Fissura anal
As fissuras anais são pequenas úlceras que se formam quando a camada cutânea do canal anal é fracturada abaixo da linha dentada. São orientadas paralelamente ao eixo longitudinal do canal anal e têm cerca de 0,5 a 1,0 cm de comprimento, em forma de lúcio ou oval. Uma fissura na superfície do canal anal não pode ser considerada uma fissura, uma vez que cicatriza rapidamente e é frequentemente assintomática. As fissuras anais são uma perturbação comum do canal anal e uma causa comum de dor intensa no canal anal dos jovens. As fissuras anais são mais comuns em pessoas de meia-idade, mas também podem ocorrer nos idosos e nas crianças, geralmente um pouco mais nos homens do que nas mulheres, embora tenham sido relatadas mais mulheres do que homens. As fissuras anais ocorrem frequentemente no meio posterior e anterior do ânus, sendo a parte posterior do ânus a mais comum e os lados menos comuns. Começa como uma pequena fissura na pele do canal anal e pode por vezes deiscenciar o tecido subcutâneo ou até à camada superficial do músculo do esfíncter. A fissura é linear ou prismática, e se o ânus for aberto, a ferida transforma-se numa fissura redonda ou oval.
Novas teorias de fissuras anais – a teoria da embolia
A teoria da impacção significa que o anorectum é obstruído por um objecto incorporado (várias lesões primárias), o que faz com que o canal anal se dilate para além dos seus limites durante a defecação, resultando numa fissura a todo o comprimento da pele do canal anal.
1. raciocínio hipotético
Um bloco é incorporado no anorrecto e impede a passagem das fezes, pelo que, para passar as fezes, é preciso lutar muito, o que faz com que o calibre do canal anal se abra, rasgando a pele do canal anal e formando uma fissura anal.
Se pensarmos em hemorróidas internas, tumores rectais, papilas anais aumentadas e protuberâncias fecais com prisão de ventre como protuberâncias embutidas no recto, isto também leva a fissuras anais.
Por outras palavras, porque não podemos considerar as várias lesões primárias tais como hemorróidas, tumores rectos, papilas anais aumentadas e massas fecais obstipadas como um bloqueio intra-rectal? Este é o novo conceito de etiologia da fissura anal _ a doutrina da intussuscepção.
2. comparação e validação com teorias tradicionais:
(1) A teoria anatómica das fissuras anais diz que a estrutura anatómica do anorectum é uma condição inata que torna as fissuras anais propensas a ocorrer em determinadas partes do ânus, mas não um factor directo na formação de fissuras anais, ou seja, não existe uma causa raiz para a formação de fissuras anais sem um factor de incorporação.
(2) A doutrina do trauma afirma que o factor de incrustação é um factor directo na condição do trauma, e que o trauma é o resultado do “factor de incrustação que impede a defecação”.
(3) A teoria da infecção das fissuras anais diz que a infecção pode ocorrer secundária à formação de fissuras anais e é uma condição para a transformação das fissuras anais em crónicas, e também pode ocorrer antes da formação de fissuras anais como condição para o agravamento da doença hemorroidária ou para a transformação da doença hemorroidária.
(4) A teoria do espasmo do esfíncter interno afirma que a inflamação crónica estimula o espasmo do esfíncter interno e que factores como o estreitamento do canal anal são alterações patológicas no desenvolvimento de fissuras anais após a sua formação e não são a causa de fissuras anais.
3. verificação clínica
Na investigação clínica, o autor tratou exaustivamente várias patologias primárias, tais como hemorróidas internas, papilas anais aumentadas, tumores rectais e obstipação, com base na “teoria da embolia” e no princípio do “uso da ventilação como tratamento” para fissuras anais, e obteve resultados curativos.
Em resumo, o autor acredita que a “teoria da embolia” é melhor do que outras teorias ao resumir os factores patológicos das fissuras anais, explicando a ocorrência de fissuras anais e orientando o tratamento das fissuras anais. O autor acredita que a teoria do “embolismo” é de alto valor académico e clínico no estudo da formação de fissuras anais.
Sintomas
Os sintomas clínicos de fissuras anais são dor e hemorragia.
As fissuras anais ocorrem frequentemente no meio posterior e anterior do ânus, sendo a parte posterior do ânus a mais comum e os lados menos comuns. A fissura é linear ou prismática, e se o ânus for aberto, a fissura torna-se redonda ou oval em forma. A dor é característica de uma súbita dor cortante durante a defecação (devido a fezes cortando a pele do canal anal), seguida de breve alívio e depois de dor anal prolongada (devido a espasmo do esfíncter anal após estimulação). Os pacientes têm frequentemente medo de defecar por medo da dor, resultando num ciclo vicioso de “medo da dor —- tolerar fezes —- fezes secas —- mais dor”. A hemorragia causada por fissuras anais também varia dependendo da extensão dos vasos sanguíneos rasgados, e são comuns os casos de anemia devida a hemorragias prolongadas ou pesadas de fissuras anais.
Se as fases iniciais da fissura anal não forem tratadas a tempo, podem desenvolver-se três condições: ulceração do canal anal (fibrose da fissura, também conhecida como fissura anal antiga), hipertrofia papilar anal (tumor polipoide) e hemorróidas sentinela (hiperplasia dérmica), que também podem evoluir para sinusite anal (inflamação crónica do ânus) e fístula anal (inflamação purulenta do ânus), que juntamente com as três primeiras condições são conhecidas como as “cinco características da fissura anal Os três primeiros são conhecidos em conjunto como as “cinco características das fissuras anais”. Existe também a possibilidade de cancro do canal anal devido à irritação inflamatória crónica prolongada.
Os sintomas típicos são dor, obstipação e hemorragia. A dor é aliviada brevemente após as fezes serem expelidas, mas após alguns minutos os espasmos dos esfíncteres refletem-se, causando dor intensa durante um período de tempo mais longo, alguns dos quais só podem ser aliviados com analgésicos. Como resultado, os pacientes com fissuras anais temem a defecação, tornando a obstipação ainda pior e criando um círculo vicioso. A fissura pode sangrar um pouco, quer na superfície das fezes, quer gotejando sangue após as fezes. As novas fissuras têm arestas limpas e macias, úlceras superficiais, sem cicatrizes e são vermelhas e sangram facilmente. As fissuras anais crónicas são profundas e duras, brancas acinzentadas e não sangram facilmente. Por baixo da fissura está a ‘hemorróida anterior posterior’. O dedo anal e a anoscopia podem causar dores fortes e não devem ser realizados.
Etiologia
A doença está principalmente relacionada com os seguintes factores.
1. factores anatómicos: O esfíncter anal externo é superficial, começando pelo osso da cauda e indo para a frente até à parte de trás do ânus. Está dividido em dois feixes, que rodeiam o canal anal para a frente de ambos os lados até à frente do ânus, e depois unem-se um ao outro. Assim, existe um intervalo entre a frente e a parte de trás do ânus. A maior parte do músculo elevador anal está ligado aos lados do canal anal e menos à frente e atrás. Como se pode ver, os lados anterior e posterior do ânus não são tão fortes como os lados e são vulneráveis a lesões. Forma também um ângulo de quase 90 graus com o recto para baixo e para trás. Portanto, a parte posterior do ânus é fortemente pressionada por fezes, e como a parte posterior do canal anal tem circulação sanguínea insuficiente e pouca elasticidade, e há mais glândulas anais distribuídas, todos estes são factores para a ocorrência de fissuras anais.
2, teoria do trauma: fezes duras secas ou corpo estranho causam facilmente danos na pele do canal anal, que é o principal factor causador de fissura anal.
3.Infection teoria: principalmente a fossa anal na parte posterior do ânus está infectada, e a inflamação espalha-se para a parte inferior da pele do canal anal, resultando em abcessos subcutâneos que se quebram e causam fissuras anais.
4, teoria do espasmo esfíncter interno: devido a lesão ou estimulação inflamatória da área do canal anal, o esfíncter anal encontra-se num estado espástico, resultando num aumento da tensão do canal anal e em danos fáceis na fissura anal.
5.The teoria do canal anal estreito: a pele do canal anal é atrasada no desenvolvimento, resultando num canal anal estreito, que pode ser facilmente danificado na fissura anal.
Patologia]
As alterações patológicas do tecido das fissuras anais podem ser divididas em quatro fases.
Fase inicial: As fissuras anais causadas pelos factores acima mencionados começam com lesões superficiais na pele do canal anal, ou úlceras superficiais, e o tecido à volta da ferida é basicamente normal.
Fase de formação da úlcera: a ferida tem um crescimento granulomatoso indesejável. As fibras circunscritas são vistas na base da ferida e a pele à volta da ferida é hiperplástica.
Fase ulcerativa crónica: ulceração antiga da ferida com esfíncter interno visível na base das aparas.
Úlceras crónicas combinadas com outras alterações patológicas: as úlceras crónicas são frequentemente combinadas com fístulas anais subterrâneas, etc. As fissuras anais crónicas são frequentemente combinadas com as seguintes alterações patológicas.
(i) Papilite anal: a extremidade superior da úlcera está ligada à linha dentada e a inflamação espalha-se, levando frequentemente à sinusite anal e eventualmente à papilomegalia anal.
(ii) Sinusite anal: a infecção espalha-se do seio anal para formar um pequeno abcesso subcutâneo no canal anal, que se decompõe para formar uma úlcera. As fissuras anais ocorrem primeiro e depois a sinusite.
(iii) Úlcera em pirâmide: uma fissura na pele do canal anal que, após a infecção, forma uma úlcera.
④ Esclerose em pente anal: ou seja, espessamento e endurecimento da membrana pectineal, formando uma esclerose em pente que expõe a base da úlcera, impedindo o estiramento do esfíncter e interferindo com a cura da úlcera.
(v) Fístula subterrânea: uma fístula é normalmente encontrada na base do seio anal e está ligada à úlcera porque o seio fica infectado e purulento, formando um pequeno abcesso que se decompõe.
(vi) Hemorróidas teciduais: a pele na extremidade inferior da fissura é alterada por inflamação e o retorno venoso e linfático superficial é obstruído, causando edema e hiperplasia tecidual. Isto forma uma hemorróida externa de tecido conjuntivo, também conhecida como hemorróida sentinela.
Classificação
A classificação desta doença não foi unificada no país e no estrangeiro, mas a classificação em 2 fases e a classificação em 3 fases são normalmente utilizadas na prática clínica.
(1) Método de classificação em 2 fases.
(1) Fissuras anais precoces (fase aguda): fissuras frescas, sem formação de úlceras crónicas, dor ligeira;
(2) Fissura anal antiga (fase crónica): a fissura formou uma úlcera crónica, e há também uma papila anal alargada e pele flácida, e a dor é severa.
(2) classificação em 3 fases.
(1) Fissura anal de fase I: fissura longitudinal superficial da pele do canal anal com bordos da ferida limpos e frescos. A ternura é óbvia e a superfície da ferida é elástica.
Fase II da fissura anal: história de fissuras recorrentes. Há um espessamento irregular da margem trabecular e uma fraca elasticidade. A base da úlcera é vermelha arroxeada ou há uma descarga purulenta, e a mucosa circundante está visivelmente congestionada.
Fase III da fissura anal: margens de úlcera endurecida, secreções purulentas com uma base purulenta, papilas anais aumentadas na extremidade superior perto do seio anal, hemorróidas fissuradas na extremidade inferior da margem trabecular, ou formação de fístulas subcutâneas.
Complicações]
Se a fissura não for tratada prontamente e a fissura ficar repetidamente inflamada e infectada, pode desenvolver-se subcutaneamente na extremidade anal e formar um abcesso subcutâneo e uma fístula.
As fissuras anais são uma doença comum do canal anal que afecta a vida das pessoas devido às suas infecções recorrentes a longo prazo e a uma série de complicações: 1.
1. úlceras: inicialmente fissuras longitudinais na pele do canal anal, lineares ou prismáticas, com os lados macios e limpos e uma base elástica pouco profunda, infecções repetidas fazem com que as fissuras permaneçam sem cicatrização durante muito tempo, com bordas espessas e uma base dura, tornando-se gradualmente em úlceras crónicas mais profundas, que podem causar dores severas com uma irritação menor.
2. hemorróidas sentinela: A pele abaixo da fissura é estimulada pela inflamação, causando a obstrução do refluxo linfático e pequeno venoso, causando edema e degeneração fibrosa, formando abas cutâneas de tamanhos variados, chamadas hemorróidas sentinela, que são também hemorróidas externas do tecido conjuntivo.
3.Anal sinusite e papilomegalia anal: são o resultado da estimulação repetida da extremidade superior da fissura por inflamação, e a papilomegalia significativa pode ser prolapsada fora do ânus com fezes.
4, abscesso da margem anal e fístula anal: a inflamação da fissura estende-se subcutaneamente, o que, juntamente com o espasmo do músculo esfíncter, provoca uma drenagem deficiente da úlcera e secreções para o subcutâneo da margem anal, formando um abscesso, que se decompõe em direcção à fissura e forma uma fístula subcutânea.
5. espessamento pectineal: a área pectineal é a área mais estreita do canal anal e é uma boa área para a esclerose do pente anal e estenose do canal anal. O tecido espessado sob a área pectineal é chamado de faixa pectineal. A estimulação inflamatória da fissura anal pode torná-la mais espessa e perder elasticidade, o que dificulta a cicatrização da fissura anal, portanto, a faixa pectineal espessada deve ser cortada ao tratar a fissura anal.
Auto-verificação]
Como determinar se tem fissura anal
As fissuras anais são úlceras formadas após a pele do canal anal ter sido rachada, tendo como principais sintomas a dor anal, hemorragia, obstipação e prurido anal.
Sempre que há um problema com o ânus, a primeira coisa que me vem à cabeça é “poderia ter hemorróidas”. Este é o caso de muitas pessoas com fissuras anais hemorrágicas, e porque não compreendem a doença, as suas dúvidas e preocupações crescem, e alguns até pensam que é um precursor do cancro do intestino. Na realidade, a diferença entre fissuras anais, hemorróidas e cancro do intestino é muito clara.
O primeiro é uma hemorragia pequena mas dolorosa, geralmente com sangue na mão, com algumas gotas no máximo; o segundo é uma hemorragia grande mas sem dor, geralmente com mais de 10 gotas. No caso do cancro do intestino, a hemorragia é frequentemente vermelha escura, misturada com muco ou pus, e o hábito intestinal muda significativamente, com fezes mais frequentes e uma sensação de urgência seguida de peso. Se a diarreia não diminuir após a medicação, é importante prestar especial atenção a ela. As pilhas e fissuras podem ocorrer em qualquer idade, enquanto que o cancro rectal é mais comum em pessoas de meia-idade ou idosas.
Os pacientes com fissura anal não devem ter um exame do dedo anal
O exame do dedo anal é um dos testes comuns utilizados pelos cirurgiões anorretais, pois é muito eficaz no diagnóstico de muitas doenças anorretais e é fácil de realizar. No entanto, nada é infalível e o dedo anal não é excepção. O dedo anal, por exemplo, não pode ser utilizado para examinar fissuras anais.
Os sintomas típicos de uma fissura anal são dor, obstipação e hemorragia. A dor é aliviada durante pouco tempo após a passagem das fezes, mas após alguns minutos a dor é mais intensa devido a espasmos reflexos dos músculos do esfíncter, que em alguns casos requerem analgésicos. Como resultado, os pacientes com fissuras anais temem a defecação, tornando a obstipação ainda pior e criando um círculo vicioso.
Auto-análise de fissuras anais em casa
As manifestações clínicas das fissuras anais são principalmente dor, sangramento, obstipação e prurido anal. Podemos usar estes sintomas de fissuras anais[4] para auto-exame em casa. Se é doloroso: a sua manifestação principal é uma dor severa, persistente e intensa que pode continuar a aumentar e pode aliviar-se a si própria após algumas horas. Se está a sangrar: Ao defecar, pode causar hemorragia da fissura ao danificar o trauma.
Diagnóstico
Os sintomas de fissuras anais têm características claras e não são difíceis de diagnosticar desde que o paciente seja questionado em detalhe sobre a história e o curso da doença, bem como as características de dor e hemorragia. Contudo, a fim de melhorar a precisão do diagnóstico e evitar erros, o diagnóstico diferencial deve ser feito estritamente com base no interrogatório, palpação, exame visual e exame histopatológico da biópsia.
Exame visual: em fissuras anais agudas, a descarga é visível no canal anal, e a extremidade inferior da fissura é visível quando as nádegas são mantidas abertas, o que pode causar dor se a extremidade inferior da fissura for ligeiramente tocada com uma sonda; as fissuras anais crónicas têm normalmente hemorróidas externas do tecido conjuntivo.
Palpação dos dedos: devido a espasmo do músculo do esfíncter, o ânus é apertado, o que muitas vezes causa dores severas se for aplicada força excessiva, e por vezes tem de ser examinado sob anestesia local. A fissura é palpada no ânus, com margens suaves e uma base rasa e elástica nos casos agudos, sensível ao toque; nos casos crónicos, as margens são duras e elevadas, com uma base profunda e inelástica.
Exame do espéculo: são visíveis úlceras ovais, ou são vistas pequenas fissuras. Em fissuras agudas, as fissuras têm arestas limpas e uma base vermelha clara; em fissuras crónicas, as fissuras têm arestas irregulares e uma base cinzenta escura, e em algumas fissuras graves, podem ser vistas as fibras dos esfíncteres.
Diagnóstico diferencial: úlceras tais como úlceras tuberculosas, úlceras sifilíticas, cancro mole e carcinoma epitelial devem ser diferenciadas. A diferença entre a colite ulcerosa e a colite granulomatosa com fissura anal é muito fácil de distinguir.
A diferença]
As fissuras anais podem ter uma ou várias fissuras, mas a maioria das fissuras ocorre na linha mediana, quer anterior ou posterior, ou seja, às 6 ou 12 horas na posição truncus. Devido à secura das fezes e à abrasão da pele do canal anal ao passar pelo ânus, normalmente não se pode chamar uma fissura anal. Uma ferida que é causada por uma fezes duras e secas passando pelo canal anal e rasgando-a é chamada de fissura anal. A profundidade da lesão varia. Em casos superficiais, apenas a pele do canal anal é fracturada, enquanto em casos mais profundos, o tecido subcutâneo ao tecido muscular pode ser danificado ou mesmo o tecido muscular pode ser danificado.
A diferença entre hemorróidas e fissuras anais
A maioria das fissuras anais são acompanhadas por hemorróidas sentinela, especialmente em pacientes cujas fissuras são negligenciadas há muito tempo e que desenvolvem fissuras anais antigas, frequentemente acompanhadas por hemorróidas externas e internas, quando ambas têm essencialmente a mesma aparência fora do ânus. É portanto benéfico compreender a diferença entre fissuras anais e hemorróidas e estar mais atento às anomalias anais.
As fissuras anais são caracterizadas por fissuras na pele do canal anal e úlceras no canal anal que são difíceis de sarar. As hemorróidas, por outro lado, formam-se devido à formação de varizes e massas venosas nas veias em torno do ânus, bem como ao deslizamento da membrana mucosa na extremidade inferior do recto.
1. fissuras anais são dominadas pela dor e sangue nas fezes. As hemorróidas são predominantemente hemorróidas, e só quando as hemorróidas externas estão inflamadas e inchadas é que causam dores fortes.
2. fissuras anais são visíveis como fissuras na pele do canal anal, enquanto que as hemorróidas não o são. Isto pode ser determinado durante a digitação anal, mas a maioria das fissuras anais não são passíveis de dedilhação anal ou exame do espéculo;
3. fissuras anais são frequentemente associadas a papilas anais aumentadas ou papilomas, enquanto que as hemorróidas não estão associadas a papilas anais aumentadas ou papilomas;
4. nas fissuras anais, observa-se um estreitamento do canal anal, enquanto nas hemorróidas, as hemorróidas internas são mais prolapsadas e ectópicas.
As fissuras anais devem ser distinguidas das seguintes doenças
1. fissuras da pele anal: Na sua maioria secundárias ao prurido anal e eczema anal, as fissuras são superficiais e curtas, menos que o canal anal, menos dolorosas e menos sangrentas, mais comichosas, sem complicações como úlceras, hemorróidas fissuradas e papilas anais aumentadas.
2.Anal tuberculose: padrão de úlcera irregular, bordos subterrâneos, dor ligeira, ausência de hemorróidas fissuradas, nódulos tuberculos tuberculosos e lesões necróticas caseosas visíveis durante o exame anatomopatológico.
3.Anal cancro de pele: padrão irregular de úlcera, superfície irregular, bordos elevados, textura dura, com odor estranho e dor persistente, as células cancerosas podem ser vistas em secções patológicas.
[Tratamento].
Fissura anal fresca
O tratamento não cirúrgico pode conseguir a cura, tais como banhos de sitz locais de água quente e permanganato de potássio após as fezes, que podem promover o relaxamento do esfíncter anal; a superfície ulcerada pode ser revestida com pomada anti-inflamatória e alívio da dor (contendo dicaina, safranina, metotrexato, etc.) para promover a cura da úlcera; laxantes orais podem ser usados para soltar e lubrificar as fezes; a procaína pode ser usada para aqueles com dor intensa, e o fechamento local ou enema de retenção pode ser usado para relaxar o esfíncter.
Fissuras anais antigas
Se o tratamento acima não funcionar, pode ser utilizada a excisão cirúrgica, incluindo a excisão da úlcera juntamente com o retalho de pele (hemorróida sentinela anterior), e também o corte de parte das fibras do esfíncter externo, o que pode reduzir o espasmo do esfíncter pós-operatório e facilitar a cicatrização.
Existem vários tratamentos cirúrgicos, como se segue.
1. excisão: adequado para fissuras anais de fase III ou crónicas, com bons resultados pós-operatórios e muito poucas recidivas.
2. esfincterotomia interna posterior: o principal objectivo é eliminar o espasmo do esfíncter interno.
3.Lateral esfincterotomia interna: o principal objectivo é reduzir e prevenir o mau funcionamento anal.
4.Anal dilatação do canal: principalmente pela perda de elasticidade e contracção do canal anal devido a várias causas, mau funcionamento dos esfíncteres e ocorrência de estrangulamentos orgânicos.
5.V-Y canalplastia anal: aplicável a defeito de pele do canal anal e estenose óbvia da fissura anal.
6.Treatment de fissuras de pele perianal: a escolha da cirurgia ou não deve ser baseada na condição etiológica.
7.Anal fissura com hemorróidas internas de fase I ou pequena fase I: uma esfíncterotomia interna lateral deve ser realizada primeiro, e depois injecções para hemorróidas internas após a fissura ter sido curada.
Outros tratamentos: por exemplo, laser, tratamento electrocautério, etc.
Princípios de tratamento de fissuras anais
O princípio do tratamento das fissuras anais é que as fissuras agudas devem ser tratadas de forma conservadora, ou seja, não cirúrgica, para parar a dor e a hemorragia e para prevenir um ciclo vicioso de dor. Para fissuras anais crónicas ou fissuras de fase III, o tratamento cirúrgico deve ser o principal tratamento para eliminar completamente as causas das fissuras anais e os factores que agravam a dor.
(1) Manter o intestino aberto e prevenir a obstipação: comer mais vegetais e fruta, aumentar a ingestão de água e corrigir a obstipação. Pode tomar laxantes ou óleo parafínico oralmente para soltar e lubrificar as fezes para facilitar a defecação.
(2) Banho de sitz local: usar água quente ou permanganato de potássio banho de sitz quente em 40℃～50℃ (2～3 vezes por dia, 20～30 minutos de cada vez. O banho de água quente pode relaxar o esfíncter anal, melhorar a circulação sanguínea local, promover a absorção da inflamação, reduzir a dor e limpar a área para facilitar a cicatrização da ferida. Após o banho sitz, pode aplicar externamente anti-inflamatórios e analgésicos para reduzir os sintomas.
(3) Terapia de fecho: para dor grave, injectar 1%-2% de procaína na base da fissura anal e em ambos os lados do esfíncter anal para aliviar o espasmo do esfíncter para aliviar a dor.
(4) Dilatação do canal anal: para fissuras anais agudas ou crónicas sem hipertrofia papilar concomitante e hemorróidas sentinela anterior. A dilatação do canal anal com um dedo sob anestesia local ou sacral pode aliviar o espasmo do esfíncter anal e alcançar o alívio da dor.
(5) Tratamento cirúrgico: Para fissuras anais crónicas que não cicatrizam com o tempo e para as quais o tratamento não cirúrgico é ineficaz, o tratamento cirúrgico pode ser utilizado.