Os sintomas do aumento da próstata no tracto urinário inferior são sentidos pelos doentes com HBP e são mais valorizados pelos próprios doentes. Os sintomas do tracto urinário inferior e a consequente redução da qualidade de vida são a principal razão pela qual os doentes procuram tratamento, uma vez que os doentes têm diferentes níveis de tolerância. Por conseguinte, o grau de diminuição dos sintomas do tracto urinário inferior e da qualidade de vida é uma base importante para a escolha do tratamento. Os desejos do paciente são plenamente compreendidos e o paciente é informado da eficácia e dos efeitos secundários de várias opções de tratamento, incluindo a espera vigilante, o tratamento farmacológico e cirúrgico.
I. Espera vigilante
A espera vigilante é um tratamento não farmacológico, não cirúrgico, que inclui educação do paciente, orientação do estilo de vida, e visitas de acompanhamento. Como a HBP é um processo progressivo e benigno de histologia da próstata, a sua progressão é menos previsível e apenas uma minoria de doentes com HBP pode desenvolver complicações como a retenção urinária, insuficiência renal e pedras na bexiga após um longo período de acompanhamento. Portanto, a espera vigilante pode ser uma gestão adequada para a maioria dos doentes com BPH, especialmente se a qualidade de vida do doente ainda não tiver sido significativamente afectada pelos sintomas do tracto urinário inferior.
1. recomendação: A espera vigilante pode ser utilizada em pacientes com sintomas ligeiros do tracto urinário inferior (pontuação I-PSS ≤7) e em pacientes com sintomas moderados ou mais (pontuação I-PSS ≥8) enquanto a qualidade de vida ainda não foi significativamente afectada. Os pacientes devem submeter-se a um trabalho completo (todos os componentes da avaliação inicial) para excluir quaisquer comorbidades relacionadas com a HBP antes de receberem uma espera vigilante.
2. resultado clínico: 85% dos pacientes em espera vigilante permanecem estáveis com 1 ano de seguimento e 65% não têm qualquer progressão clínica aos 5 anos.
3. conteúdo da espera vigilante: ① Educação dos pacientes: Os pacientes em espera vigilante devem ser informados sobre a doença BPH, incluindo os sintomas do tracto urinário inferior e a progressão clínica da BPH, e, em particular, devem ser informados sobre os efeitos e o prognóstico da espera vigilante. Os pacientes com BPH estão frequentemente mais preocupados com o risco de cancro da próstata, e estudos demonstraram que a taxa de detecção de cancro da próstata em pessoas com sintomas urinários inferiores não difere da dos seus pares assintomáticos. Orientação de estilo de vida: A restrição adequada do consumo de água pode aliviar os sintomas de frequência urinária, por exemplo, ao limitar a quantidade de água consumida durante a noite e ao frequentar funções sociais públicas. Contudo, a ingestão diária de água não deve ser inferior a 1500 ml. O álcool e o café têm efeitos diuréticos e estimulantes e podem causar sintomas tais como aumento da produção de urina, frequência e urgência, pelo que as bebidas alcoólicas e com cafeína devem ser adequadamente limitadas. Instrução em técnicas de esvaziamento da bexiga, tais como a micção repetitiva. Treino de relaxamento mental para afastar a atenção do desejo de urinar. Treino da bexiga para encorajar os pacientes a segurar a urina de forma apropriada para aumentar a capacidade da bexiga e o tempo de intervalo entre as anulações. (iii) Orientação sobre medicamentos combinados: Os pacientes com HBP utilizam frequentemente múltiplos medicamentos ao mesmo tempo para outras co-morbilidades. Os pacientes devem ser informados e avaliados sobre estes medicamentos combinados, e devem ser feitos ajustamentos sob a orientação de outros especialistas se necessário para reduzir o impacto dos medicamentos combinados no sistema urinário. Tratamento da obstipação coexistente.
4) Acompanhamento: O acompanhamento é um processo clínico importante para os pacientes em espera vigilante de BPH. A primeira visita de acompanhamento terá lugar no sexto mês após o início da espera vigilante e anualmente a seguir. O objectivo da visita de acompanhamento é saber como o paciente está a progredir, se há progresso clínico, bem como comorbilidades relacionadas com BPH e/ou indicações absolutas para cirurgia, e mudar para tratamento farmacológico ou cirúrgico de acordo com a vontade do paciente. A visita de acompanhamento abrangerá todos os elementos da avaliação inicial.
Tratamento farmacológico
O objectivo a curto prazo do tratamento farmacológico para pacientes com HBP é aliviar os sintomas do tracto urinário inferior do paciente e o objectivo a longo prazo é retardar a progressão clínica da doença e prevenir o desenvolvimento de comorbilidades. Manter uma alta qualidade de vida enquanto reduz os efeitos secundários da terapia medicamentosa é o objectivo geral da terapia medicamentosa para a HBP.
(i) Bloqueadores Alfa
1. o princípio de acção dos bloqueadores alfa: são utilizados para aliviar a obstrução do poder de saída da bexiga, bloqueando os receptores adrenérgicos distribuídos na superfície muscular lisa da próstata e do colo vesical e relaxando o músculo liso.
2. recomendação: os bloqueadores alfa são indicados para pacientes com HBP que têm sintomas do tracto urinário inferior. Tamsulosina, doxazosina, alfuzosina e terazosina são recomendados para o tratamento farmacológico da BPH. O Napridil pode ser utilizado como opção para o tratamento da BPH. Prazosina, bem como o bloqueador não selectivo de receptores fenazopiridina não são recomendados para o tratamento da BPH.
3. eficácia clínica: Vários bloqueadores alfa1 melhoram significativamente os sintomas dos doentes, resultando numa melhoria média de 30-40% nos resultados dos sintomas e num aumento de 16-25% na taxa máxima de fluxo urinário. A utilização inicial de fenazopiridina teve efeitos secundários significativos e, portanto, não foi bem aceite pelos doentes. 48 horas após o tratamento com alfa-bloqueador, a melhoria dos sintomas pode ser vista, mas deve ser avaliada pela I-PSS após 4-6 semanas. A utilização contínua de bloqueadores alfa durante 1 mês sem uma melhoria sintomática significativa não deve ser continuada. Os resultados de um estudo clínico da tamsulosina no tratamento da BPH durante um período de 6 anos demonstraram que os bloqueadores alfa mantêm uma eficácia estável com uma utilização a longo prazo. A eficácia a longo prazo apenas dos bloqueadores alfa foi também demonstrada.
4. bloqueadores alfa para retenção urinária aguda: Os resultados de estudos clínicos demonstraram que os doentes com HBP com retenção urinária aguda são susceptíveis de ter o seu cateter urinário removido com sucesso após tratamento com bloqueadores alfa.
5. efeitos secundários: Os efeitos secundários comuns incluem tonturas, dores de cabeça, fraqueza, sonolência, hipotensão postural, ejaculação retrógrada, etc. É mais provável que a hipotensão postural ocorra em doentes idosos e hipertensos.
(ii) inibidores de 5-alfa-redutase
1. mecanismo de acção: inibidores de 5-alfa redutase inibem a transformação da testosterona em diidrotestosterona no organismo, o que por sua vez reduz o conteúdo de diidrotestosterona na próstata, atingindo o objectivo terapêutico de reduzir o tamanho da próstata e melhorar as dificuldades urinárias. Os inibidores de 5-alfa redutase actualmente em uso na China incluem finasterida e elisterida.
2. recomendação: A finasterida é indicada para o tratamento de pacientes com HBP que têm o volume da próstata aumentado com sintomas do tracto urinário inferior. Para pacientes com elevado risco de progressão clínica de BPHI, a finasterida pode ser utilizada para prevenir a progressão clínica da BPH, como o desenvolvimento de retenção urinária ou a realização de tratamento cirúrgico. Os doentes devem ser informados do risco de progressão clínica da IPPB se não receberem tratamento, e os efeitos secundários e a longa duração do tratamento com finasterida devem ser plenamente considerados.
3. eficácia clínica: Os resultados de vários grandes ensaios clínicos aleatórios confirmaram a eficácia da finasterida, reduzindo o volume da próstata em 20-30%, melhorando a pontuação dos sintomas dos doentes em cerca de 15%, aumentando as taxas de fluxo urinário em cerca de 1,3-1,6 ml/s e reduzindo o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de intervenção cirúrgica em doentes com HBP em cerca de 50%. Estudos demonstraram que a finasterida é mais eficaz em doentes com maiores volumes de próstata e/ou níveis mais elevados de PSA sérico. A eficácia a longo prazo da finasterida foi demonstrada, com resultados de ensaios controlados aleatórios mostrando a eficácia máxima após 6 meses de utilização de finasterida. A eficácia do tratamento medicamentoso contínuo durante 6 anos permanece estável. A Finasterida foi demonstrada em vários estudos para reduzir a incidência de hematúria em doentes com BPH. Dados de estudos demonstraram que a finasterida (5mg/dia durante 4 semanas ou mais) antes da ressecção transuretral da próstata reduz o sangramento intra-operatório em pacientes com BPH com grandes volumes de próstata.
4. efeitos secundários: Os efeitos secundários mais comuns da finasterida incluem disfunção eréctil, ejaculação anormal, baixa libido e outros como a feminização da mama masculina e dores mamárias.
5. Finasterida afecta os níveis séricos de PSA: a finasterida pode reduzir os níveis séricos de PSA. Tomar finasterida 5mg diariamente durante 1 ano pode reduzir os níveis de PSA em 50%. Para pacientes com finasterida, a duplicação do seu nível sérico de PSA não afecta a sua eficácia na detecção do cancro da próstata.
6. Elisterida: Elisterida pode reduzir a pontuação I-PSS, aumentar a taxa de fluxo urinário, reduzir o volume da próstata e diminuir o volume residual de urina.
(iii) Terapia combinada
A terapia combinada é uma combinação de bloqueadores alfa e inibidores de 5-alfa redutase para o tratamento da BPH.1 Recomendação: A terapia combinada é indicada para pacientes com BPH que têm um aumento do volume da próstata e sintomas do tracto urinário inferior, e é mais apropriada para pacientes com maior risco de progressão clínica de BPH. O risco de progressão clínica da HBP num paciente específico, os desejos do paciente, a sua situação financeira e o aumento dos custos associados à terapia combinada devem ser plenamente considerados antes de se utilizar a terapia combinada. ② Eficácia clínica: Os resultados do estudo actual confirmam a eficácia clínica a longo prazo da terapia combinada. Tanto a doxazosina como a finasterida reduziram significativamente o risco de progressão clínica da BPH; e a combinação de doxazosina e finasterida reduziu ainda mais o risco de progressão clínica da BPH. Uma análise mais aprofundada revelou que quando o volume da próstata era maior ou igual a 25 ml, a terapia combinada era mais eficaz do que a doxazosina ou a monoterapia com finasterida na redução do risco de progressão da HBP.
(iv) Medicina tradicional chinesa e preparações botânicas
A medicina chinesa tem dado uma contribuição indelével para o desenvolvimento da medicina e da saúde na China, bem como para a saúde da nação chinesa. Actualmente, existem muitos tipos de MTC utilizados no tratamento clínico da HBP, e preparações botânicas, tais como a Pulsatilla, alcançaram certa eficácia clínica no alívio dos sintomas do tracto urinário inferior relacionados com a HBP e têm sido amplamente utilizadas clinicamente no país e no estrangeiro. Como os componentes dos medicamentos à base de plantas e preparações botânicas chineses são complexos e os seus mecanismos de acção biológica específicos ainda não foram elucidados, a investigação básica activa sobre vários medicamentos, incluindo medicamentos à base de plantas chineses, é conducente a uma maior consolidação do estatuto internacional dos medicamentos à base de plantas e preparações botânicas chineses. Ao mesmo tempo, os estudos clínicos randomizados controlados em larga escala baseados nos princípios da medicina baseada em provas têm um significado positivo na promoção da aplicação clínica de preparações herbais e botânicas no tratamento da HBP.
III. tratamento cirúrgico
I. Objectivo do tratamento cirúrgico: a HBP é uma doença progressiva e alguns pacientes acabam por necessitar de tratamento cirúrgico para aliviar os sintomas do tracto urinário inferior e o seu impacto na qualidade de vida e complicações.
Indicações para o tratamento cirúrgico: Os pacientes com HBP grave ou aqueles cujos sintomas do tracto urinário inferior tenham afectado significativamente a sua qualidade de vida podem optar pelo tratamento cirúrgico, especialmente se a medicação não for eficaz ou se se recusarem a aceitá-la. O tratamento cirúrgico é recomendado quando a BPH leva às seguintes complicações: retenção urinária recorrente (incapacidade de urinar após pelo menos uma ou duas extubações); hematúria recorrente que não é tratada com inibidores de redutase 5α; infecções recorrentes do tracto urinário; pedras na bexiga; fluido secundário do tracto urinário superior (com ou sem insuficiência renal). doentes com BPH combinados com um grande divertículo vesical, hérnia inguinal, hemorróidas graves ou prolapso, como julgado clinicamente O tratamento cirúrgico deve ser considerado se o tratamento for difícil de conseguir sem aliviar a obstrução do tracto urinário inferior. A medição do volume residual de urina é uma referência útil para o grau de obstrução do tracto urinário inferior devido à HBP, mas devido à instabilidade das medições repetidas, à variabilidade inter-individual e à incapacidade de distinguir entre obstrução do tracto urinário inferior e fraqueza contrátil da bexiga, não se considera possível determinar o limite superior do volume residual de urina que pode ser utilizado como orientação cirúrgica. Contudo, o tratamento cirúrgico deve ser considerado em pacientes com HBP que tenham aumentado significativamente a urina residual até ao ponto de incontinência de transbordamento. A escolha de tratamento do urologista deve respeitar os desejos do paciente. A escolha do tratamento cirúrgico deve ter em conta a experiência pessoal do cirurgião, a opinião do paciente, o tamanho da próstata, as co-morbilidades e o estado geral do paciente.
Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico de HBP inclui cirurgia geral, tratamento a laser e outras modalidades de tratamento, e a eficácia do tratamento de HBP reflecte-se em alterações dos sintomas subjectivos do paciente (por exemplo, pontuação I-PSS) e indicadores objectivos (por exemplo, taxa máxima de fluxo urinário). A avaliação dos métodos de tratamento deve ter em conta uma combinação de factores como os resultados do tratamento, as complicações e as condições socioeconómicas.
(i) Cirurgia geral: As abordagens cirúrgicas clássicas são a ressecção transuretral da próstata (TURP), a ressecção transuretral da próstata (TUIP) e a remoção aberta da próstata. TURP ainda é o “padrão de ouro” de tratamento para BPH. Várias abordagens cirúrgicas têm resultados semelhantes ou comparáveis à TURP, mas com âmbitos e complicações diferentes. Como alternativa à TURP ou TUIP, a vaporização transuretral da próstata (TUVP) e a ressecção transuretral bipolar da próstata (PKRP) são agora também utilizadas para tratamento cirúrgico. Todos estes tratamentos demonstraram melhorar os sintomas do tracto urinário inferior em mais de 70% dos doentes com BPH.
1. TURP: É indicado principalmente para o tratamento de pacientes com BPH com volumes de próstata inferiores a 80 ml. O limite do volume de próstata pode ser relaxado por operadores qualificados. A incidência de volume de sangue dilatado e hiponatremia dilucional devido à absorção excessiva de fluido de lavagem é de aproximadamente 2%. os factores de risco incluem hemorragias intra-operatórias elevadas, tempo operatório longo e grande volume de próstata. o risco de síndrome de ressecção transuretral é significativamente aumentado com procedimentos prolongados de TURP. A hipótese de precisar de uma transfusão de sangue é de cerca de 2-5%. A incidência de várias complicações pós-operatórias: incontinência urinária cerca de 1-2, 2%, ejaculação retrógrada cerca de 65-70% e contractura do colo da bexiga cerca de 4%. A restrição uretral é de cerca de 3 ou 8%.
2. TUIP: Para pacientes com um volume de próstata inferior a 30 ml e sem hiperplasia mesial. o grau de melhoria dos sintomas do tracto urinário inferior em pacientes após o tratamento TUIP é semelhante ao da TURP. Em comparação com a TURP, há menos complicações, um risco reduzido de hemorragia e necessidade de transfusão de sangue, uma menor incidência de ejaculação retrógrada, e um tempo operatório e hospitalização mais curtos. No entanto, a taxa de recorrência a longo prazo é mais elevada do que a da TURP.
3. prostatectomia aberta: É principalmente indicada para pacientes com volume de próstata superior a 80ml, especialmente aqueles com pedras combinadas na bexiga ou diverticula da bexiga que precisam de ser operados em conjunto. Os procedimentos mais frequentemente utilizados são a prostatectomia suprapúbica e a prostatectomia retropúbica. A incidência de complicações pós-operatórias é superior à da TURP: incontinência de cerca de 1%, ejaculação retrógrada de cerca de 80%, contratura do colo da bexiga de cerca de 1,8%, estricção uretral de cerca de 2,6%. O efeito sobre a função eréctil pode não estar relacionado com o procedimento.
4. TUVP: Para pacientes com BPH com coagulação deficiente e um pequeno volume de próstata. É uma alternativa à TUIP ou TURP e tem um melhor efeito hemostático em comparação com a TURP. As complicações a longo prazo são semelhantes às da TURP.
5. TUPKP: é uma ressecção transuretral da próstata usando um sistema de eléctrodos bipolares de plasma e é realizada de forma semelhante à TURP monopolar. O salino é utilizado como fluido de irrigação intra-operatório. As hemorragias intra-operatórias e TURS ocorrem com menos frequência.
(ii) Tratamento a laser: o tratamento a laser da próstata é utilizado para conseguir o alívio da obstrução através da vaporização do tecido ou perda retardada de tecido após necrose coagulatória do tecido. As modalidades mais eficazes são a enucleação transuretral da próstata por laser hólmio, a vaporização transuretral a laser da próstata, a coagulação transuretral a laser da próstata, etc.
Enucleação Holmium laser da próstata: O pico de energia produzido pelo laser Ho:YAG leva à vaporização do tecido e à remoção precisa e eficaz do tecido da próstata. A dispareunia pós-operatória é a complicação mais comum com uma incidência de aproximadamente 10%. a ejaculação retrógrada ocorre em 75-80% dos pacientes e não foi relatada nenhuma disfunção eréctil pós-operatória.
2. vaporização transuretral a laser: semelhante à electrovaporização da próstata, a energia laser é utilizada para vaporizar o tecido da próstata para efeitos de tratamento cirúrgico. Melhorias a curto prazo nas pontuações IPSS, taxa de fluxo urinário e índice QOL são comparáveis à TURP. A incidência de retenção urinária pós-operatória que requer cateterização é maior do que para TURP. não existe tecido patológico pós-operatório. Eficácia a longo prazo aguarda novo estudo.
3. coagulação transuretral a laser: um método cirúrgico eficaz para o tratamento da BPH. A distância entre a ponta da fibra óptica e o tecido da próstata é mantida a uma distância de aproximadamente 2mm, com densidade de energia suficiente para coagular o tecido, mas não vaporizá-lo. O tecido coagulado acabará por necrotizar e cair, reduzindo assim a obstrução. As vantagens são a sua simplicidade, o risco de hemorragia e a baixa taxa de absorção de água. A incidência de retenção urinária e irritação do tracto urinário que requer cateterização após coagulação transuretral a laser da próstata foi encontrada em 21% e 66% respectivamente, significativamente superior aos 5% e 15% para a TURP.
(iii) Outros tratamentos.
1. termoterapia de microondas transuretral: Pode aliviar parcialmente o fluxo urinário e os sintomas de LUTS em pacientes com BPH. É adequado para pacientes que tenham falhado a medicação (ou não estejam dispostos a tomar medicação a longo prazo) e não estejam dispostos a submeter-se a cirurgia, bem como pacientes de alto risco com retenção urinária recorrente que não possam ser submetidos a cirurgia. Os princípios das várias terapias de microondas são semelhantes. Acima de 45°C é hipertermia. A hipotermia é ineficaz e não é recomendada. A taxa de retratamento de 5 anos chega a 84,4%; dos quais a taxa de retratamento de medicamentos é de 46,7% e a taxa de retratamento cirúrgico é de 37,7%.
2. ablação transuretral da agulha: um método de tratamento simples e seguro. É adequado para pacientes de alto risco que não podem ser operados e não é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes gerais. A melhoria pós-operatória dos sintomas do tracto urinário inferior é de aproximadamente 50-60%, com um aumento médio do fluxo urinário máximo de aproximadamente 40-70% e uma necessidade de submeter-se à TURP de aproximadamente 20% aos 3 anos. O resultado a longo prazo está sujeito a observação adicional.
3. stent de próstata: um dispositivo metálico (ou poliuretano) colocado endoscopicamente na uretra da próstata. Pode aliviar os sintomas das vias urinárias inferiores devido à BPH. Só é indicado como tratamento alternativo à cateterização em doentes de alto risco com retenção urinária recorrente que não possam ser submetidos a intervenção cirúrgica. As complicações comuns incluem a migração e calcificação do stent, oclusão do stent, infecção e dor crónica.
Não há provas claras para apoiar a utilização de ultra-sons de alta energia, terapia de ablação química com injecção de álcool da próstata como uma opção eficaz para o tratamento da BPH.