É uma doença neurodegenerativa de etiologia desconhecida que envolve principalmente neurónios motores no córtex cerebral, tronco cerebral e medula espinal, e inclui quatro tipos clínicos: esclerose lateral amiotrófica (ELA), amiotrófia progressiva, mielopatia progressiva e esclerose lateral primária. A ALS é o tipo de doença neuronal motora mais comum, geralmente ocorrendo em pessoas de meia idade e idosas, e caracteriza-se por uma fraqueza muscular esquelética progressivamente crescente, atrofia, fibrilação miotónica, paralisia medular e sinais fasciculus piramidais.
As primeiras manifestações clínicas da ELA são variadas e falta uma confirmação biológica específica do diagnóstico. Uma história detalhada, um exame físico cuidadoso e um exame neurofisiológico normalizado são cruciais para um diagnóstico precoce, e outros testes auxiliares como a imagiologia são de valor no diagnóstico diferencial. Durante o diagnóstico clínico, determinar a extensão do envolvimento do neurónio motor superior e inferior é um passo fundamental no diagnóstico. De acordo com a localização anatómica dos sintomas e sinais do paciente, a extensão do envolvimento é normalmente dividida em quatro regiões: tronco cerebral, segmento cervical, segmento torácico e segmento lombossacral.
I. Exame clínico
O diagnóstico da ELA baseia-se numa história detalhada e num exame físico, e na procura de evidências de envolvimento comum de neurónios motores superiores e inferiores nas quatro regiões do tronco cerebral, segmentos cervical, torácico e lombossacral. Dependendo da situação, podem ser seleccionados testes auxiliares apropriados para excluir outras perturbações, tais como neurofisiologia, imagiologia e testes laboratoriais. Para a ALS diagnosticada precocemente no decurso da doença, especialmente se o quadro clínico for atípico ou o curso da progressão não for claro, o diagnóstico deve ser reavaliado com um acompanhamento regular (3 meses).
1. história: A base principal para confirmar a progressão progressiva da doença, começando pelo local da primeira fraqueza e prosseguindo o curso temporal do desenvolvimento, exacerbação e extensão dos sintomas de uma área para outra. Prestar atenção à deglutição, função respiratória e presença de distúrbios sensoriais, perturbações urinárias e fecais, etc.
2. exame físico: A presença de sinais de envolvimento de neurónios motores superiores e inferiores na mesma área é um ponto-chave no diagnóstico da ELA
(1) Os sinais de envolvimento de neurónios motores inferiores incluem fraqueza muscular, atrofia e torção dos feixes musculares. Os músculos da língua, cara e garganta, músculos do pescoço, diferentes grupos musculares dos membros, músculos das costas e músculos torácicos e abdominais são normalmente examinados.
(2) Os sinais de envolvimento dos neurónios motores superiores incluem o aumento do tónus muscular, reflexos hiperactivos dos tendões, clonagem e sinais patológicos positivos. Normalmente são examinados o reflexo de sucção, reflexo da mordaça, reflexo do queixo, reflexo do queixo palmar, reflexo dos tendões dos membros, tónus muscular, sinal de Hoffmann, sinais patológicos dos membros inferiores, reflexos da parede abdominal, e a presença de paralisia pseudo-medular, como choro forte e risos.
(3) O exame clínico é o principal método para detectar o envolvimento dos neurónios motores superiores. Em áreas com atrofia e fraqueza muscular significativas, se os reflexos tendinosos não forem baixos ou activos, isto pode sugerir danos no fasciculus piramidal, mesmo na ausência de sinais patológicos.
(4) O acompanhamento do paciente e a observação dinâmica das alterações dos sinais também podem reflectir o curso progressivo da doença.
3. quando a história e o exame físico revelam certas manifestações que não podem ser explicadas pela ELA, tais como a estabilização ou melhoria no decurso da doença, ou a presença de dormência e dor nos membros, o diagnóstico da ELA precisa de ser feito com cautela, e deve ser dada atenção para saber se existe uma combinação de outras doenças.
II. exame neurofisiológico
Quando a ALS é considerada clinicamente, é necessário um exame neurofisiológico para confirmar a presença de lesões de neurónios motores inferiores em áreas clinicamente envolvidas e para detectar a presença de lesões de neurónios motores inferiores em áreas clinicamente não envolvidas e para excluir outras doenças. O exame neurofisiológico pode ser visto como uma extensão do exame físico clínico e deve ser realizado por um electromiógrafo e técnico especializado e julgado de acordo com critérios claros.
1. medições da condução nervosa: As medições da condução nervosa são usadas principalmente para diagnosticar ou excluir doenças do nervo periférico. As medições da condução nervosa motora e sensorial devem incluir pelo menos 2 nervos em cada um dos membros superiores e inferiores.
(1) Medidas de condução do nervo motor: As latências motoras distais e as velocidades de condução do nervo são normalmente normais, sem bloqueio parcial do nervo motor ou dispersão anormal da forma de onda. À medida que a doença progride, a amplitude do potencial de acção do músculo composto pode diminuir significativamente e a velocidade de condução pode ser ligeiramente retardada.
(2) Medidas da condução nervosa sensorial: normalmente normal. A condução nervosa sensorial pode ser anormal na presença de uma combinação de neuropatia periférica de aprisionamento ou outras neuropatias periféricas.
(3) Medição de ondas F: normalmente normal. Quando há atrofia muscular significativa, a velocidade da onda F é reduzida no nervo correspondente, enquanto a velocidade da condução é relativamente normal.
(2) Electromiografia: A determinação das lesões dos neurónios motores inferiores é feita principalmente por electromiografia com o mesmo núcleo. Quando o EMG mostra a presença de envolvimento de neurónios motores inferiores numa área, o seu valor diagnóstico é o mesmo que o dos achados clínicos de fraqueza e atrofia muscular.
(1) Manifestações de denervação progressiva: estas incluem principalmente potenciais de fibrilação e ondas agudas positivas. Quando a denervação crónica está também presente no músculo medido, o potencial de fasciculação tem o mesmo significado clínico que o potencial de fibrilação e a onda positiva aguda.
(2) Denervação crónica
(i) Alargamento do horizonte temporal e aumento da amplitude dos potenciais da unidade motora, geralmente acompanhado por um aumento das ondas polifásicas.
(ii) Redução do recrutamento de unidades motoras e aumento da amplitude das ondas durante as contracções vigorosas, e em casos graves fase simples.
(3) Os potenciais de unidades motoras instáveis com formas de onda complexas são vistos na maioria dos ALS.
(3) Quando o mesmo EMG muscular mostra uma coexistência de denervação progressiva e de denervação crónica, há um apoio mais forte para o diagnóstico de ALS. Em alguns músculos pode haver apenas denervação crónica sem potenciais fibrilatórios ou ondas agudas positivas. Se não houver denervação progressiva em todos os músculos medidos, o diagnóstico de ELA precisa de ser feito com cautela.
(4) O âmbito do EMG no diagnóstico de ALS: O EMG deve ser realizado nas quatro regiões. Na região do tronco cerebral, um músculo, tal como o esternocleidomastoide, lingual, facial ou músculos que mordem, pode ser seleccionado. No segmento torácico, os músculos paraspinal ou rectus abdominis abaixo do nível do tórax 6 podem ser seleccionados para determinação. Nos segmentos cervical e lombossacral, devem ser medidos pelo menos 2 músculos inervados por diferentes raízes nervosas e diferentes nervos periféricos.
(5) No início do curso da ELA, apenas 1 ou 2 áreas de danos de neurónios motores inferiores podem estar presentes no EMG, e os pacientes com suspeita clínica de ELA devem ser acompanhados a intervalos de 3 meses.
（Electrophysiological os resultados devem ser analisados em contexto clínico próximo para evitar uma interpretação isolada dos resultados do EMG.
3. potenciais evocados motores: Útil para detectar lesões dos neurónios motores superiores no ambiente clínico da ALS, mas não muito sensível.
III. Neuroimagem
1. as imagens não fornecem um diagnóstico definitivo da ELA, mas podem ajudar a diferenciar a ELA de outras doenças e a excluir danos estruturais. Por exemplo, em casos de lesões estruturais da base do crânio, tronco cerebral, medula espinal ou canal espinal que conduzam ao envolvimento de neurónios motores superiores e/ou inferiores, a RM da área correspondente pode ser utilizada para ajudar a fazer um diagnóstico diferencial.
2. na ALS, a RM pode detectar sinais anormais nas vias do feixe de cones.
3. algumas condições comuns, tais como espondilose cervical e espondilose lombar, podem coexistir com a ALS e precisam de ser diferenciadas.
4. critérios de diagnóstico para ALS
1. as condições básicas para o diagnóstico de ALS são
(1) Progressão progressiva da doença: A progressão progressiva dos sintomas ou sinais clínicos numa região ou de uma região para outras regiões é confirmada pela história médica, exame físico ou exame electrofisiológico.
(2) O exame clínico, neurofisiológico ou patológico confirma evidências de envolvimento de neurónios motores inferiores.
(3) Evidência de envolvimento de neurónios motores superiores confirmada por exame físico clínico.
(4) Excluir outras doenças.
2. classificação diagnóstica da ALS.
(1) Diagnóstico clínico da ELA: Evidência de envolvimento simultâneo de neurónios motores superiores e inferiores em pelo menos três das quatro regiões, confirmada por exame clínico ou neurofisiológico.
(2) ALS clinicamente provável: evidência de envolvimento simultâneo de neurónios motores superiores e inferiores em pelo menos duas das quatro regiões, confirmada por exame clínico ou neurofisiológico.
(3) ALS clinicamente provável: evidência clínica ou neurofisiológica do envolvimento simultâneo de neurónios motores superiores e inferiores em apenas 1 região, ou envolvimento de neurónios motores superiores em 2 ou mais regiões. Foram realizados testes de imagem e laboratoriais para excluir outras perturbações.
V. Diagnóstico diferencial
No diagnóstico da ELA, dependendo dos sintomas e sinais, uma variedade de doenças precisa de ser diferenciada, incluindo espondilose cervical, espondilose lombar, neuropatia motora multifocal, doença de Hirayama, atrofia muscular espinal, doença de Kennedy, paraplegia espástica hereditária e síndrome paraneoplásica.
VI. Tratamento da ALS
Embora a ELA ainda seja uma doença incurável, há muitas formas de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e o diagnóstico e tratamento precoces devem ser dados para prolongar a sobrevivência tanto quanto possível. Além de medicamentos para retardar a progressão da doença, o tratamento inclui uma combinação de gestão nutricional, apoio respiratório e psicoterapia.
1. drogas para atrasar a progressão.
(1) riluzol: quimicamente conhecido como 2-amino-6(trifluorometoxi)-benzothiazole, o seu mecanismo de acção inclui a estabilização da inactivação dos canais de sódio em tensão, a inibição da libertação de glutamato pré-sináptico, e a activação de receptores de glutamato pós-sinápticos para promover a absorção do glutamato, etc. Foi relatado pela primeira vez que a progressão da ELA foi retardada num estudo clínico realizado em França em 1994. rilutek foi aprovado pela US Food and Drug Administration para o tratamento da ELA e é o único fármaco que demonstrou, em vários estudos clínicos, abrandar de alguma forma a progressão da doença. Os efeitos adversos comuns incluem fadiga e náuseas, e em alguns pacientes, um aumento da alanina-aminotransferase, o que requer a monitorização da função hepática. O uso continuado não é recomendado em pacientes com doenças avançadas que já se encontram em ventilação assistida por ventilador invasivo.
(2) Outros medicamentos: Em estudos com animais, embora vários medicamentos tenham demonstrado alguma eficácia no tratamento de modelos animais de ELA, tais como creatina, vitamina E de alta dose, coenzima Q10, carbonato de lítio, factor neurotrófico ciliar, flash de crescimento semelhante à insulina, e lamotrigina, nenhum se revelou eficaz em estudos clínicos de pacientes com ELA.
2. gestão nutricional.
(1) Quando se pode comer normalmente, deve ser utilizada uma dieta equilibrada. Uma dieta rica em proteínas e calorias é adequada para assegurar uma ingestão nutricional quando a deglutição é difícil.
(2) Para pacientes que têm dificuldade em mastigar e engolir, mudar a receita para uma dieta suave e semi-líquida e comer refeições pequenas e frequentes. Para fraqueza de membros ou pescoço, ajustar a postura alimentar e os aparelhos.
(3) A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) deve ser realizada o mais rapidamente possível quando houver dificuldade significativa de deglutição, perda de peso, desidratação ou risco de asfixia e aspiração, para assegurar a ingestão nutricional, estabilizar o peso e prolongar a sobrevivência. Recomenda-se que o PEG seja realizado o mais cedo possível antes que a capacidade vital forçada (CVF) caia para 50% do valor esperado, caso contrário deve ser realizado com avaliação do risco de anestesia e com apoio ventilatório. Para aqueles que recusam ou não podem executar o PEG, uma sonda nasogástrica pode ser utilizada para a alimentação.
3. apoio respiratório.
(1) São recomendadas verificações regulares da função pulmonar.
(2) Vigiar os sinais precoces de fraqueza muscular respiratória e utilizar a pressão positiva bi-nível das vias aéreas (BiPAP) o mais cedo possível. As indicações para iniciar a ventilação não invasiva incluem: respiração sentada, ou pressão inspiratória forçada nasal (SNP) <1000 pxH2O (25 pxH2O = 0,098 kPa), ou pressão inspiratória máxima (MIP) <1500 pxH2O, ou redução da saturação nocturna de oxigénio, ou FVC <70 (3) Quando o paciente tem uma tosse fraca.
(3) Se o paciente tiver uma tosse fraca (pico do fluxo de ar expiratório da tosse inferior a 270 L/min), utilizar um aspirador ou um auxiliar de tosse manual para remover as secreções das vias respiratórias.
(4) A respiração assistida por ventilador invasivo é indicada quando a ALS progride, quando a ventilação não invasiva não consegue manter a saturação de oxigénio >90%, quando a pressão parcial de dióxido de carbono é <50 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), ou quando há demasiadas secreções para serem expelidas. Com respiração assistida por ventilador invasivo, é muitas vezes difícil sair da máquina.
4. tratamento abrangente: Em diferentes fases do curso da ELA, os pacientes enfrentam diferentes problemas, tais como depressão e ansiedade, insónia, salivação, disartria, dificuldades de comunicação, espasmos de membros e dor. Devem ser dadas orientações e tratamentos orientados de acordo com a situação específica do paciente, deve ser escolhida medicação apropriada e instalações auxiliares para melhorar a qualidade de vida, melhorar os cuidados e prevenir várias complicações.