O cancro da mama é o tumor maligno mais prevalente entre as mulheres em todo o mundo. Tornou-se uma importante questão de saúde pública de interesse global e é um dos principais tumores malignos que ameaçam seriamente a vida e a saúde das mulheres e consomem enormes recursos de saúde, com elevada prevalência, elevada mortalidade, elevadas despesas médicas e de saúde e pouca sensibilização, etc., e quase 60% dos novos doentes com cancro da mama ocorrem em países desenvolvidos. Prevê-se que, em 2013, nos Estados Unidos, o número de novos doentes com cancro da mama seja de cerca de 230 000, representando 29% do número total de tumores malignos femininos, ocupando o primeiro lugar; e a taxa de mortalidade será de cerca de 39 000, representando cerca de 14% dos tumores malignos, ocupando o segundo lugar, a seguir ao cancro do pulmão. Em comparação com a Europa e os Estados Unidos, as doentes chinesas com cancro da mama apresentam uma tendência de rejuvenescimento. A investigação mostra que a idade média das mulheres com cancro da mama na China é de 48 anos, ou seja, cerca de 10 anos mais cedo do que nos países ocidentais. Por conseguinte, melhorar o diagnóstico e o tratamento normalizados do cancro da mama é uma questão importante para a saúde das pessoas. Atualmente, os métodos de deteção do cancro da mama incluem principalmente o exame clínico (palpação), o exame imagiológico e o exame laboratorial. O exame clínico tem uma especificidade elevada mas uma sensibilidade baixa, sendo geralmente detectado quando a lesão atinge um determinado volume ou quando a doente desenvolve sintomas clínicos evidentes e o tumor já atingiu uma fase progressiva. Devido à falta de marcadores tumorais específicos, os testes laboratoriais não podem ser utilizados como método de diagnóstico do cancro da mama, desempenhando apenas um certo papel de monitorização no processo de acompanhamento após o tratamento do tumor. Com o desenvolvimento do equipamento e da tecnologia de imagiologia, o exame imagiológico tornou-se um método indispensável para o diagnóstico do cancro da mama. O exame imagiológico não só tem maior precisão, como também pode detetar tumores mais precoces significativamente mais cedo do que o exame clínico. Atualmente, os métodos de imagiologia mamária reconhecidos tanto no país como no estrangeiro incluem a mamografia, a ultrassonografia, a ressonância magnética e o exame de medicina nuclear. Sendo um órgão gonadal, a glândula mamária é regulada pelos níveis de estrogénio e progesterona no organismo e sofre alterações. As alterações no tecido fibroglandular da mama ocorrem não só durante a gravidez e a amamentação, mas também ligeiramente durante o ciclo menstrual. Para além disso, o tecido mamário sofre alterações constantes ao longo da vida de uma mulher. Por conseguinte, a apresentação anatómica da glândula mamária normal é extremamente variada. Vários métodos de imagiologia da mama têm princípios de imagem diferentes e cada um tem as suas próprias vantagens e desvantagens, pelo que a escolha do melhor método de imagiologia se tornou uma preocupação para os médicos. A seleção deve basear-se no objetivo do exame imagiológico, combinado com as características anatómicas e fisiológicas da glândula mamária. Características anatómicas e fisiológicas da mama O tecido mamário é composto principalmente por glândulas fibrosas (parênquima) e tecido conjuntivo (estroma). O tecido mamário só está completamente desenvolvido após a primeira gravidez a termo e, na maioria das mulheres, a infiltração de gordura no tecido mamário aparece após a primeira amamentação. O parênquima mamário é constituído por 15-20 lóbulos ou segmentos, cada um dos quais está ligado a um ducto. A unidade lobular ductal terminal é a unidade de tecido mais básica, que inclui os ductos terminais extrafoliculares, os ductos terminais intrafoliculares e os ductos alveolares terminais. As células epiteliais cuboidais mais internas estão dispostas ao longo dos ductos. As células mioepiteliais formam uma camada descontínua entre a disposição em linha das células cuboidais e a membrana basal. A membrana basal separa as células epiteliais do tecido conjuntivo. Se a membrana basal for invadida por células tumorais, o tumor é invasivo. Perto do mamilo, as células cuboidais do ducto são substituídas por células escamosas. O tecido conjuntivo dentro da glândula mamária determina o tipo e a densidade da glândula mamária e consiste em componentes interlobulares e intralobulares. O tecido conjuntivo interlobular envolve as unidades lobulares ductais terminais, que apresentam alterações edematosas sob a influência das hormonas do ciclo menstrual. Uma vez que a fase de edema ocorre durante a fase secretora do ciclo menstrual (cerca de 7 dias antes da menstruação), para evitar interferências na deteção e diagnóstico da lesão por esta hiperplasia fisiológica relacionada com as hormonas sexuais, recomenda-se que a imagiologia mamária seja programada para 7 a 14 dias após a menstruação, se as condições o permitirem. O fornecimento de sangue arterial à glândula mamária provém de ramos das artérias subclávias (artérias mamárias internas) e de ramos das artérias axilares (artérias torácicas laterais e artérias intercostais). A via de drenagem linfática da glândula mamária vai desde a parte mais profunda da glândula até aos gânglios linfáticos locais, sendo que pelo menos 75% da drenagem vai para os gânglios linfáticos axilares e o restante para os gânglios linfáticos paraespinhais (torácicos mediais). O gânglio linfático sentinela é o primeiro gânglio linfático que recebe a drenagem linfática da área do tumor, sendo este gânglio linfático a primeira estação de metástases linfáticas do tumor. Vantagens e limitações de cada método de imagiologia mamária 1. Mamografia: com base na diferente taxa de absorção relativa dos diferentes tecidos à radiografia, é possível distingui-los na imagem. A radiografia é sensível à calcificação na mama e pode detetar focos calcificados com um diâmetro inferior a 2 mm, o que é considerado um sinal importante de muitos cancros da mama precoces. No entanto, a radiografia é menos sensível para massas isodensas, especialmente nas mamas mais densas. Além disso, este exame tem radiação, e a irradiação com raios X em doses elevadas é considerada um dos factores de alto risco para o cancro da mama. Ultrassonografia mamária: A ultrassonografia mamária é indolor, livre de radiação e pode ser repetida várias vezes por um curto período de tempo, sendo adequada para mulheres de qualquer idade e qualquer período fisiológico (incluindo gravidez e amamentação). A ecografia é mais precisa na determinação da natureza das lesões grumosas (quísticas ou sólidas) e é útil na deteção de nódulos mamários densos que são difíceis de visualizar na radiografia. No entanto, a ultrassonografia não é clara para pequenos focos calcificados; é difícil diagnosticar pequenos nódulos em glândulas hiperplásicas e tipos especiais de cancro da mama; as características da imagem de algumas doenças benignas e malignas sobrepõem-se; depende muito da técnica do operador e é difícil efetuar uma análise retrospetiva. 3, RM da mama: A RM é amplamente utilizada no diagnóstico de doenças da mama nas últimas décadas devido à sua elevada resolução dos tecidos moles e à ausência de radiação. A RM com realce dinâmico pode não só mostrar a informação morfológica das lesões, mas também fornecer informação funcional, como o fornecimento de sangue à lesão, a difusão da molécula de água, o metabolismo da colina na membrana celular, etc., o que constitui um meio mais sensível de imagiologia mamária. No entanto, devido à especificidade diagnóstica ligeiramente inferior da RM mamária, as directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dos EUA estabeleceram disposições mais rigorosas para a imagiologia por RM mamária, exigindo a utilização de bobinas mamárias especiais, a necessidade de capacidade de biópsia por punção guiada por RM e de uma equipa profissional de diagnóstico por RM mamária, entre outras condições. Condições. 4) Exame de medicina nuclear da mama: A PET-CT utiliza as diferenças metabólicas entre os tecidos normais e os tecidos tumorais para diagnosticar o tumor, que tem uma elevada sensibilidade e especificidade diagnósticas, e pode avaliar as metástases do tumor nos gânglios linfáticos e as metástases sistémicas (estádio N e estádio M), fornecendo a base para a seleção do plano de tratamento. No entanto, ainda não foram aplicados na clínica agentes imagiológicos específicos para o cancro da mama. O rastreio mamário é um exame mamário regular para pessoas saudáveis, que visa detetar precocemente o cancro da mama. Através do rastreio do cancro da mama, os pacientes podem obter um diagnóstico e tratamento precoces, o que pode reduzir eficazmente a taxa de mortalidade por cancro da mama em 20%-30%. A diretriz NCCN de 2013 nos Estados Unidos sugere que, para pessoas saudáveis sem risco elevado, o exame cirúrgico da mama deve ser realizado uma vez em cada 1-3 anos entre as idades de 25-40 anos, e o exame cirúrgico da mama e a mamografia devem ser realizados anualmente após os 40 anos. No nosso país, a mamografia e a ecografia mamária são os principais métodos de rastreio mamário devido às diferenças do parênquima mamário (mais pequeno e mais denso) e às restrições económicas. Além disso, a idade média do cancro da mama na China é de cerca de 48 anos, o que é mais precoce do que em países como a Europa e os Estados Unidos, pelo que se recomenda que a idade de rastreio passe para os 40 anos. Para os grupos de alto risco (história prévia de cancro da mama ou de lesões pré-cancerosas, história familiar de cancro da mama, mutação do gene BRCA1/2, adolescentes que tenham feito radioterapia torácica, etc.), recomenda-se a partir da pessoa. O objetivo do exame de diagnóstico é estabelecer um diagnóstico claro. Quando é difícil obter um diagnóstico claro com um único exame imagiológico, é frequentemente necessária uma combinação de vários métodos imagiológicos para uma análise abrangente. Os métodos de exame habitualmente utilizados incluem a mamografia, a ecografia e a ressonância magnética. 1. Mamografia e ecografia: os dois métodos complementam-se mutuamente e a sua aplicação conjunta é a “combinação de ouro” para o diagnóstico clínico das lesões mamárias. Com exceção da ecografia, que é preferida para lesões mamárias em adultos jovens (menos de 30-35 anos de idade), grávidas e lactantes, a mamografia e a ecografia são recomendadas para a avaliação de todos os exames de diagnóstico por imagem, e a combinação dos dois exames pode melhorar a sensibilidade e o valor preditivo negativo do diagnóstico do cancro da mama. A idade e o tipo de densidade da glândula afectam a sensibilidade do diagnóstico mamográfico nas mulheres e têm pouco efeito na sensibilidade da ecografia. Os resultados do estudo mostraram que a sensibilidade da mamografia para a deteção e o diagnóstico de lesões era superior no grupo com mais de 50 anos do que no grupo com menos de 50 anos e que a sensibilidade dos dois exames para a deteção do cancro da mama era superior no grupo com menopausa do que no grupo sem menopausa, sendo as diferenças estatisticamente significativas. Para as doentes com glândulas densas, a sensibilidade diagnóstica da ecografia foi superior à da fotografia de raios X; para as lesões que apresentavam principalmente calcificação, a sensibilidade diagnóstica da fotografia de raios X foi superior à da ecografia; para as lesões positivas por palpação clínica, a sensibilidade diagnóstica da ecografia foi melhor do que a da fotografia de raios X; para as lesões negativas por palpação clínica, a diferença de sensibilidade entre os dois métodos de exame não foi estatisticamente significativa. (1) Lesões mamárias clinicamente suspeitas: os seguintes protocolos de imagem são recomendados para aqueles com exames clínicos anormais da mama: a ultrassonografia mamária é preferida para aqueles <35 anos de idade, e a necessidade de mamografia é decidida de acordo com o grau de suspeita da lesão, e o plano de tratamento é decidido de acordo com a classificação da avaliação do relatório de imagem da mama e sistema de dados, para aqueles ≥35 anos de idade, mamografia combinada com ultrassom da mama é realizada. (2) O exame clínico das mamas não é anormal: a mamografia encontrada incluindo nódulos, calcificação, distorção estrutural, densidades assimétricas e outras anormalidades, precisa ser comparada primeiro com os resultados da mamografia anterior, para esclarecer se é uma nova anormalidade, pois as pequenas lesões calcificadas podem ser fotografadas com ampliação da compressão local para observar melhor a morfologia da lesão, se a manifestação é um nódulo, então o ultrassom pode ser usado para observação adicional. Ressonância magnética da mama: Devido à elevada sensibilidade, mas à baixa especificidade da ressonância magnética da mama em comparação com os métodos de imagiologia convencionais, não é normalmente utilizada como uma vantagem para o diagnóstico do cancro da mama, com uma resolução espacial máxima de 1,9-3,3 mm, tem uma maior perspetiva de aplicação no diagnóstico precoce e no rastreio do cancro da mama. Para as doentes com tecido mamário denso ou complexo, bem como para as doentes cujo diagnóstico não pode ser confirmado por técnicas de imagiologia de estruturas anatómicas (por exemplo, mamografia e ecografia), pode ser uma grande ajuda. Biópsia por punção guiada por imagem: Quando a lesão continua a ser difícil de diagnosticar claramente através de imagiologia exaustiva, é necessário efetuar um exame patológico da lesão e a biópsia por punção guiada por imagem é o método final para confirmar o diagnóstico. A biópsia por punção é geralmente recomendada quando a classificação BI-RADS é 4. Devido à elevada taxa de falsos negativos da citologia aspirativa com agulha fina, recomenda-se atualmente a histologia aspirativa com agulha oca. A orientação por imagem inclui a punção ou localização guiada por ultra-sons, guiada por raios X e guiada por RM, devendo ser dada preferência aos métodos de imagem de fácil execução. Por conseguinte, a punção ou localização guiada por ultra-sons deve ser realizada para lesões que podem ser detectadas por ultra-sons, seguida de biópsia guiada por raios-X, e a punção ou localização guiada por RM só é recomendada quando a ultrassonografia e os raios-X não conseguem mostrar a lesão. Exame imagiológico de seguimento O exame imagiológico de seguimento refere-se ao exame imagiológico necessário para as doentes com cancro da mama confirmado por patologia, incluindo o estadiamento clínico pré-operatório, a determinação da eficácia após o tratamento e a avaliação dos resíduos tumorais após a cirurgia conservadora da mama. Estadiamento clínico pré-operatório: refere-se geralmente ao estadiamento T do tumor, que determina o tamanho, a localização e o intervalo de infiltração do tumor, detecta focos multicêntricos, bem como possíveis focos malignos na mama contralateral, fornecendo assim informações eficazes para o estabelecimento do plano de tratamento clínico. Por conseguinte, a RM é recomendada para o estadiamento pré-operatório, especialmente em doentes submetidas a cirurgia conservadora da mama. A mamografia PET-CT com 18F-Fluoro-Desoxiglucose (18F-FDG) é valiosa para o diagnóstico de lesões mal estadiadas, localmente avançadas ou metastáticas. A realização de 18F-FDGPET-CT com base no estadiamento padrão ajuda a caraterizar melhor os nódulos focais e/ou as metástases à distância do cancro da mama localmente avançado (estadiamento). 2) Avaliação da eficácia após o tratamento: Com o desenvolvimento contínuo da tecnologia médica, o tratamento do cancro da mama mudou drasticamente, tendo passado de um tratamento puramente cirúrgico no passado para uma situação de tratamento abrangente multidisciplinar. O tratamento global do cancro da mama inclui principalmente quimioterapia neoadjuvante, cirurgia, quimioterapia adjuvante pós-operatória, radioterapia adjuvante, terapia endócrina e terapia molecular orientada. A avaliação da eficácia do tratamento do cancro da mama, especialmente a avaliação do efeito da quimioterapia neoadjuvante, afectará diretamente a determinação do plano de tratamento seguinte para o tumor. Atualmente, os critérios de avaliação mais frequentemente utilizados continuam a ser os critérios de avaliação da resposta em tumores sólidos (RECIST). Ou seja, os critérios de avaliação da eficácia do tratamento em termos de alterações na trajetória do tumor antes e depois da quimioterapia. Para a revisão e avaliação da eficácia, devem ser aplicados os mesmos métodos e técnicas que os utilizados no exame de base. Tanto a mamografia como a ultrassonografia são difíceis de diferenciar entre o tumor residual após a quimioterapia e a fibrose induzida pela quimioterapia, ao passo que a RM mamária se tornou o método de eleição para avaliar a eficácia do tratamento do cancro da mama devido à sua elevada resolução dos tecidos moles e à sua imagem tomográfica. A 18F-FDGPET-CT pode ser utilizada para a monitorização e o acompanhamento pós-tratamento, a deteção de recidiva local e de focos metastáticos à distância do cancro da mama (reestadiamento), especialmente para a avaliação da eficácia do tratamento de doentes com lesões metastáticas ósseas evidentes. Resíduos tumorais após cirurgia conservadora da mama: a aplicação generalizada do tratamento conservador da mama melhorou obviamente a qualidade da sobrevivência das doentes com cancro da mama. Nos últimos anos, a proporção de cirurgia conservadora da mama na China tem vindo a aumentar de ano para ano, e os resíduos tumorais pós-operatórios tornaram-se o maior problema após a cirurgia conservadora da mama. Uma das características distintivas dos resíduos tumorais são as margens positivas nas peças cirúrgicas, e a utilização de meios de imagem para avaliar os resíduos tumorais está a ser gradualmente aceite pelos clínicos. Como o hematoma pós-operatório e a reação fibrosa são mais evidentes, é fácil ocultar o tecido tumoral residual. Por conseguinte, a RM é um melhor método de imagiologia para avaliar o tumor residual. Sinais malignos significativos (por exemplo, espessamento irregular da parede do hematoma, realce nodular) sugerem a existência de um tumor residual e, no caso de sinais que não possam ser claramente diagnosticados, recomenda-se que a doente seja reavaliada ao fim de 6 meses. Dado que a taxa de mortalidade por cancro da mama está a aumentar de ano para ano na China, os exames imagiológicos revestem-se de grande importância clínica para a deteção e o diagnóstico do cancro da mama. A mamografia, a ecografia, a RM e a PET-CT têm sido amplamente utilizadas na prática clínica. Os princípios de imagem dos vários métodos de imagem são diferentes e cada um deles tem as suas próprias vantagens e desvantagens na visualização da estrutura normal e das lesões da mama e, atualmente, nenhum método de imagem pode substituir os outros. Por conseguinte, os vários métodos de imagem são complementares e a integração de vários métodos de imagem tornou-se uma garantia importante para um diagnóstico exato e um tratamento preciso. Conhecer as indicações clínicas de cada exame e escolher a melhor solução de imagiologia pode melhorar verdadeiramente a taxa de deteção e a sensibilidade do diagnóstico da doença. Isto não só beneficia os doentes, como também tem importantes implicações clínicas e socioeconómicas.