Lv Dan, Departamento de Dor, Tianjin First Central Hospital Muitos doentes internados no Departamento de Dor do Tianjin First Central Hospital com dores lombares e nas pernas têm grandes expectativas de alívio da dor e querem resultados imediatos. Estes doentes são de diferentes tamanhos, pesos e idades, e as causas das suas dores são complexas, com diferentes lesões, pelo que têm de ser tratados de forma diferente. A dor lombar é apenas um sintoma, e a maioria está associada a uma hérnia discal lombar, enquanto alguns doentes podem não encontrar uma causa óbvia e lesões associadas. Uma vez que a lombalgia pode limitar gravemente a mobilidade do doente, os doentes desenvolvem frequentemente um forte sentimento de perda quando a dor não pode ser reduzida ou demora muito tempo a aliviar. Zheng Baoshen, Departamento de Dor, Tianjin First Central Hospital I. Análise das causas das dores lombares e nas pernas Existem muitas causas para as dores lombares e nas pernas, que podem ser causadas pela tensão dos músculos esqueléticos, enquanto as últimas podem ser causadas por tensão e patologia da coluna vertebral devido ao envelhecimento, infeção ou malignidade. Os doentes que correm o risco de desenvolver dores lombares são os seguintes: – pessoas com uma condição física deficiente e incapazes de praticar uma atividade física regular; – pessoas com mais de 55 anos de idade; – trabalhadores que tenham estado envolvidos em trabalhos físicos pesados durante um período de tempo significativo (por exemplo, trabalhadores da construção civil); e – pessoas obesas; – pessoas com estreitamento do canal espinal e estenose espinal; – pessoas que fumam ou consomem drogas; – pessoas com baixo estatuto socioeconómico. Ao avaliar um doente com dores lombares, há certos sinais de alerta que devem ser tidos em conta. A dor pode ser causada por uma doença maligna se o doente perder muito peso ou se se queixar de dores que se agravam durante a noite e que não são aliviadas pelo repouso. Os sintomas neurológicos, como o início súbito de incontinência ou o agravamento da queda do pé, podem indicar uma lesão da medula espinal ou a progressão de uma doença neurológica. Outro sinal alarmante é a disfunção neurológica grave ou progressiva e a fraqueza dos músculos vitais das extremidades inferiores. Pode tratar-se da síndrome da cauda equina. Outras causas de lombalgia são as infecções renais ou do trato urinário, e as doenças ginecológicas, como os quistos nos ovários, também podem causar lombalgia. Em segundo lugar, o método de avaliação da dor Quando a dor lombar é aguda, a maioria dos médicos está bastante confiante no diagnóstico da dor. No entanto, quando a dor se torna crónica, independentemente do nível de dor do doente, o médico sentirá que o desempenho do doente é o mesmo. Os doentes com dor crónica aprenderam a lidar com a sua dor e, muitas vezes, parecem não sentir dor, o que dificulta a identificação do nível de dor. Além disso, os doentes com dor lombar crónica podem ter queixas vagas ou em múltiplos locais e podem ter dificuldade em identificar o local da dor. Ao realizar uma avaliação básica da dor, devemos fazer as seguintes perguntas ao doente: – o nível de intensidade da dor do doente, determinado por uma escala de avaliação da dor validada (escala numérica de 0 a 10), e todas as alterações da dor do doente com a atividade ou o movimento; – a zona de dor e todas as zonas de onde a dor irradia; – a duração da dor e quaisquer eventos que possam ter causado a dor, tais como levantar objectos pesados; – a natureza da dor (por exemplo, dor aguda, surda ou em pontada); – qualquer disfunção, tal como a incapacidade de subir e descer escadas, dor que interfira com o sono, a alimentação, as relações sociais, etc. A dor crónica é difícil de gerir e controlar. Quando a dor persiste sem alívio, os doentes referem frequentemente uma incapacidade para se concentrarem, dormirem bem, participarem em actividades de lazer, ajudarem nas tarefas domésticas ou participarem em actividades físicas e no trabalho. A dor crónica tem um impacto significativo nos doentes e nas suas famílias. Os doentes sentem-se frequentemente zangados e irritáveis, incapazes de lidar bem com os assuntos, sentem-se inúteis e deprimidos. Opções de tratamento Dor lombar aguda – Manter-se ativo. Não há indicação para repouso na cama em caso de lombalgia aguda. Se o doente tiver uma indicação clara e não houver antecedentes de doenças cardiovasculares ou hemorragias gastrointestinais, pode ser muito útil um tratamento de curta duração com anti-inflamatórios não esteróides (AINE), ou seja, anti-inflamatórios não selectivos (por exemplo, ibuprofeno ou naproxeno) ou inibidores da COX-2 (celecoxib). úteis. Quando utilizar estes medicamentos, utilize-os durante o menor período de tempo possível, utilize a menor dose eficaz possível e tente utilizá-los em doentes com uma indicação clara e com factores de risco muito baixos; – Dê ao doente um medicamento adequado ao nível de dor relatado pelo doente; – Pode ser tentada a terapia de calor, compressas frias, cremes para a dor ou massagens. A dor lombar crónica é uma doença complexa de tratar devido à sua persistência e aos sintomas diários. Muitos doentes com dor lombar crónica têm uma lesão fisiológica, mas a lesão não progride. No tratamento destes doentes, temos de utilizar uma abordagem multidisciplinar. – Os doentes lesionados recebem programas de fisioterapia centrados na melhoria da mobilidade; – Os AINE não têm qualquer papel na lombalgia crónica. Estes medicamentos podem ser benéficos quando utilizados a curto prazo e na menor dose possível em doentes com lombalgia aguda. A resposta inflamatória nos doentes com lombalgia crónica é diferente da dos doentes com lombalgia aguda. As lesões agudas produzem inchaço e uma resposta inflamatória. Quando a dor se torna crónica, o corpo já se adaptou e a resposta inflamatória desapareceu e parou. Apenas a lesão dos tecidos moles ou a lesão da coluna vertebral persistem, causando ao doente discinesia e dor persistente. – Adicionar medicamentos que promovam o sono e antidepressivos, como os inibidores selectivos da recaptação da 5-hidroxitriptamina-norepinefrina (SSNRI), os inibidores selectivos da recaptação (SSRI) ou os antidepressivos tricíclicos (TCA). – Encaminhar os doentes para programas de tratamento que ajudem os doentes a desenvolver capacidades de lidar com a situação e uma imagem positiva de si próprios. – Utilizar intervenções não farmacológicas, como terapia de calor, bolsas de frio, acupunctura ou cremes para a dor, se o doente estiver interessado.$ – Tratar com injecções directas de corticosteróides epidurais no local da compressão do disco$ na raiz nervosa.$ IV. Tratamento farmacológico da lombalgia crónica A terapia em três etapas da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o alívio da dor foi inicialmente desenvolvida para o tratamento da dor oncológica, mas agora é comummente utilizada no tratamento de todos os tipos de dor. A medicação para a dor deve ser escolhida de acordo com o nível de dor do doente. Os doentes com dor crónica que necessitem de alívio da dor durante mais de 24 horas podem utilizar medicamentos para a dor de libertação prolongada. Dor ligeira – Intensidade da dor 1 a 3 – Dextropropoxifeno: contém acetaminofeno 650 mg/comprimido. Monitorizar a ingestão diária total de acetaminofeno (particularmente prejudicial para pessoas com mais de 60 anos de idade). Dor moderada – Intensidade da dor 4 a 6 – Acetaminofeno-codeína: pode ser considerado um analgésico de força moderada em doses mais elevadas; – Oxicodona-acetaminofeno; – Oxicodona-aspirina; – Oxicodona de libertação controlada （Oxicodona – acetaminofeno; – Oxicodona – aspirina; – Oxicodona de libertação controlada (OxyContin) Dor severa – intensidade da dor 7 a 10 – Oxicodona de libertação controlada em dose elevada; – Morfina de libertação imediata; – Morfina de libertação controlada; – Oximorfona; – Adesivos de fentanilo: V. Mais recentes Tratamento Nos últimos anos, muitas técnicas maduras para o tratamento da hérnia discal lombar têm sido amplamente utilizadas na clínica, tais como: dissolução da colagenase, remoção percutânea do núcleo pulposo, descompressão do disco plasmático, remoção do núcleo pulposo por foramenoscopia intervertebral, etc. No Departamento de Dor do Tianjin First Central Hospital, tem sido amplamente utilizada no tratamento de doentes com vários tipos de dores de protrusão do disco intervertebral lombar, tendo demonstrado um elevado grau de segurança e um efeito curativo notável.