A sinusite é uma das muitas doenças que podem ocorrer nas crianças e sobre a qual costumávamos saber muito pouco. Os sintomas da sinusite foram ignorados ou não reconhecidos porque as crianças não os podiam expressar ou porque os médicos acreditavam que os seios nasais ainda não estavam desenvolvidos e não seriam a fonte de morbidade clínica. Contudo, a sinusite ocorre com mais frequência em crianças, embora a incidência neste grupo etário não seja conhecida. O processo inflamatório da mucosa sinusal surge de muitas causas, que vão desde a simples inflamação localizada a doença sistémica grave. No entanto, as mais comuns são o resultado de infecções das vias respiratórias superiores e/ou doenças alérgicas.
Como tratar adequadamente a sinusite em crianças é tão difícil como como fazer um diagnóstico. É melhor tratada clinicamente, mas após falha de medicação razoável e sistemática, a cirurgia deve ser realizada. A cirurgia endoscópica dos seios nasais (ESS) está a tornar-se rapidamente o método cirúrgico de escolha para a sinusite em adultos, tanto a nível nacional como internacional, e a sua utilização em crianças só recentemente foi relatada, mas acredito que a cirurgia endoscópica dos seios nasais é um método igualmente seguro e eficaz de tratamento de pacientes jovens.
Os seios nasais mudam significativamente à medida que o indivíduo cresce e se desenvolve. Portanto, antes de operar uma criança, o operador deve ter um conhecimento profundo da anatomia normal do seio dessa criança e da etiologia e fisiopatologia da sinusite crónica em crianças.
Uma função sinusal saudável requer um orifício sinusal aberto, aparelho ciliar em funcionamento e produção normal de muco sinusal. O muco é continuamente produzido nos seios nasais, e um aparelho ciliar saudável transporta muco para os orifícios naturais do seio aberto, onde é drenado para a cavidade nasal e nasofaringe e engolido ou cuspido. Se uma ou mais destas etapas forem obstruídas, a sinusite pode ser causada pelos mecanismos que serão discutidos abaixo.
I. Etiologia
1. principalmente devido à incapacidade de tratar a sinusite aguda de forma atempada ou eficaz, ou a repetidos episódios de prolongamento.
2., hipertrofia proliferativa ou infecção: a hipertrofia proliferativa e a infecção causam obstrução nasal, afectando a função e actividade normal da mucosa e cílios da cavidade nasal e dos seios nasais.
3., reacções alérgicas: 65% das crianças com sinusite estão associadas a reacções alérgicas. As reacções alérgicas causam frequentemente edema da mucosa da cavidade nasal e dos seios nasais e disfunção da drenagem dos seios nasais, levando à sinusite.
4. Infecção das vias respiratórias inferiores e inflamação crónica: a sinusite crónica em crianças é frequentemente acompanhada por bronquite crónica e dilatação brônquica, que é a principal causa de tosse crónica. A sinusite crónica e a bronquite crónica e a broncodilatação são frequentemente causais e afectam uma à outra.
5. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma causa importante de doença dos ouvidos e dos seios nas crianças
6, factores genéticos e doenças sistémicas: tais como imunodeficiências primárias e secundárias e defeitos de subgrupos de imunoglobulinas. O comum é a deficiência do subgrupo de imunoglobulina G (IgG). Outros são a fibrose cística (FC) e a síndrome de discinesia ciliar primária.
Fisiopatologia
1. Obstrução do orifício sinusal: O complexo nasal do orifício sinusal (MAC) é a chave para a fisiopatologia da sinusite porque esta área do tracto nasal médio inclui as aberturas do seio frontal, seio maxilar e seio septal. O resultado final das alterações patológicas no complexo do orifício nasal do seio causadas por múltiplos factores é a obstrução do orifício do seio, que causa a sinusite ao impedir severamente o transporte do fluxo de muco ciliar das secreções sinusais.
A causa mais comum de sinusite aguda em crianças é a obstrução do orifício sinusal devido a uma resposta inflamatória, geralmente devido a uma infecção aguda do tracto respiratório superior ou doença alérgica, ou ambas. A resposta inflamatória causa hipertrofia e inchaço da mucosa sinusal, resultando na obstrução do orifício sinusal, exsudação inflamatória, acumulação de secreções, e infecção bacteriana secundária. As trocas gasosas também são perturbadas, causando hipoxia e promovendo o crescimento de determinada flora (por exemplo, bactérias anaeróbias). Para além da obstrução do orifício sinusal, estes sintomas podem levar a uma depuração anormal do muco ciliar.
Outros factores podem também causar sinusite em crianças, impedindo mecanicamente a função de depuração mucociliar do complexo sinonasal, tais como pólipos nasais, desvio do septo nasal, turbilhão médio paradoxalmente curvado (sobre-curvado exteriormente) ou turbilhão médio vesicular (turbilhão médio significativamente aumentado, que muitas vezes ocorre duas vezes mais frequentemente em doentes com sinusite do que naqueles sem sinusite); grandes vesículas de peneira que estreitam a fissura semilunar; e significativo derrube dos ganchos que estreitam a abertura da sinusite.
2, mucus cilia disfunção: sistema mucus cilia para mecanismo de defesa local da sinusite. Quando a lisozima, a IgA secretora e outras enzimas superficiais no muco estão ao nível e actividade normais, e a actividade ciliar da mucosa sinusal é normal, a secreção é transportada para a extremidade distal por oscilação ciliar. Contudo, quaisquer alterações quantitativas ou qualitativas no muco e alterações na função ciliar, número, morfologia ou propriedades dinâmicas podem levar ao mau funcionamento da mucosa ciliar ou obstrução do orifício sinusal, causando a sinusite.
(1) Alterações ou anomalias do muco: produção excessiva de muco ou espessamento do muco pode levar a uma deficiência da actividade ciliar, e o espessamento do muco pode mesmo ser concentrado. As crianças com fibrose cística são caracterizadas por secreções semelhantes às do muco, e os seios nasais são susceptíveis de infecção.
(2) Discinesia mucociliar: os efeitos citotóxicos da infecção viral podem levar a disfunção mucociliar temporária, tal como o ar frio e certos medicamentos. A disfunção mucociliar pode também ser secundária a anomalias congénitas, tais como a síndrome de cílios imóveis.
Manifestações clínicas
1, congestão nasal e descarga nasal purulenta: a descarga nasal purulenta da sinusite anterior é principalmente da narina anterior, enquanto o pus da sinusite posterior flui frequentemente para trás para a nasofaringe. As crianças não podem assoar o nariz, e o pus flui para trás para a garganta ou traqueia causando tosse irritante, o que é mais grave à noite.
2. Dores faciais ou de cabeça: as crianças mais velhas podem nomear o local da dor de cabeça, enquanto as crianças mais novas geralmente não a descrevem e muitas vezes mostram irritabilidade, irritabilidade e choro em crianças mais novas.
3.Chronic tosse: por um lado, está relacionada com o refluxo do pus, por outro lado, está relacionada com bronquite crónica ou dilatação brônquica.
4. Alterações comportamentais: as crianças estão deprimidas, inactivas, têm má memória, etc. Algumas crianças têm náuseas e vómitos. Se ocorrer febre alta, convulsões ou convulsões e vómitos por jacto, deve-se estar alerta para a possibilidade de complicações intracranianas.
5. Perda de audição: devido a edema da trompa de Eustáquio ou hipertrofia do proliferador levando à sua disfunção, causando otite média secretora.
Exame e diagnóstico
O diagnóstico pode geralmente ser feito com base na história médica, sintomas e sinais, mas as opiniões dos pais e professores das crianças afectadas devem ser levadas a sério.
1.Nasal exame da cavidade
As crianças mais velhas podem ser submetidas a endoscopia nasal, enquanto que as mais novas não podem cooperar e tolerar, pelo que a rinoscopia anterior pode ser realizada após a contracção da mucosa nasal por efedrina a 0,5%. Preste atenção à localização do pus, se existem pólipos nasais na cavidade nasal, e se os proliferadores são hipertróficos.
2.Pathological exame
O teste pré-operatório de reacção alérgica deve ser feito para grupo alimentar e grupo de inalação para crianças que são consideradas para tratamento cirúrgico e tratamento apropriado. Devido à elevada incidência de doenças alérgicas em doentes com sinusite, deve ser feita uma investigação de metaplasia para aqueles que não são inicialmente tratados com medicação, independentemente da existência ou não de um historial de metaplasia.
É difícil cooperar com testes cutâneos em crianças. Os testes intradérmicos são considerados os mais sensíveis, mas um estudo in vitro do sangue mostrou que a Pharmacia CAP (imuno-capacidade) é 5-8% mais sensível do que os testes intradérmicos.
3.Imaging
A imagiologia desempenha um papel muito importante no diagnóstico. Os filmes sinus plain em crianças podem mostrar algumas anomalias, mas o valor de referência não é muito. As películas planas de raio X foram substituídas por tomografias sinusais. A tomografia computorizada coronária é o método de imagem mais sensível, que pode mostrar claramente as lesões sinusais e a estrutura anatómica da cavidade nasal e dos seios nasais. A sinusite pode ser diagnosticada por hipertrofia da mucosa da cavidade sinusal, obstrução do orifício sinusal, ou diminuição da permeabilidade da cavidade sinusal.
V. Tratamento
A sinusite crónica é uma doença infecciosa, e há cada vez mais provas de que a sinusite crónica em crianças é uma doença que pode geralmente ser tratada com medicação e não necessita de cirurgia. Os principais objectivos do tratamento da sinusite.
1. Restabelecer a fisiologia normal da sinusite
2. destruição rápida das bactérias nas secreções.
3. Prevenir a progressão para a sinusite crónica e a ocorrência de complicações.
O tratamento de escolha para crianças com sinusite de qualquer idade é a medicação. A cirurgia só é considerada após a medicação ter falhado. Se forem encontrados pólipos nasais no exame, o tratamento cirúrgico é obrigatório.
VI. Medicação
O tratamento farmacológico da sinusite aguda em crianças inclui normalmente antibióticos, descongestionantes, medicamentos para diluir as secreções e ar inalado humedecido; anti-histamínicos, cromoglicos de sódio e esteróides tópicos são raramente aplicados em crianças. Este tratamento pode curar 80% da sinusite aguda em crianças.
1.Antibiotic tratamento
A terapia antibiótica é a base de todas as medidas de tratamento da sinusite, e a escolha do antibiótico é baseada na sua sensibilidade ao organismo causador. Os organismos causadores comuns da sinusite aguda são S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou C. catarrhalis, enquanto que a sinusite crónica pode ser dominada por bactérias anaeróbias, que devem ser plenamente consideradas na selecção dos antibióticos.
Existe agora um número considerável de antibióticos que podem tratar eficazmente a sinusite. Para o tratamento da sinusite aguda em crianças sem complicações e sem alergia à penicilina, a ampicilina (100 mg/Kg/dia) ou a penicilina hidroxibenzil (40 mg/Kg/dia) podem ser preferidas durante um mínimo de 14 dias. Os medicamentos de eleição para a alergia à penicilina são a eritromicina (50 mg/Kg/dia), sulfametoxazol, e sulfametoxazol composto, embora este último possa ser ineficaz contra o Streptococcus aureus.
Quase 20% dos casos pediátricos são ineficazes no primeiro tratamento, provavelmente devido aos clusters b-lactamase-positivo (resistente à penicilina hidroxibenzil). Se a terapia medicamentosa preferida for ineficaz, pode ser aplicado cefaclor ou cefixime. Estes tratamentos medicamentosos devem ser utilizados durante 21-30 dias inalterados para evitar conduzir a sinusite crónica.
2.Other medicação
Durante o tratamento da sinusite em crianças, devem ser aplicados anti-histamínicos, descongestionantes, esteróides, cromoglicato de sódio, medicamentos para diluir a secreção sistémica e ar inalado humidificado em combinação com antibióticos. Embora estes métodos ajudem a reduzir o edema e a melhorar a depuração mucociliar, a sua utilidade no tratamento da doença sinusal não é conhecida com certeza. Os descongestionantes tópicos são utilizados apenas durante 3-5 dias, e o fármaco inibe a actividade ciliar.
Os anti-histamínicos podem secar as secreções e dificultar a drenagem. Apesar destes efeitos, os descongestionantes tópicos e anti-histamínicos são benéficos em crianças com factores alérgicos.
A prevenção e tratamento da sinusite em crianças com factores alérgicos deve ser realizada através de modificação ambiental, farmacoterapia, e imunoterapia. O tratamento farmacológico inclui cromoglicato de sódio, anti-histamínicos (com ou sem descongestionantes), e esteróides tópicos em casos resistentes.
VII. Cirurgia endoscópica dos seios nas crianças
Quando a medicação para a infecção aguda do seio é ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser realizado a fim de evitar a migração para sinusite crónica ou recorrente. No passado, os métodos tomados para crianças com sinusite que não funcionavam com medicação eram geralmente a irrigação do seio maxilar, abertura intranasal do seio maxilar, amigdalectomia e ressecção do proliferador e ortopedia septal limitada, cujas indicações e resultados não eram certos. Contudo, o tratamento cirúrgico preferido para a sinusite crónica e recorrente em crianças é agora a cirurgia endoscópica do seio, o mesmo que em adultos, mas as indicações devem ser rigorosamente controladas.
1. Endoscopia nasal pré-operatória: Antes da endoscopia nasal, a extensão das lesões dos seios nasais deve ser clarificada. As crianças podem ser submetidas a endoscopia nasal detalhada após anestesia bem sucedida e desenvolver um plano cirúrgico em combinação com o diagnóstico por imagem.
2. TAC aos seios nasais: A tomografia do seio nasal (TAC) é o método de imagem mais sensível e é frequentemente o único meio para diagnosticar correctamente as lesões sinusais. Embora as películas simples dos seios nas crianças possam mostrar certas anomalias, não são precisas para mostrar lesões sinusais em comparação com as tomografias.
As tomografias computorizadas podem mesmo mostrar edema microscópico da mucosa que é frequentemente isolado nos seios nasais, e é importante notar a correlação destas anomalias com os sintomas do paciente e infecções recentes das vias respiratórias superiores. As crianças têm frequentemente sintomas de infecção do tracto respiratório superior, e a inflamação nasal correspondente também pode levar ao inchaço da mucosa sinusal, que aparece como “sinusite” nas tomografias computorizadas, pelo que é importante notar que quase metade de todas as crianças têm seios nasais anormais quando analisadas nas tomografias computorizadas. Isto pode explicar o edema da mucosa sinusal em muitas crianças sem sintomas de sinusite ou com a resolução de infecções do tracto respiratório superior. Se houver resultados positivos de imagem, é importante esclarecer se a sinusite subaguda e crónica e as infecções do tracto respiratório superior estão presentes; portanto, os resultados positivos da tomografia computorizada não são em si mesmos uma indicação de cirurgia. Existem dois tipos de anomalias anatómicas observadas nas tomografias em crianças com sinusite aguda e crónica recorrente: as anomalias ósseas e mucosas. As anomalias estruturais ósseas podem levar à obstrução dos canais de drenagem dos seios nasais.
É de notar que as tomografias computorizadas não são um método de diagnóstico perfeito.
3. Cirurgia endoscópica dos seios nas crianças
Os médicos que estão habituados à cirurgia endoscópica nasal de adultos devem lembrar-se que os seios nasais das crianças são mais pequenos, a sua profundidade e lúmen são menores, e as relações estruturais adjacentes são diferentes das dos adultos quando realizam cirurgias em crianças. A operação deve ser realizada suavemente e o tecido deve ser manuseado cuidadosamente, a fim de reduzir significativamente o trauma cirúrgico, edema pós-operatório, aderências e formação de tecido de granulação, e para reduzir complicações, para melhores resultados cirúrgicos. O TAC pré-operatório deve ser referido em qualquer altura durante a realização da cirurgia.
4.Post- tratamento e seguimento pós-operatório
A gestão e acompanhamento pós-operatórios são tão importantes como a remoção de lesões intra-operatórias para o sucesso da cirurgia endoscópica nasal. As crianças pós-operatórias são colocadas em sprays hormonais intranasais, descongestionantes, enxaguamentos salinos nasais, e antibióticos de largo espectro durante 6 semanas, e os sprays hormonais e outros medicamentos podem ser descontinuados durante as semanas 5 e 6.
A criança deve ser revista semanalmente durante as semanas iniciais do procedimento de endoscopia nasal, com intervalos que aumentam gradualmente com o processo de recuperação. A endoscopia nasal é a componente básica do acompanhamento pós-operatório 2-3 semanas após a cirurgia e deve, em princípio, ser realizada sob anestesia geral (ver o capítulo sobre anestesia para métodos anestésicos). Realiza-se a remoção microscópica de coágulos, crostas secas, tecido de granulação ou aderências e exame dos seios maxilares. No final do exame e tratamento, tal como no final do procedimento, é aplicada uma pomada de hormona antibiótico-esteróideas à cavidade operatória.
5. Resultados e resultados cirúrgicos
A eficácia da cirurgia endoscópica dos seios nas crianças foi bem estabelecida. Com medicamentos razoáveis e apropriados, muitas crianças com sinusite crónica podem ser curadas. Após a cirurgia do seio, o desenvolvimento do osso palatino e da superfície craniofacial das crianças será afectado em diferentes graus; por conseguinte, o tratamento conservador da sinusite crónica em crianças é actualmente defendido na sua maioria. A cirurgia endoscópica dos seios nasais só é utilizada após a medicação sistemática ter falhado (exigindo confirmação tanto do médico como dos pais).