A reparação do painel plano do Lichtenstein é considerada um marco na reparação de hérnias no século XX, pois o Lichtenstein foi pioneiro no conceito e método de reparação de hérnias sem tensão e defendeu o uso de anestesia local para este tipo de procedimento, com um regresso à vida diária 24 horas após a cirurgia. No entanto, Lichtenstein salientou que este procedimento precisava de ser realizado por um cirurgião formado e não podia ser classificado como uma “operação menor”. Os pontos principais da reparação cirúrgica são 1. Anestesia e libertação sub-tendinosa do músculo oblíquo externo. É preferível a anestesia local, e durante a anestesia, os quatro nervos inguinais da região inguinal devem ser bloqueados em camadas de acordo com as suas características [2]. Existe um espaço anatomicamente fechado no canal inguinal sob a membrana do tendão oblíquo extra-abdominal, conhecido como “primeiro intervalo” ou “caixa inguinal”, onde a reparação da hérnia é realizada principalmente. Após a incisão da membrana tendinosa do músculo oblíquo externo, a aba superior é libertada para a superfície superficial do músculo oblíquo interno, aproximadamente 5 cm da margem do ligamento inguinal, e para baixo até ao infundíbulo do ligamento inguinal e do feixe iliopúbico, 1,5-2,0 cm abaixo da tuberosidade suprapúbica interna e 2 cm acima do anel interno. 2. Libertar a medula espermática e o saco herniário A hérnia inguinal pode ter muitas variações, mas a penetração da medula espermática na boca do anel externo é constante. Uma boa libertação do cordão espermático é essencial para localizar a hérnia sacarina e para reduzir a incidência de hérnia danificada. O cordão espermático deve ser removido entre a bainha do elevador e o tecido tendinoso ligado ao osso púbico (sem vasos sanguíneos a este nível anatómico) e o cordão espermático (ligamento redondo nas mulheres) deve ser levantado com a pinça de Babcock (pinça apendicular). No caso de uma hérnia hiatal, o saco herniário deve estar estreitamente associado ao cordão espermático (isto é determinado pela herniogénese e formação) e o saco herniário localiza-se medialmente em frente do cordão espermático. No caso de uma hérnia recta, o saco da hérnia está largamente desatado ao cordão espermático e está localizado no triângulo da hérnia recta. A faca eléctrica separa o tecido solto entre o cordão espermático e a fáscia abdominal transversal, é feita uma pequena incisão longitudinal (1 cm) para cima do músculo elevador com a faca ou com a faca eléctrica (virada para baixo para baixa potência de modo a não ferir os vasos espermáticos), e o músculo elevador continua para cima com a pinça vascular para separar o músculo elevador e libertar o cordão espermático, evitando o desnudamento completo ou a remoção das fibras do cordão espermático. Cuidado para não separar o cordão espermático abaixo do nível da sínfise púbica e abaixo da abertura do anel externo para prevenir complicações como a orquite isquémica e a atrofia testicular. Lichtenstein acredita que a pressão mecânica e as alterações isquémicas devidas à ligação do saco herniário são uma causa importante de dor pós-operatória. Portanto, nas hérnias inguinais com um pequeno saco de hérnia, após libertar o saco de hérnia da medula espermática a um nível elevado (para além do pescoço do saco de hérnia), a hérnia pode ser transformada directamente na cavidade abdominal sem ligadura, e estudos existentes demonstraram que a ausência de ligadura do saco de hérnia não causa uma maior probabilidade de recorrência. Nos casos em que a hérnia entra no saco escrotal, é aconselhável transitar o saco num ponto equivalente ao ponto médio do canal inguinal, suturá-lo proximalmente e transformá-lo na cavidade peritoneal, deixando a extremidade distal no lugar após a hemostasia, mas a parede anterior do saco distal da hérnia deve ser cortada para evitar a acumulação de fluido pós-operatório. No caso de lipomas maiores no cordão espermático, eles podem ser removidos. Em hérnias inguinais rectas com grandes sacos de hérnias, o saco deve ser suturado com fio absorvível após retracção. A região inguinal deve ser cuidadosamente explorada para a presença de uma hérnia combinada. A técnica mais simples e prática é a de inserir rotineiramente um dedo após a abertura do saco herniário para investigar a presença de uma hérnia composta. O tamanho do penso depende do tamanho do defeito local, geralmente 7 x 15 cm, e é fixado com suturas ao longo do bordo da “caixa inguinal”, medialmente 2 cm acima da tuberosidade púbica, 3-4 cm acima do triângulo Hesselbash e lateralmente 5-6 cm acima do anel interno. O remendo é colocado na base do canal inguinal e atrás da submembrana do tendão oblíquo externo. Como a região inguinal é uma área muito móvel do corpo, a fractura, deslocação ou encaracolamento do remendo aqui pode levar ao fracasso da reparação da hérnia sem tensão. A extremidade medial do penso é cortada em forma circular em linha com o ângulo medial do canal inguinal e fixada à bainha anterior do músculo rectus abdominis sobre a sínfise púbica com um único fio de sutura sintética não absorvível, em vez de ao periósteo da sínfise púbica, que pode causar osteocondrite e dor pós-operatória. O canto medial do penso deve ser suturado sobrepondo a bainha do recto abdominal anterior em 1-1,5 cm, o que é crucial para prevenir a recorrência. O bordo inferior do remendo deve ser devidamente fixado ao ligamento inguinal, geralmente com um máximo de 3-4 suturas consecutivas; suturas demasiado próximas tendem a levar a rasgões ligamentares. A sutura não precisa de exceder o anel interno, caso contrário, o nervo femoral é facilmente danificado. As suturas devem ser largas e superficiais e não demasiado profundas para evitar danos nos vasos femorais. Os lobos caudal superior e inferior do remendo são cortados externamente em forma de rabo de pomba e a parte caudal do remendo é cruzada atrás da medula espermática, que fica entre os dois lobos caudais cortados. As bordas inferiores dos lobos caudal superior e inferior são fixadas ao ligamento inguinal com um ponto cada, utilizando suturas não absorvíveis. O cruzamento dos lóbulos caudais das duas manchas cria uma estrutura que se assemelha a uma suspensão abdominal transversal normal, reconstruindo um anel interno completo de tamanho normal e evitando a recorrência da hérnia no anel interno. O bordo superior do remendo é suturado intermitentemente ao músculo abdominal oblíquo interno. Estudos clínicos demonstraram que os adesivos de polipropileno podem encolher até 20% após a sua colocação no corpo. Assim, quando o paciente está completamente livre de tensão na posição prona, o adesivo deve ser mantido moderadamente flácido (sob a forma de uma estrutura semelhante a uma cúpula), sem necessidade de um achatamento completo, para que haja espaço para compensar a pressão abdominal elevada, como em pé ou a tosse, ou para que o adesivo encolha e se torne verdadeiramente livre de tensão. Deve ser dada especial atenção à protecção do nervo durante esta reparação. O nervo ilíaco inferior abdominal pode normalmente ser observado após a incisão da membrana do tendão oblíquo extra-abdominal, e deve ter-se o cuidado de proteger o nervo ilíaco inguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral que acompanha a medula espermática ao elevá-lo. As vantagens e desvantagens da reparação de hérnias planas A técnica de reparação de hérnias sem tensão sofreu um desenvolvimento nas últimas décadas, especialmente com o aumento da compreensão do processo fisiopatológico da formação de hérnias, o que levou gradualmente à formação da técnica de Lichtenstein como um representante da reparação de hérnias sem tensão. Esta técnica é conhecida como o “padrão de ouro” no campo da reparação sem tensão. As suas vantagens são: 1. é adequado para hérnias inguinais (incluindo hérnias compostas) em adultos do tipo II-IV. 2. a eficácia do procedimento é definitiva e o cirurgião é capaz de retomar o trabalho diário e a vida muito rapidamente. 3. a curva de aprendizagem para o cirurgião é curta e fácil de dominar. Contudo, existem ainda algumas desvantagens ou deficiências deste procedimento: 1. em termos de conceito de reparação, Lichtenstein está a reparar a parede posterior da caixa inguinal, em vez de reparar o defeito na área do forame pubococcígeo. Em contraste, o Dispositivo de Hérnia de Prilling (PHS) e o penso Kugel são reparações que protegem toda a área do forame muscular pubococcígeo através da extensão do penso na fenda do Bogros pré-peritoneal, que é mais abrangente no âmbito e mais de acordo com os conceitos modernos da anatomia da hérnia inguinal. Em termos de nível anatómico, o método Lichtenstein é mais anterior (ou seja, mais próximo da camada superficial da parede abdominal) do que a reparação pré-peritoneal, e a cobertura do remendo é menor, o que é a maior deficiência. 2. este método não pode reparar hérnias femorais. O remendo deve ser suturado e fixado durante o processo de reparação, e os nervos podem ser feridos durante o processo de sutura e fixação. Após a reparação estar concluída, o cordão espermático é colocado acima do penso e o canal deferente não é um simples ducto, é um ducto muscular rodeado por músculo liso. A formação de cicatrizes devido à adesão do penso pode ter um impacto na função sexual do homem após a cirurgia, que se pode manifestar em dor de ejaculação e ejaculação retrógrada. 5. é por estas razões que deve ser utilizado um remendo adequado durante o procedimento Lichtenstein. Se for utilizada uma malha espessa de qualidade pesada, as suturas podem ser reduzidas devido à reacção pesada e à rápida formação de cicatrizes, mas as cicatrizes também podem ter impacto na função sexual masculina, e se for utilizada uma malha mais leve com orifícios de malha maiores ou malha de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), as suturas devem ser fixadas exactamente. Portanto, é difícil ter o melhor de dois mundos. O cirurgião deve estar plenamente consciente destas questões, pesar os prós e os contras e fazer uma escolha.