aconselhamento e os testes devem ser feitos com consentimento informado e confidencialidade. Por esta razão, muitos países, especialmente em áreas com uma prevalência particularmente elevada de VIH, oferecem aconselhamento e testagem como parte de um programa para reduzir a transmissão do VIH de mãe para filho a todas as mulheres que recebem serviços pré-natais (aconselhamento e testagem pré-natal voluntária de rotina), entre outros.
É também importante prevenir a exclusão e a discriminação contra as pessoas que vivem com VIH. Em alguns lugares, as mulheres são relutantes ou simplesmente pouco susceptíveis de fazer uso dos serviços que lhes são oferecidos, incluindo o ATV, se temerem discriminação, ataques violentos e até mesmo um possível assassinato em resultado da sua infecção. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção ao desenvolvimento de atitudes não discriminatórias entre os profissionais de saúde em relação às pessoas que vivem com o VIH e as suas famílias.
(iii) Estabelecer um sistema eficaz de prestação de cuidados de saúde para fornecer bons serviços de saúde às mães e aos bebés
A prestação de uma vasta gama de bons serviços de saúde às mães e crianças antes, durante e após o parto, bem como de aconselhamento, serviços de saúde reprodutiva e cuidados médicos para mulheres infectadas pelo VIH e seus filhos, fazem parte dos serviços básicos de saúde. Um bom programa de intervenção de interrupção do VIH de mãe para filho só pode ser garantido se o sistema de cuidados de saúde estiver a funcionar eficazmente e puder fornecer os serviços acima referidos.
Os bons serviços de saúde devem ser
● fácil de aceder e proteger a privacidade do indivíduo
● os serviços são normalizados e as taxas são razoáveis
● O pessoal médico não discrimina os doentes
há alguma continuidade nos serviços prestados
● há uma troca de informação sem problemas e um encaminhamento fácil entre diferentes unidades médicas, de cuidados de saúde ou de gestão
A qualidade dos serviços é constantemente melhorada através da supervisão técnica regular e da avaliação do estado dos serviços.
● Capaz de ouvir as necessidades e opiniões das pessoas servidas regularmente, etc.
(iv) Contracepção e saúde reprodutiva
As mulheres infectadas pelo VIH devem evitar a gravidez como medida fundamental para prevenir a transmissão do VIH de mãe para filho. Os métodos contraceptivos fornecidos devem ser seguros, eficazes e voluntários.
(v) A interrupção da gravidez ou esterilização pode impedir a transmissão intra-uterina.
As mulheres grávidas com infecção VIH devem receber orientação médica individual sobre contracepção, aborto e indução do parto para interromper a gravidez ou esterilização.
(vi) Tratamento intervencionista
Nos últimos anos, tornou-se possível interromper a transmissão de mãe para filho do VIH-1 através de medicamentos, tais como a terapia de longo prazo AZT, ou a combinação de medicamentos, programas de longo ou curto prazo. O regime de dose única simples e barata de Nevirapine (NVP) pode ser promovido em áreas remotas e rurais. Um estudo conjunto Ugandês/EUA mostrou que uma única dose de NVP administrada a uma mulher em trabalho de parto e a um recém-nascido nos 3 dias seguintes ao nascimento reduziu a transmissão perinatal do HIV-1 em 47% a um custo inferior a 4 dólares para todo o curso. Muitos estudos de AZT têm sido conduzidos na Tailândia. Por exemplo, a administração de dois medicamentos anti-HIV – AZT e 3TC – a mães com infecção HIV diagnosticada após 34 semanas de gravidez, e a continuação do AZT ao recém-nascido durante um mês após o nascimento do bebé, reduziu a possibilidade de transmissão de mãe para filho para 2,8% (a taxa de infecção com AZT por si só foi entre 7% e 8%) a um custo de 43 dólares por paciente por mês, reduzindo a transmissão de mãe para filho em 1/2 a 2/3. No entanto, o efeito das intervenções varia entre os regimes de drogas e as práticas de alimentação (a alimentação artificial pode ser muito segura na Tailândia).
Há informações de que a taxa de transmissão de mãe para filho é de 1 a 2% com programas de prevenção combinados e de 8% a 10% com programas de intervenção geral. Exemplos incluem.
● Utilizando um curso de 1 mês do programa AZT, amamentação até aos 6 meses de idade, com uma mãe seropositiva, a taxa de infecção infantil é geralmente de 18%.
● Com um regime de 1 mês de AZT, de não alimentação, e uma mãe seropositiva, a taxa infantil é geralmente de 10%.
● Tanto o AZT como o 3TC dado no início do parto e continuado ao recém-nascido 1 semana após o parto pode reduzir a infecção pelo VIH para 11% em bebés de 6 semanas de idade.
● A infecção pelo VIH em bebés amamentados de 6 semanas pode ser reduzida para 9% se os medicamentos forem administrados a partir das 36 semanas de gestação até 1 semana pós-parto.
Por conseguinte, as intervenções medicamentosas devem ser adaptadas à situação específica da mãe e ao que ela pode pagar, à viabilidade, eficácia e preço da fórmula, com atenção para a questão da resistência aos medicamentos. O programa de utilização preventiva de medicamentos anti-retrovirais para mulheres grávidas infectadas pelo VIH na China é gratuito: o regime recomendado é gravidez + parto + neonatal pós-natal (zidovudina (AZT) + combinação de nevirapina (Velcro, NVP)): ou seja, as mulheres grávidas tomam AZT 300 mg oralmente duas vezes por dia a partir da 28ª semana de gestação até ao parto, e AZT 300 mg oralmente de três em três horas durante o parto até ao fim do mesmo. mg por via oral a cada 3 horas durante o parto até ao fim do mesmo; NVP adicional 200 mg para a mãe após o parto; uma dose única de NVP 2 mg/kg (ou 0,2 ml/kg em suspensão) até um máximo de 6 mg (ou 0,6 ml em suspensão) para o recém-nascido nas 72 horas após o nascimento; AZT 2 mg/kg para o recém-nascido a cada 6 horas após o nascimento, se a mãe tiver tomado o medicamento durante 4 semanas ou mais 1 semana para o bebé; se a mãe toma a droga há menos de 4 semanas, o bebé deve tomar a droga durante 6 semanas.
Na ausência de condições ou medicamentos anti-retrovirais durante a gravidez/ antes do parto, é utilizado um regime profilático de uma dose única de NVP 200mg para a mãe após o parto e uma dose única de NVP 2mg/kg (ou 0,2ml/kg em suspensão) para a criança nas 72 horas seguintes ao nascimento.
A combinação de AZT + 3TC + NVP é recomendada para mulheres grávidas com infecção VIH que tenham terapia anti-retroviral (CD4 < 250 células/mm3).
(vii) Intervenções comportamentais
Tanto as mulheres grávidas como os seus maridos devem adoptar práticas sexuais seguras, reduzir os parceiros sexuais, mudar maus estilos de vida, desintoxicação, deixar de fumar, higiene pessoal, nutrição e descanso.
(viii) Intervenções obstétricas
Deve ser escolhido o melhor modo de entrega, evitando operações invasivas, incisões laterais desnecessárias, fórceps, etc. Se necessário, a cesariana, a ducha vaginal (que elimina o vírus) ou a ducha vaginal com clorexidina durante o parto vaginal podem ser usadas para prevenir a infecção do canal de parto e para limpar a pele do recém-nascido, a cavidade nasal, dentro da boca e ouvidos, dentro dos olhos, traqueia e estômago de secreções, tanto quanto possível. Evitar o mais possível a transfusão de sangue. Evitar a infecção cruzada.
(ix) Alteração dos padrões de alimentação
A mudança das práticas de alimentação é uma questão complexa. Outrora amplamente defendida como a melhor forma de alimentar os bebés, a amamentação tem sido uma pedra angular das estratégias de saúde e sobrevivência infantil nos últimos 20 anos e tem desempenhado um papel importante na redução da mortalidade infantil em muitas partes do mundo. No entanto, a fim de reduzir a transmissão devido à amamentação, deve ser praticada, tanto quanto possível, uma alimentação alternativa, evitando a amamentação, ou a amamentação por curtos períodos de tempo, ou o aquecimento do leite materno, ou a utilização de leite, leite em pó para bebés, etc. Uma avaliação razoável sobre se as condições locais para a alimentação de substituição são seguras deve ser feita antes de se decidir sobre a alimentação de substituição. Por exemplo, a fórmula infantil já está disponível? Pode ser assegurado um fornecimento a longo prazo de fórmulas infantis? Existe acesso sustentável a fórmulas qualificadas, substitutos do leite e equipamento de alimentação e esterilização? As pessoas têm acesso a água limpa e combustível para ferver? São alimentadores adequadamente treinados e equipados com conhecimentos e competências adequadas em matéria de higiene (incluindo atenção à higiene pessoal, preparação científica do leite e adição adequada de alimentos complementares, limpeza e esterilização de garrafas, etc.). A infecção, desnutrição e morte podem ocorrer se os substitutos não forem utilizados correctamente, ou se forem utilizados substitutos do leite materno de má qualidade, ou se não existirem substitutos qualificados durante longos períodos de tempo. Portanto, a alimentação alternativa só pode ser recomendada se as condições para a alimentação alternativa forem seguras e protegidas.
Nos últimos anos, a China ganhou alguma experiência na interrupção da transmissão de mãe para filho. Por exemplo, em 2003, o Hospital Pequim Ditan interrompeu com sucesso a transmissão de mãe para filho em duas mulheres grávidas seropositivas, dando-lhes medicamentos anti-HIV antes do parto, optando pela cesariana, dando solução oral anti-HIV a recém-nascidos dentro de duas horas após o nascimento, e fornecendo educação sanitária e aconselhamento às mães e recomendando alimentação artificial.
Em 2004, o Ministério da Saúde e o Ministério das Finanças emitiram as Medidas para a Administração de Tratamento de Drogas Gratuito e de Custo Reduzido para a SIDA e Infecções Oportunistas Comuns, que estipula que “às mulheres grávidas infectadas pelo VIH são fornecidos gratuitamente medicamentos de interrupção mãe-filho e testes infantis”, fornecendo uma garantia fiável para a prevenção da transmissão mãe-filho da SIDA e intervenções de interrupção mãe-filho.