Padrões de Controlo de Qualidade para Biopsia Renal Puncture
1. Qualificação de Praticantes
Os médicos que realizam biopsias de punção renal percutânea devem obter um Certificado de Médico Clínico, com um âmbito de prática em medicina interna ou medicina chinesa e mais de 3 anos de experiência de trabalho clínico em especialidades renais.
2. condições de Hardware
(1) Deve haver uma sala de biopsia percutânea da punção renal, equipada com equipamento de desinfecção ultravioleta interior. Zhao Hongwen, Departamento de Nefrologia, Hospital Sudoeste de Chongqing
(2) Configuração do instrumento de diagnóstico Doppler de ultra-sons, pistola (semi-)automática de biopsia ou dispositivo de aspiração de pressão negativa, agulha de biopsia, etc.
(3) Ultra-som a cores (para monitorização em tempo real)
(4) Ventilador (reserva para pacientes com anestesia intravenosa composta)
3. indicações e contra-indicações para biópsia da punção renal
3.1 Indicações
Qualquer dano parenquimatoso renal difuso, incluindo doença glomerular primária ou secundária, doença tubulointersticial, etc., são indicações para biopsia renal.
(1) Síndrome nefrótica.
(2) Síndrome nefrótica.
(3) Síndrome de nefrite aguda.
(4) Anomalias persistentes e assintomáticas de urinálise [proteinúria e/ou hematúria microscópica de origem glomerular].
(5) Hiperalgesia aguda de origem desconhecida.
(6) Descompensação crónica da função renal de causa desconhecida. e redução incompleta do volume dos rins.
(7) Biopsia renal do rim transplantado: todos os tipos de factores não cirúrgicos que levam à hiperalgesia do rim transplantado, atraso na recuperação da função renal, necrose tubular, nefrotoxicidade de drogas, rejeição crónica e suspeita de doença glomerular recorrente ou nova.
(8) A repetição da biopsia renal pode ser realizada como requerido pela condição.
3.2 Contra-indicações
3.2.1 Contra-indicações absolutas
(1) Significativa tendência a sangrar.
(2) Aqueles que não cooperam com o procedimento.
(3) Rins consolidados, pequenos e isolados.
(4) Hemangioma renal, rim esponjoso ou rim policístico.
3.2.2 Contra-indicações relativas
(1) Pielonefrite activa.
(2) Rim ectópico ou vagabundo.
(3) Hipertensão grave incontrolada.
(4) Obesidade excessiva.
(5) Alto grau de ascite.
(6) Outros: tosse grave, dor e diarreia abdominal, anemia grave, insuficiência cardíaca, gravidez ou idade avançada.
4. preparação pré-operatória para biópsia da punção renal
4.1 Preparação pré-operatória de rotina para biópsia da punção renal
Após as indicações para a biopsia renal terem sido esclarecidas, explicar a necessidade e segurança da biopsia renal ao doente e familiares, e explicar brevemente o procedimento para dissipar as suas preocupações, obter a melhor cooperação e assinar o consentimento por escrito.
(1) Pedir uma história médica detalhada, prestando especial atenção à história da hemorragia.
(2) Compreender o estado geral do paciente, função cardiopulmonar, função renal e ultra-som para determinar o tamanho, posição e mobilidade de ambos os rins.
(3) Controlar eficazmente a hipertensão.
(4) Verificar os indicadores de sangue e coagulação de rotina. Verificar o tipo de sangue e a preparação de sangue, conforme requerido pela condição.
(5) Aqueles que tenham sido tratados com anticoagulação antes da cirurgia devem descontinuar os anticoagulantes e considerar o tempo de descontinuação de acordo com a meia-vida dos anticoagulantes e verificar novamente os indicadores de coagulação.
(6) Os doentes com doença hepática em alto risco de hemorragia podem receber VitK1 oral ou intramuscular 2-3 dias antes da cirurgia.
(7) Treinar os pacientes a susterem a respiração no final da inspiração na posição de decúbito e a urinarem na cama.
(8) Pedir ao paciente a ser examinado para ter um movimento intestinal dentro de 12-24h antes da cirurgia.
(9) As doentes femininas submetidas a biopsia renal não emergencial devem evitar, se possível, a menstruação.
(10) A diálise pré-operatória deve ser intensificada em caso de insuficiência renal grave.
(11) A sedação pré-operatória pode ser aplicada, conforme apropriado, em pacientes com sobretensão.
4.2 Preparação pré-operatória de anestesia para biópsia de punção renal
Escolher o método de anestesia de acordo com o estado do paciente: anestesia local no local da punção ou anestesia intravenosa complexa. Não é necessária nenhuma preparação especial para anestesia local da pele. Se for escolhida anestesia complexa intravenosa, é necessária uma preparação anestésica.
(1) O anestesista avalia o anestésico, dá o seu consentimento informado e assina.
(2) Preparar com antecedência uma injecção de anestesia intravenosa com uma agulha residente.
(3) Preparar um ventilador para apoio.
(4) Jejum a partir de alimentos e água durante 6 horas antes do procedimento.
5. procedimento para biópsia da punção renal
5.1 Posição do corpo
O paciente é colocado numa posição inclinada com o abdómen debaixo da caixa torácica (equivalente à área dos rins) elevada para reduzir o movimento dos rins. Ambos os membros superiores são colocados nos lados e a cabeça é inclinada para um lado. O paciente é convidado a respirar calmamente.
5.2 Escolha do local de punção
O pólo inferior direito ou esquerdo do rim, guiado pelo posicionamento por ultra-sons.
5.3 Desinfecção da pele
Desinfectar rotineiramente a toalha, cobrindo a linha superior à subescapular, a linha inferior à linha da coluna ilíaca superior posterior e os lados à linha axilar posterior, e depois colocar a toalha.
5.4 Anestesia
(1) Anestesia local da pele no local da punção: anestesia local subcutânea ao longo da via de entrada até à fáscia perirrenal, geralmente com a seringa a causar pressão negativa enquanto se injecta a agulha primeiro, se não houver hemorragia enquanto se retira a seringa e se se injecta a solução anestésica local.
(2) anestesia intravenosa composta: fentanil periférico intravenoso (50 μg para quem tem uma massa corporal inferior a 60 kg, 75 μg para quem tem uma massa corporal superior a 60 kg), seguido de uma lenta injecção intravenosa de Deprenyl (isoproterenol), ajustando a dosagem de acordo com a resposta do paciente à estimulação, e parar de injectar o fármaco quando o reflexo das pestanas desaparecer. Monitorizar a pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigénio durante a anestesia intravenosa.
5.5 Método de punção
Método de perfuração automática da agulha de biopsia Tru-Cut: Após carregar a agulha 14G ou 16G na ranhura da pistola, fechar a tampa da pistola de punção, abrir o botão de segurança, e sob a orientação em tempo real da sonda de ultra-sons, entregar a agulha de punção percutaneamente à superfície peritoneal do rim, e no caso de pacientes sob anestesia local, pedir ao paciente para suster a respiração enquanto o operador pressiona o botão de alimentação rápida da pistola de punção e remove rapidamente a agulha de punção para remover o tecido do rim na ranhura de corte. Se o paciente estiver sob anestesia intravenosa composta, o ritmo respiratório do paciente é observado e durante o intervalo respiratório do paciente, o operador pressiona o botão de alimentação rápida da pistola de punção e remove rapidamente a agulha de punção para remover o tecido renal da ranhura de corte.
5.6 Comprimento do espécime
O comprimento do tecido renal tomado é geralmente de 15-20 mm e uma recuperação competente deve incluir tanto o córtex renal como a medula renal. As punções repetidas podem ser realizadas se o tecido renal insuficiente ou vazio for removido.
5.7 Envio para exame
O tecido renal deve ser dividido e processado pelo técnico de patologia de acordo com os requisitos de cada exame patológico e enviado para exame imediato. A microscopia ligeira, a imunopatologia e a microscopia electrónica são geralmente realizadas. A microscopia leve e a microscopia electrónica são fixadas com o fixador apropriado e o tecido renal é colocado sobre um penso impregnado com criosalina para exame de imunofluorescência.
5.8 Penso de ferida
Após o penso de punção renal cobre a ferida e é fixado com gaze ou fita adesiva. Transferência para uma posição de mentira.
5.9 Os doentes sob anestesia intravenosa composta são acordados pelo anestesista e enviados de volta para a enfermaria quando os seus sinais vitais estão estáveis.
6. cuidados de punção pós-renal
(1) Aplicar pressão no local da biópsia renal durante 3~5min após a punção renal.
(2) Após a operação, o paciente deve ser colocado numa posição plana com travagem lombar rigorosa durante 6h (os membros podem ser relaxados e movidos lentamente em pequenos incrementos, ao mesmo tempo que é estritamente proibido virar e torcer a cintura). Se não houver hipertensão, insuficiência renal e outros pacientes de alto risco, o paciente deve ficar acamado durante 24h após a biopsia renal.
(3) Pressão arterial e pulso (1/0,5h x 4 + 1/h x 4), rotina de urina, observação da pele, cor facial, sudorese, sintomas e sinais lombares e abdominais devem ser verificados rotineiramente após a cirurgia.
(4) Testes de sangue repetidos e hematócrito devem ser realizados se houver uma queda na tensão arterial ou hematúria carnal. Deve ser realizado ultra-som para observar a presença de hematoma subperitoneal se houver dor significativa na parte inferior das costas e abdómen.
(5) Evitar ou gerir prontamente a obstipação, a diarreia e a tosse violenta.
(6) Proibir o exercício extenuante ou o trabalho físico pesado durante 3 semanas após a operação.
7. complicações e gestão da punção pós-renal
7.1 Haematuria
A grande maioria dos doentes tem hematúria microscópica no pós-operatório, enquanto a incidência de hematúria carnal é baixa. A maior parte da hematúria carnal ocorre na primeira urina após a cirurgia e torna-se gradualmente clara após 3~5 urinações, geralmente não mais de 2 dias. Numa pequena proporção, a botrythematuria retardada também ocorre 3 a 12 d após a cirurgia.
7.2 Hematoma perirrenal
Os hematomas perirrenais são também mais comuns após biopsia renal e são na sua maioria pequenos. Apresenta-se frequentemente clinicamente como febre baixa e dores lombares baixas 3-5 dias após biopsia renal e é confirmada por ultra-sons.
Pequenos hematomas perirrenais podem ser absorvidos e dissipados pelo repouso na cama sem sequelas, e hematomas maiores podem ser absorvidos no prazo de 3 meses.
7.3 Hemorragia
Medidas hemostáticas agressivas devem ser tomadas na minoria extrema de doentes com hematúria sarcoide grave, incluindo o bombeamento intravenoso contínuo da hormona pituitária posterior, injecção intramuscular ou subcutânea de hemaglutinina (lidostat) e infusão intravenosa de vitamina K1, mas não é recomendada a utilização de agentes coagulantes que tendem a formar coágulos sanguíneos. Quando o hematócrito do doente cai mais de 6% ou a hemoglobina cai mais de 20g/L ou é hemodinamicamente instável, o fluido deve ser reabastecido por via intravenosa para manter a circulação normal do material sanguíneo e uma drenagem urinária mais elevada para manter o tracto urinário aberto e evitar que coágulos bloqueiem o tracto urinário. Se o hematócrito e a hemoglobina continuarem a cair, deve ser efectuada uma transfusão de sangue imediata, uma embolização interventiva de arteriografia renal selectiva e, se necessário, uma cirurgia para controlar a hemorragia activa. A gestão do macrohematoma perirrenal grave é semelhante à de um paciente com hematúria carnal grave.
7.4 Retenção urinária
No pós-operatório, alguns doentes desenvolvem retenção urinária devido a stress emocional, de tal forma que é necessária assistência na micção bem como na cateterização para evacuar a urina. Os doentes que desenvolvem hematúria carnal significativa com um grande número de coágulos de sangue na urina são propensos a obstrução do tracto urinário, levando a uma grave retenção urinária. Neste último caso, o cateterismo de cistocentese percutânea ou o cateterismo de triplo lúmen deve ser utilizado para enxaguar repetidamente a bexiga até que a hemorragia do paciente cesse.
7.5 Impotência arteriovenosa
A hipertensão inexplicada após biopsia renal e um sopro vascular geralmente audível no local da biopsia no receptor do rim transplantado deve ser considerada impotência arteriovenosa, que pode ser confirmada por ultra-sonografia Doppler ou por arteriografia renal. A maioria dos pacientes consegue auto-reabsorver-se no prazo de 1 a 2 anos. Os casos graves podem ser tratados com embolização no momento da arteriografia selectiva.
7.6 Dor perirrenal
Para pacientes com dor intensa após cirurgia, ou pacientes com dor bilateral nos membros inferiores (ou dor abdominal) sem dor perirrenal, e que também tenham suores espontâneos graves, as alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco devem ser observadas de perto e a concentração de hematócrito e hemoglobina deve ser medida atempadamente, e as hemorragias graves devem ser tratadas prontamente se identificadas.
8. plano de emergência para hemorragia após biopsia renal
8.1 Hematúria sarcopénica.
A hematúria carnal ocorre principalmente porque o ponto de perfuração é demasiado alto, a perfuração é demasiado profunda, e o tecido retirado é demasiado longo (mais de 1,6 cm), ferindo as caleias renais ou vasos maiores. A hematúria em olhos de carne ocorre geralmente no dia da biopsia quando ocorre a primeira micção; no entanto, também pode ser adiada até 1-2 semanas após o procedimento e está sobretudo associada a actividade excessiva. Em alguns casos (menos de 5%), a hematúria pode durar 1 semana ou mais. Em alguns casos, a hematúria é tão grave que o coágulo sanguíneo pode bloquear o tracto urinário e causar dificuldades na micção. Numa proporção muito pequena de casos, a hemorragia pode causar hipotensão e choque, tornando o tratamento interno difícil e exigindo a embolização da artéria renal para parar a hemorragia. Aqueles com hipertensão persistente ou pequenas doenças vasculares renais como a nefropatia diabética, vasculite ou amiloidose tendem a ter casos mais graves uma vez que são complicados pela hematúria sarcóide.
A gestão da hematúria sarcóide nas enfermarias de biopsia renal deve ser tratada separadamente de acordo com a quantidade de hemorragia, a doença primária e o estado funcional do rim. Princípios de gestão da doença: repouso absoluto no leito e travagem; monitorizar alterações na tensão arterial e hematócrito; evitar tosse e movimentos que aumentem a pressão abdominal; aumentar o débito urinário para prevenir a obstrução do ureter e uretra por coágulos sanguíneos; verificar os indicadores de coagulação e melhorar a hemostasia e a coagulação, mas os agentes hemostáticos anti-fibrinolíticos como o ácido aminohexanóico devem ser evitados para prevenir a formação de coágulos sanguíneos no tracto urinário causando obstrução do tracto urinário. Devem ser utilizados tratamentos diferentes, dependendo do grau de sangramento.
8.1.1 Hidratação: Se a hematúria for de cor clara, não há coágulos sanguíneos e a pressão arterial e o hematócrito são estáveis, o doente deve ser aconselhado a beber mais água ou re-hidratação intravenosa e a cor da urina deve ser observada dinamicamente. Um único caso de hematúria carnal pode ser deixado sem tratamento, mas o descanso de cama prolongado.
8.1.2 Drogas hemostáticas de rotina: Urina vermelha brilhante ou um grande número de coágulos sanguíneos indicam uma grande quantidade de hemorragia e devem ser monitorizados dinamicamente para alterações na hemoglobina e no hematócrito. A reidratação intravenosa e o suplemento de vitamina K1 devem ser administrados juntamente com outros agentes hemostáticos. Em casos de insuficiência renal pré-existente com anemia grave e grande perda de sangue, a transfusão de sangue pode ser administrada para aumentar o hematócrito para ajudar a parar a hemorragia.
8.1.3 Hormona pituitária posterior: Se a hematúria não parar apesar do tratamento acima descrito, ou se houver uma grande quantidade de hemorragia, resultando numa queda na pressão sanguínea ou numa queda significativa do hematócrito, usar a hormona pituitária posterior o mais cedo possível para além do tratamento acima descrito. A dose inicial da hipófise posterior pode ser ligeiramente superior, 6-8 U/h, com base no reabastecimento do volume de sangue, e a dose é gradualmente reduzida na segunda hora de acordo com a cor da urina até que a urina se torne completamente clara e seja mantida por mais 6-8 horas.
8.1.4 Embolização selectiva da artéria renal: Se a hemorragia não se resolver após as medidas acima mencionadas, ou se a hemorragia for grande, levando a hipotensão e choque, e estima-se que o tratamento interno é difícil de parar a hemorragia. Após a realização de arteriografia renal selectiva para clarificar o local de hemorragia, realizar embolização selectiva para parar a hemorragia.
8.1.5 Cirurgia: Muito raramente, o rim é removido para biopsia renal.
8.2 Hematoma perirrenal.
A grande maioria dos pacientes não apresenta sintomas clínicos, apresentando tipicamente dores nas costas, distensão abdominal, dor abdominal, distensão abdominal não adequada para querer costelas lombares ou dor inguinal não radiante com náuseas e vómitos. Podem ser observadas alterações na pressão arterial e na frequência de pulso e uma queda na hemoglobina em casos de hemorragia intensa. Se estes sintomas ocorrerem após biopsia renal, o exame revela pressão ou inchaço no local da punção em comparação com o lado contralateral, diminuição da hemoglobina e ultra-som à beira do leito para clarificar o diagnóstico e observar o tamanho do hematoma e avaliar a quantidade de hemorragia.
8.2.1 Pequeno hematoma perirrenal: não é geralmente necessário nenhum tratamento especial, o repouso na cama é a base, medidas sintomáticas como sedação, analgesia e vitamina K1 podem ser aplicadas conforme apropriado, a hemorragia pode parar por si só e ser absorvida dentro de 2-4 semanas.
8.2.2 A transfusão de sangue não é necessária quando os sintomas clínicos são óbvios, mas não há alteração da pressão arterial ou do pulso.
A transfusão de sangue é necessária se houver uma grande quantidade de hemorragia e uma queda na pressão sanguínea.
8.2.3 Enorme hematoma perirrenal com sintomas significativos: remoção cirúrgica do coágulo de sangue e reparação da ruptura da punção, se necessário.