Pergunta do paciente:Doença:Recidiva local após cirurgia de conservação dos seios? Descrição:Em Julho de 2012, foi encontrada uma massa indolor de 1,9×1,7cm no seio direito, e foi realizada uma biópsia de perfuração para carcinoma invasivo. 2 negativos, ki67-30%, o teste genético pós-operatório 21 foi 50,09, 4 vezes de quimioterapia e 30 vezes de radioterapia com regime CE (regime de radioterapia: tecnologia 3D-CRT, tecido mamário residual na mama direita e 10 tecidos da parede torácica para CTV, cabeça e pé de CTV e radiação externa direita 0,5cm O tratamento foi seguido de terapia endócrina com toremifeno oral 60mg uma vez por dia até Abril de 2015, e uma ecografia de rotina em Março de 2015 revelou uma massa de 1,1×0,7cm abaixo da margem de incisão da mama direita após a cirurgia de conservação da mama. Patologia pós-operatória: carcinoma invasivo da mama direita, massa 1,0×0,5×0,6cm, tipo não específico, histologia grau 2, tecido canceroso envolvendo gordura, sem carcinoma vascular definitivo trombo, gânglios linfáticos 0/10 sem metástase, imuno-histoquímica: ER 70% positiva, PR 90% positiva, Ela 2 1+, fiSh negativo, células Ki67-positivas em cerca de 40%, células P53-positivas em cerca de 20%. Gostaria de ajudar: Director Chen: Olá! O meu cirurgião deu-me quatro ciclos de quimioterapia adjuvante regime TC: doxorubicina 75mg/m2 e ciclofosfamida 500-600mg/m2. Fiz 2 ciclos de quimioterapia e terapia endócrina adjuvante: goserelina 10AI ou TAM. O oncologista médico também disse que eu poderia usar o regime Goserelin 10 Al para terapia endócrina sem quimioterapia, mas o meu cirurgião insistiu que eu tenho quimioterapia, e eu não consegui entrar na fila para ela. Qual das duas opções de tratamento endócrino é melhor? Preciso de ter os meus ovários removidos? Ainda preciso de fazer radioterapia? Espero que tire algum tempo da sua agenda ocupada para me ajudar! Estou com muitas dores, desamparado e confuso, por favor ajudem-me! Obrigado! (a) Director Chen: Olá! O meu cirurgião deu-me quatro ciclos de quimioterapia adjuvante com regime TC: doxorubicinol 75mg/m2 e ciclofosfamida 500-600mg/m2. Completei agora 2 ciclos de quimioterapia e terapia endócrina adjuvante: goserelina 10AI ou TAM. O oncologista médico também disse que eu poderia ir directamente à terapia endócrina com Goserelin 10 Al sem quimioterapia, mas o meu cirurgião insistiu que eu deveria fazer quimioterapia, e eu não consegui entrar na fila para isso. R: Pessoalmente, concordo com a opinião do seu cirurgião. Quimioterapia + terapia endócrina. As razões são: 1) A recorrência local do cancro da mama após cirurgia de conservação da mama, que não é a mesma que a recorrência noutros locais, tem a sua própria especificidade porque a recorrência noutros locais (por exemplo, metástases distantes) é uma doença incurável, enquanto que a recorrência local após cirurgia de conservação da mama pertence a doentes potencialmente curáveis (ver as directrizes europeias ESMO 2012 para o tratamento do cancro da mama avançado); como se trata de uma doença potencialmente curável, a sua estratégia de tratamento deve ser baseada em “estratégia adjuvante” (ou seja, uma estratégia pseudo-adjuvante – ver directrizes da OMPE de 2012) em vez de uma estratégia de tratamento de salvados. No seu caso, a estratégia adjuvante sugeriria pessoalmente quimioterapia + terapia endócrina. Porquê escolher a quimioterapia? Porque: (1) Os doentes com recorrência local têm um risco mais elevado de metástases distantes durante os próximos 10 anos do que os tumores primários na mesma fase de TNM, mais de 36-44%. (Ver Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:74-80; Eur J Cancer 2005; 41:2637-44.) (2) O seu tumor recorrente tem Ki67 de mais de 14-20% e é do tipo luminalB1. (2) Os dados da análise de subgrupos do ensaio CALOR são defeituosos: porque é que os oncologistas médicos só utilizam a terapia endócrina? Na realidade, a sua opinião não é infundada. Baseia-se no ensaio CALOR, que analisou a necessidade de adicionar quimioterapia no seu caso, e os resultados da sua análise de subgrupo mostraram que para os pacientes de ER+, a adição de quimioterapia não é muito significativa. Estes dados foram portanto aceites pelos peritos do ABC2 de 2014, que adoptaram a análise de subgrupo do ensaio CALOR e não consideraram que necessitava de quimioterapia para a sua condição ER+ e que a terapia endócrina era suficiente. (Ver a “Secção de recorrência local” das directrizes ABC2 de 2014). (3) Contudo, discordo pessoalmente da interpretação dos peritos do ABC2 sobre o ensaio CALOR porque: 1) o tamanho da amostra do ensaio CALOR é demasiado pequeno, com apenas 162 pacientes inscritos; 2) a ER+ é uma análise de subgrupo; e 3) o período de seguimento de 4,9 anos é ainda curto para os pacientes ER+. A sua conclusão de que “as ER+ não beneficiam da quimioterapia” não é, portanto, credível. As minhas razões para escolher a quimioterapia já foram expostas acima. (b) Posso usar tamoxifen (TAM) no meu caso? Qual das duas opções de tratamento endócrino é a melhor a utilizar? Preciso de ter os meus ovários removidos? Ainda preciso de fazer radioterapia? Espero que tire algum tempo da sua agenda ocupada para me ajudar! Estou com muitas dores, desamparado e confuso, por favor ajudem-me! Obrigado! R: 1) O TAM pode continuar a ser utilizado? R: Não. A razão é que o TAM e o toremifeno são ambos moduladores dos receptores de estrogénio (SERMs) e existe uma resistência cruzada entre eles. 2) Como a TAM não é uma opção, a IA é a opção preferida. Contudo, se escolher a IA, é um doente pré-menopausa, pelo que a supressão dos ovários (OFS) + IA é necessária. 3) Quais são as opções para a supressão dos ovários? Actualmente, os principais métodos de supressão ovariana são farmacológicos (medicamentos clássicos como a goserelina e o leuprolide), ooforectomia cirúrgica e radioterapia como mencionou. A radioterapia foi em grande parte eliminada devido à sua supressão ovariana incompleta e à sua tendência para causar aderências intestinais. Isto deixa a ooforectomia farmacológica e cirúrgica, que são equivalentes em termos de eficácia (J Clin Oncol 1998; 16: 994C999.); a diferença é que a função farmacológica é não invasiva e a função ovárica é restaurável, enquanto que a última é o oposto. Faz uma escolha entre estas duas abordagens de acordo com os seus desejos pessoais, e ambas são possíveis. 4) Assumindo que a escolha é farmacológica (por exemplo, Norelide), quando é dado o tratamento da IA? Pessoalmente, recomendaria utilizar Norelide durante 4-6 semanas para ver se o nível de estrogénio atinge o estado de menopausa, e se assim for, adicionar IA, se não continuar com Norelide sozinho até o estrogénio atingir o estado de menopausa. A razão é que com a supressão farmacológica da função ovariana, o estrogénio não diminui imediatamente, mas começa a diminuir após 3 semanas, ou mais em alguns doentes (J Clin Oncol 1989; 7: 1113C1119.), enquanto que a IA é ineficaz quando usada num estado de estrogénio elevado. 5) Que IA escolher? A terceira geração de IA actualmente em uso clínico são o letrozol, o anastrozol e o isestano. As provas actuais não mostram qualquer diferença na eficácia entre os 3 (ver ensaio MA27), pelo que todos eles estão disponíveis. Contudo, eu preferiria pessoalmente escolher uma IA não esteróide (por exemplo, letrozol, anastrozol) em vez de isento. A lógica é que não há diferença na eficácia com tal escolha, mas no caso de uma recaída subsequente, há pequenas diferenças na escolha de medicamentos. A actual evidência de segunda linha está principalmente centrada em estudos após a IA não esteróide de primeira linha (por exemplo BOLERO2, SOFEA, EFCET, etc.), e há uma gama completa de considerações a serem feitas. (iii) Relativamente à escolha do regime de quimioterapia Apesar da sua utilização anterior de anthraciclina, o intervalo livre de doenças é de 3 anos e as anthraciclinas não estão fora dos limites. Contudo, concordo pessoalmente com o desenho do seu cirurgião, ou seja, o regime 4TC (USON9735). As razões são: embora se tenha uma doença recorrente, o tumor é pequeno, os gânglios linfáticos não são metastáticos e a expressão ER/PR é superior a 50%, não há necessidade de conceber um regime de quimioterapia tão forte como a antraciclina + paclitaxel; 2) utilização anterior da antraciclina, embora não haja provas da sua resistência à antraciclina, o risco de resistência potencial ainda está presente. (iv) É radioterapia? Não existem provas prospectivas para confirmar a eficácia da re-radioterapia em pacientes com radioterapia prévia, especialmente em focos tão pequenos e recorrentes com ressecção cirúrgica completa, e eu pessoalmente não recomendo activamente a radioterapia. Com base na análise acima, o meu plano de tratamento pessoal é: supressão sequencial da função ovariana (OFS) + IA após 4TC quimioterapia, sendo a escolha de OFS baseada na sua ponderação das desvantagens de ambos e na necessidade de monitorizar os níveis de estrogénio se optar pela supressão farmacológica dos ovários. O conselho acima é apenas para seu uso quando discutir opções de tratamento com o seu médico e não para qualquer outro fim!