Existem quatro tipos clássicos de doença neuronal motora: esclerose lateral amiotrófica (ELA); atrofia muscular espinal progressiva; paralisia medular progressiva; e esclerose lateral primária. Destes, a ELA é o tipo clínico comum e baseia-se na patologia da degeneração progressiva dos núcleos motores do tronco cerebral e das células nervosas do corno anterior da medula espinal, do tracto corticospinal ou do tracto corticobulbar, com sintomas de lesão de neurónios motores superiores e inferiores, tais como atrofia muscular progressivamente agravada, fraqueza e espasticidade, com sinais patológicos positivos e sem distúrbios sensoriais ou perturbações urinárias ou fecais. Os critérios de diagnóstico da ELA, tal como definidos na Conferência Espanhola em 1994, ainda são utilizados: (1) sinais de envolvimento de neurónios motores inferiores, incluindo fraqueza muscular, atrofia e tremor dos feixes musculares em pelo menos três áreas da medula oblonga, medula cervical, medula torácica e medula lombar, incluindo áreas clinicamente assintomáticas com anomalias EMG; (2) sinais e sintomas de envolvimento de neurónios motores superiores – reflexos tendinosos activos ou hiperactivos ou clonados (ii) sinais e sintomas do envolvimento de neurónios motores superiores – reflexos tendinosos activos ou hiperactivos ou clonados, paralisia pseudobulbar, sinal de Hoffmann e sinal de Babinski; (iii) curso progressivo da doença; (iv) exclusão de outras condições neurológicas progressivas.
A ELA foi agora agrupada com a doença de Alzheimer (AD) e a doença de Parkinson (DP) como uma doença degenerativa do sistema nervoso central, mas a ELA é geralmente mais rápida e grave por natureza, e a morte por dispneia e disfagia ocorre três a cinco anos após o início dos sintomas. Infelizmente, ainda há uma falta de tratamento eficaz para a ALS.
A visão tradicional era que a função cognitiva permanecia normal nos pacientes com ALS, mas isto foi alterado por um relatório de Hudson de 1981, uma revisão que se centrou nas alterações patológicas da perda neuronal e da degeneração espongiforme no córtex frontal e frontotemporal, tanto na ALS esporádica como na ALS familiar, sobretudo nas camadas 1 a 3 do córtex. Estas alterações patológicas também podem ser observadas na DA e na demência frontotemporal (FTD), especialmente nesta última, mas não são características da DA, que se caracteriza por deficiência da memória, deficiência da linguagem, deficiência visual-espacial, deficiência numérica, e discalculia.
Na FTD, as mudanças comportamentais e de personalidade são mais proeminentes e continuam ao longo do curso da doença. Desde a publicação do artigo de Hudson, tem havido um interesse crescente na função cognitiva da ALS. Com os recentes avanços na neuroimagem, neuropsicologia e neuropatologia, tornou-se claro que a disfunção ou síndrome frontotemporal está presente numa minoria de pacientes com ELA (mais de 50%), mas apenas cerca de 5% satisfazem os critérios diagnósticos para a D FT. A disfunção frontotemporal está dividida em três síndromes clínicas: (i) a variante frontal FTD (fvFTD); (ii) a afasia progressiva não fluente (pNFA); e (iii) a demência semântica (SD).
Subtipos clínicos de deficiência funcional frontotemporal na ALS.
a. Só a ALS.
b. ALS com deficiência cognitiva (ALSci, definida como deficiência em pelo menos uma área da função cognitiva que não cumpre os critérios de diagnóstico de Neary et al).
c. ALS com deficiência comportamental (ALSbi).
d. ALS com FTD (cumprindo os critérios de diagnóstico de Neary et al).
e. FTD com patologia tipo ALS (apresentação clínica da FTD com alterações tipo ALS na patologia mas sem sintomas correspondentes durante a vida).
f. ALS com demência (refere-se a ALS com AD ou demência vascular).
Manifestações de deficiência cognitiva na ALS.
A deficiência cognitiva na ALS é geralmente muito insidiosa e requer testes neuropsicológicos detalhados para a sua determinação. As deficiências mais comuns são o planeamento executivo deficiente, a atenção deficiente, e a fluência verbal e não verbal deficiente. As deficiências na fluência verbal, seja na escrita ou na fala, são proeminentes e são as primeiras deficiências a aparecer.
As verificações de fluência verbal são reconhecidas como um indicador precoce e sensível da deficiência do funcionamento executivo de um paciente dividido em (i) fluência fonológica; e (ii) verificações de fluência semântica.
Características da deficiência comportamental na ALS.
A desinibição é o fenómeno mais comum. Há muitos comportamentos patológicos, que clinicamente se apresentam como entorpecimento emocional, indiferença emocional, indiferença à própria doença, desinibição nas actividades sociais, reacção exagerada aos estímulos sensoriais, comer em excesso e comportamento estereotipado.
Diagnóstico de perturbações cognitivas e comportamentais na ALS.
O Exame Simples do Estado Mental da Inteligência (MMSE) é menos sensível e menos significativo no rastreio de anomalias no funcionamento frontotemporal. Bateria de Avaliação Frontal (FAB) – mais sensível à disfunção frontal, está significativamente correlacionada com o grau de metabolismo frontal, e a FAB é simples e rápida de administrar, mas não há valores de corte claros para o diagnóstico clínico. Teste de fluência da fala – um dos indicadores mais sensíveis e pode ser dividido em testes de fluência da fala e fluência semântica, sendo os testes de fluência da fala mais sensíveis aos danos no lobo frontal, particularmente naqueles com danos no lobo frontal esquerdo. O Wisconsin Card Sorting Test mede a formação do conceito, flexibilidade de pensamento, resposta sustentada (sensível mas não específica aos danos do lóbulo frontal) e o teste de palavras Stroop é um teste de controlo inibitório. Em conclusão, o teste mais sensível para a deficiência cognitiva precoce na ALS deve ser o teste orbitofrontal, enquanto o Inventário Comportamental Frontal (FBI), o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) e a Pontuação Comportamental do Sistema Frontal (FrSBe) são normalmente utilizados para avaliar a deficiência comportamental na ALS.
Diagnóstico diferencial de perturbações cognitivas e comportamentais na ALS.
A deficiência cognitiva e comportamental na ALS deve ser diferenciada da pseudo-demência causada por medicação, depressão e retenção de CO2 devido a várias síndromes de hipoventilação.
Apêndice.
I. Apresentação clínica da variante do lóbulo frontal FTD.
O início da doença é insidioso, com mudanças sociais e de personalidade precoces, entorpecimento emocional e falta de percepção, mas a memória e as funções viso-espaciais são relativamente preservadas; as mudanças comportamentais são as características mais distintivas da FTD, incluindo estereótipos – horários rígidos de trabalho e descanso, um processo de pensamento único, sem interrupção da fala, etc. Movimentos anormais – tocar repetidamente os cantos das roupas, cobertores, bater nos lábios, pernas inquietas, convergência repetitiva, cauda, etc. A personalidade muda – irritável, agressiva, egoísta. Hiperfagia – Gula, doçura, sabonete de engolir. Desinibição-singir, urinar e defecar, falar livremente sobre privacidade, etc. Comportamento exploratório – abrir e fechar repetidamente a televisão, portas e janelas, cortar coisas com tesouras na mesa, etc.
II. afasia progressiva não fluente.
Um grupo de síndromes caracterizado pela perda progressiva da função da língua. É um grupo de síndromes caracterizado por uma perda progressiva da função da linguagem, com um início insidioso, principalmente em homens idosos, nomeando afasia e dificuldade de compreensão da linguagem (gramática/palavras).
Critérios de diagnóstico Mesulam
(1) Dificuldade em encontrar palavras, seja em conversa natural ou através de exame psicolinguístico formal, com deficiência insidiosa e progressiva na nomeação de objectos ou na compreensão de palavras.
(ii) Todas as limitações nas actividades da vida diária do paciente são limitadas à deficiência linguística no prazo de 2 anos após a descoberta da condição.
(iii) A função da fala está intacta antes do aparecimento da doença.
(iv) Sem apatia, desinibição, amnésia proximal, deficiência visuoespacial, défices de reconhecimento visual ou função sensorimotora anormal dentro de 2 anos após o início da doença.
⑤ O desuso conceptual-motor e a incapacidade computacional podem ocorrer dentro de 2 anos após o início da doença.
(vi) A deficiência de outras funções neurológicas pode ocorrer 2 anos após o início da doença, mas a progressão da deficiência linguística permanece mais acentuada e continua ao longo do curso da doença
(vii) Falta de etiologia específica de AVC ou tumor.
III. demência semântica
Caracterizado por um progressivo agravamento dos défices de memória semântica e de compreensão. Memória: retenção relativa de memória próxima, diminuição da memória distante. Linguagem: incapacidade de nomear, dificuldade de compreensão de palavras. Reconhecimento facial: maior dificuldade no reconhecimento de rostos públicos. Reconhecimento de objectos: não aparente desde cedo, emerge gradualmente. Mudanças de comportamento: autocentrado, estereotipado.
Critérios diagnósticos para a demência semântica (1998).
1. descrição das características clínicas: A deficiência semântica (compreensão dos significados das palavras e reconhecimento de objectos) é o sintoma mais antigo e mais proeminente e está presente ao longo do curso da doença. Outras funções cognitivas incluem nenhuma deficiência ou preservação relativa da memória.
2. características principais de diagnóstico: (1) início insidioso e progressão gradual (2) deficiência linguística com as seguintes características: fala espontânea como fluência, ocosidade da fala e progressão contínua; perda de memória para significados de palavras como evidenciado pela deficiência na atribuição de nomes e na compreensão; má pronúncia semântica. Ou/e (3) Diminuição da percepção sensorial: alexia facial Reconhecimento deficiente e discriminação de rostos de conhecidos; alexia conjunta Discriminação deficiente de objectos. (4) Preservação da correspondência perceptiva e da regeneração da imagem (5) Preservação da capacidade de recontar palavras individuais (6) Preservação relativa da capacidade de ler em voz alta e ditar palavras habitualmente usadas
3. apoiar sintomas diagnósticos: (1) Fala e linguagem: linguagem compulsiva; uso de vocabulário idiossincrático; nenhuma pronúncia errada fonológica; pode ler em voz alta mas não compreende o que está a ser lido em voz alta; cálculo normal. (2) Perturbações comportamentais: falta de empatia; interesses estreitos, preconceitos; mesquinhez. (3) Sintomas somáticos: ausência ou reflexos primitivos, incapacidade motora, tonicidade e tremor no decurso da doença.
4. testes laboratoriais (1) Neuropsicológicos: défices semânticos significativos, incapacidade de compreender o significado das palavras, de nomear ou reconhecer objectos e rostos; fonologia e gramática normais, processamento perceptual normal. (2) EEG: normal (3) Imagem cerebral (estrutural ou funcional): anomalias significativas do lóbulo temporal anterior (simétricas ou assimétricas).