O Clostridium difficile (DC) é um bacilo anaeróbio Gram-positivo, e aproximadamente 1 em cada 5 diarreias associadas a antibióticos é causado pela infecção da DC, que é definida como a presença de pelo menos três fezes não formadas em 24 horas e a presença de Clostridium difficile nas fezes, exame endoscópico ou histopatológico. Segue-se uma breve panorâmica dos factores de risco, apresentação clínica, testes de diagnóstico, tratamento e prevenção. Factores de risco Os principais factores de risco para a infecção por DC incluem a hospitalização, a idade avançada e o uso de antibióticos. Estudos demonstraram que o risco de infecção por DC aumenta com a hospitalização, com uma taxa de colonização por DC de 13% em doentes hospitalizados há 1-2 semanas e até 50% em doentes hospitalizados há mais de 4 semanas; um aumento do risco de infecção por DC naqueles com idade >65 anos, e um aumento de 2% no risco de infecção por DC adquirida medicamente para cada ano de idade; e um aumento do risco de infecção por DC com a utilização de quase todos os antibióticos, particularmente carbapenémicos e fluoroquinolinas mais recentes. A utilização de quase todos os antibióticos aumenta o risco de infecção por DC, especialmente os carbapenems e a nova geração de fluoroquinolonas. Outros factores de risco incluem: o uso de antiácidos, especialmente inibidores da bomba de protões, que têm um efeito dose-dependente no risco de infecção da DC; doença inflamatória intestinal e estados imunossupressores, alimentação por tubo, doença hepática crónica, doença renal em fase terminal, etc. também aumentam o risco de infecção da DC. Apresentação clínica Aproximadamente 15-25% da diarreia associada a antibióticos é causada pela infecção da DC e a sua apresentação clínica varia. Em casos ligeiros, a diarreia é leve e resolve-se com a descontinuação dos antibióticos; em casos graves, a doença apresenta-se como colite fulminante, que é responsável por aproximadamente 10% das infecções de DC e tem uma elevada taxa de mortalidade; em alguns casos, os sintomas tendem a repetir-se. Infecção por DC leve a moderada: A apresentação típica da infecção por DC é a diarreia aquosa (fezes com sangue são raras), que pode ser acompanhada de febre, cólicas abdominais inferiores, leucocitose fecal e outros sinais de colite. As análises laboratoriais de rotina podem mostrar leucocitose e hipoalbuminemia, com um nível médio de leucócitos de cerca de 15.000/ul e em alguns doentes um aumento acentuado de leucócitos, mostrando uma reacção semelhante à leucemia. A forma de identificar pessoas em risco de infecção por DC é crucial. Infecção grave da DC: Não existe uma definição única de infecção grave da DC, mas as directrizes da Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) definem um nível de leucócitos acima de 15.000/ul ou um nível de creatinina 1,5 vezes superior ao nível basal como infecção grave da DC. Outros factores sugestivos de infecção grave da DC incluem idade avançada, albumina <2,5 mg/dL, admissão numa unidade de UCI e resultados endoscópicos da formação de pseudomembranas, e a combinação de doença renal crónica, doença pulmonar crónica ou diabetes mellitus como factores de risco independentes de infecção grave da DC. Infecção fulminante por DC: responsável por <5% de todas as infecções por DC, o doente está gravemente doente, com uma taxa de mortalidade associada de até 50%, e o diagnóstico imediato é essencial. A apresentação clínica é diarreia maciça, obstrução intestinal ou megacólon tóxico. A colonoscopia pode mostrar inflamação extensa do cólon e formação de pseudomembranas. Leucócitos >50,000/uL ou níveis de lactato >5mmol/L sugerem um mau prognóstico. Um estudo retrospectivo mostrou que a idade >70 anos, leucócitos >35,000/uL, leucócitos <4,000/uL, granulocitose neutrofílica, e insuficiência respiratória e circulatória eram preditores de mortalidade em infecções fulminantes por DC. Infecções CD recorrentes: são responsáveis por aproximadamente 20% de todas as infecções CD. Após 1 recaída, a hipótese de uma segunda recaída é de 40% e uma terceira recaída após outra recaída é de 60%. Os mecanismos responsáveis pela recidiva do DC são desconhecidos e podem estar relacionados tanto com factores do hospedeiro (ausência de anticorpos contra a toxina do DC) como com factores ambientais. Numa meta-análise, os factores de risco de recorrência incluíram o uso continuado de antibióticos, o uso de antiácidos e a idade avançada. Outro estudo retrospectivo mostrou que a diabetes mellitus era também um factor de risco de recidiva. Outras manifestações de infecção da DC: As manifestações extracolónicas de infecção da DC são incomuns e incluem bacteremia, infecções de feridas e articulações, e abcessos abdominais. síndromes reactivas ou pós-infecciosas, incluindo artrite reactiva e síndrome do intestino irritável, podem ocorrer após a infecção da DC. Testes de diagnóstico Existem vários testes de infecção por DC, cada um com as suas próprias características. Vale a pena notar que apenas 15-25% da diarreia associada a antibióticos é causada pela infecção por DC, pelo que se recomenda que o tratamento só seja iniciado após a obtenção de um resultado positivo no teste, a menos que o paciente se deteriore rapidamente ou que se saiba que o teste de infecção por DC utilizado é de baixa sensibilidade. Como não são necessárias medidas terapêuticas para a colonização assintomática da DC, os testes para a DC só devem ser considerados se o doente tiver diarreia sintomática (3 > vezes/dia) ou fezes não formadas. Não se recomenda a repetição do teste para aqueles cujos sintomas se tenham resolvido após o tratamento. Nos EUA, a detecção da toxina A ou A+B por imunoensaio enzimático é o teste mais frequentemente utilizado, que tem a vantagem de ser barato, simples e específico para a detecção de estirpes produtoras de toxinas, mas não é muito sensível (31%-99%), pelo que muitos laboratórios começaram a aplicar outros testes. Os testes de citotoxicidade e os testes de cultura produtores de toxinas eram anteriormente os critérios diagnósticos para a infecção por DC, mas não são adequados para aplicação clínica. O teste para o co-antigénio glutamato desidrogenase CD (GDH) é altamente sensível e pode ser usado como teste de rastreio para o diagnóstico de infecção CD. O teste de amplificação do ácido nucleico (NAAT), utilizado para detectar o gene que codifica a toxina (geralmente toxina B), é rápido e sensível mas tem uma elevada taxa de falsos positivos e é caro. Quando é necessário um diagnóstico rápido e um diagnóstico diferencial, considere a colonoscopia, que mostra uma pseudomembrana amarela saliente de 2-10mm de tamanho envolvendo todo o cólon como um sinal característico da DC. Tratamento Nas directrizes SHEA/IDSA 2010 dos EUA, afirma-se que os antibióticos actuais devem ser descontinuados e, se possível, o metronidazol ou vancomicina oral deve ser administrado a doentes com infecção por DC, tal como delineado no Quadro 2. Em Maio de 2011, a FDA americana também aprovou a fidaxomicina (DIFICID) para o tratamento de infecções de CD. Além disso, várias outras opções de tratamento antibiótico e não antibiótico estão a ser investigadas. Fidaxomicina: um antibiótico macrolídeo com pouca absorção oral que erradica selectivamente o Clostridium perfringens com pouco efeito sobre a flora intestinal normal. Estudos randomizados controlados mostraram que a fidaxomicina 200mg Bid é tão eficaz como a vancomicina oral (88,2% vs 85,8%), enquanto que a taxa de recorrência da infecção por DC é inferior à do grupo tratado com vancomicina (15,4% vs 25,3%), e a fidaxomicina tem menos efeitos secundários, menos interacções medicamentosas e um menor risco de resistência. A fidaxomicina é mais eficaz em pacientes que necessitam de tratamento contínuo com outros antibióticos. A desvantagem é que é caro. Nitrothiazide: originalmente um medicamento antiparasitário utilizado para tratar infecções por Giardia lamblia e Cryptosporidium. Dois pequenos estudos randomizados controlados comparando nitrotiazida com vancomicina e metronidazol mostraram que embora fosse eficaz no tratamento da DC, não era superior aos outros medicamentos e não tinha qualquer vantagem de custo. Também foi relatado como um tratamento correctivo para o fracasso do tratamento com metronidazol. Rifaximin: Um derivado da rifamicina utilizado para a diarreia em viajantes, com pouca absorção oral. As séries de casos demonstraram que a rifaximin é eficaz na prevenção de recaídas como coadjuvante dos regimes padrão de tratamento de infecções de CD, e a sua eficácia nas infecções recorrentes de CD aguarda novo estudo. Anticorpos monoclonais: A resposta imunitária do hospedeiro à infecção por DC é mediada por anticorpos contra as toxinas A e B. Portanto, os anticorpos monoclonais contra as toxinas têm o potencial de ser uma nova abordagem terapêutica. Num ensaio clínico de fase II, 200 doentes com infecção por DC receberam uma única injecção de anticorpos monoclonais para as toxinas A e B ou placebo juntamente com um regime de tratamento padrão, e os resultados mostraram uma menor taxa de recidivas no grupo de anticorpos monoclonais em comparação com o grupo de controlo de placebo (7% vs 25%). Transplante fecal: A perturbação da microbiota intestinal é o factor iniciador na infecção da DC e, portanto, o restabelecimento da flora cólica normal deve ser terapêutico. As etapas do transplante fecal, que incluem o rastreio do doador (incluindo o VIH, vírus da hepatite, etc.) e o transplante (transferência das fezes do doador para o receptor através de sonda nasogástrica, enema ou colonoscopia), têm a vantagem de serem simples, baratas e eficazes. Um estudo de revisão sistemática incluindo 317 pacientes com infecção recorrente por DC mostrou que o transplante fecal teve uma eficiência global de 92% e poucos eventos adversos. Probióticos: Os probióticos visam restabelecer a flora intestinal normal e, portanto, têm um efeito preventivo na diarreia associada aos antibióticos, mas a sua eficácia nas infecções por DC é inconclusiva e não estão incluídos nas directrizes de 2010 da SHEA/IDSA. Um ensaio controlado aleatório concluído em 1994, no qual Saccharomyces cerevisiae foi administrada diariamente, para além do tratamento padrão durante 4 semanas em doentes com infecção de DC, mostrou uma taxa de recidivas inferior à do grupo placebo (26% vs 45%). No entanto, o potencial dos probióticos para causar infecção sistémica é uma preocupação para a escolha deste tratamento. Vacina: Não há vacina para o CD, mas estão em curso vários estudos. A prevenção dos esporos de CD de infecção persistem no corpo durante meses a anos e são difíceis de erradicar; a chave da prevenção é como reduzir a colonização pelos esporos. Os métodos de prevenção incluem uma melhor higiene das mãos, tais como a utilização de sabão contendo clorexidina; isolamento de doentes infectados com CD numa única sala; rastreios múltiplos de CD para detecção precoce de diarreia para identificar doentes infectados; desinfecção apropriada do ambiente e do equipamento médico; utilização criteriosa de antibióticos; e utilização reduzida de antibióticos de alto risco (incluindo clindamicina, fluoroquinolonas e cefalosporinas).