A neurite óptica (ON) em crianças é um tipo especial de ON. Embora o seu aparecimento seja menos comum do que o do ON adulto, as suas características clínicas são diferentes das do ON adulto, tais como uma prevalência relativamente elevada de sintomas infecciosos e um curso subagudo de papilite óptica bilateral. Ao mesmo tempo, no tratamento da infância ON, ainda há uma falta de normas para o tratamento do típico adulto ON.
Além disso, a necessidade de terapia sistémica com glucocorticóides, a sua dosagem e o seu impacto no bem-estar físico e psicológico da criança e o seu prognóstico são questões que ainda têm de ser provadas. Este artigo fornecerá uma visão geral da epidemiologia e etiologia da infância ON, as suas manifestações clínicas, diagnóstico e diagnóstico diferencial, regressão, e o estado actual e progresso da investigação terapêutica relevante nos últimos anos.
1) Epidemiologia e etiologia
No estudo do Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), a incidência média de ON adulto foi de 5,1/100.000 e a prevalência foi de 115/100.000, dos quais 69% eram pacientes do sexo feminino. A idade média de início de vida é de 9-10 anos, e não há diferença significativa entre os sexos no início de vida das crianças pré-púberes. Além disso, alguns estudos demonstraram que o início de vida das crianças ON é sazonal, com uma incidência relativamente elevada na Primavera, que se pensa estar relacionada com a prevalência de vírus durante esta estação e a vulnerabilidade das crianças à infecção.
A etiologia do ON é complexa e variada, sendo a neurite óptica desmielinizante idiopática (IDON), ou ON clássica, a mais comum nos adultos, e a neuropatia óptica inflamatória infecciosa ou auto-imune noutros casos relativamente raros.
A etiologia do ON nas crianças é pouco relatada na literatura, mas pensa-se que as causas podem ser classificadas da seguinte forma: neurite desmielinizante idiopática, doenças sistémicas tais como infecções (sarampo, papeira, varicela, brucelose, rubéola, etc.), doenças auto-imunes (incluindo poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, etc.) e outras causas (pós-vacinação, trauma, distúrbios metabólicos e envenenamento, causas desconhecidas). e envenenamento, causas desconhecidas).
Destes, ON está particularmente associado a doenças desmielinizantes do SNC incluindo esclerose múltipla (EM), encefalomielite aguda disseminada (ADEM) e neuromielite óptica (NMO). O último pode ser responsável pelo desenvolvimento do primeiro, e também pode ser uma causa ou uma consequência do segundo.
2. apresentação clínica
O adulto típico ON caracteriza-se pelo início agudo ou subagudo da perda de visão num olho, acompanhado de dor de cabeça, dor ocular e rotação dolorosa do olho. Nas crianças, ON afecta ambos os olhos (60%-70%) e é frequentemente precedido por infecção viral, febre e outros sintomas pródromos ou um historial de vacinação recente.
Na maioria dos pacientes com início monocular ou deficiência visual díspar em ambos os olhos, pode ser detectada uma perturbação pupilar de transmissão relativa positiva; também pode ser observada uma diminuição da sensibilidade ao contraste, com aproximadamente 50% das crianças a apresentarem anomalias da visão cromática e, na maioria das vezes, com deficiências adquiridas da visão cromática vermelho-verde.
As crianças que podem ser examinadas por campos visuais mostram frequentemente uma variedade de diferentes tipos de defeitos do campo visual, sendo as manchas escuras centrais as mais comuns (aproximadamente 40%), e os campos visuais periféricos reduzidos (15%) ou as manchas escuras paracentrais (10%). No exame funduscópico, o edema papilar óptico é observado em apenas 1/3 dos adultos com ON na fase inicial, enquanto 64-69% das crianças apresentam papilite óptica ou edema papilar óptico e escorrimento parapapilar. 1 ano mais tarde, aproximadamente 85% das crianças desenvolvem palidez papilar óptica.
O momento exacto das anomalias visuais em crianças com ONT é frequentemente difícil de determinar clinicamente devido às queixas da criança, mas vários estudos demonstraram que a acuidade visual é geralmente grave no momento da apresentação: mais de 60% das crianças têm acuidade visual inferior a 0,1 (20/200), o que é mais grave do que a típica acuidade visual ON em adultos (cerca de 64,1% dos pacientes com ONT têm acuidade visual >0,1), mas a a acuidade visual da maioria das crianças recupera significativamente num curto período de tempo. Wilejto et al.
Wilejto et al. relataram que 83% das crianças tratadas tiveram uma acuidade visual de 0,5 ou melhor após um seguimento médio de 2,4 anos; alguns estudos também descobriram que crianças jovens (<6 anos de idade) ou com uma RM ao cérebro normal têm uma acuidade visual relativamente boa.
3. diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico da doença não é difícil com base na apresentação clínica típica, alterações de fundos e danos no campo visual. O potencial evocado visual (VEP) é um teste quantitativo sensível, fiável e objectivo, de grande valor diagnóstico para crianças com ON, especialmente aquelas com fala arrastada. Nas fases iniciais do ON agudo, 83% dos casos mostram uma falta de sinal VEP ou uma diminuição da amplitude; quando ocorre uma perda visual, 45-65% das crianças têm uma latência VEP anormal, e as anomalias VEP podem persistir durante 6-12 meses.
A análise quantitativa das alterações da camada de fibra nervosa da retina (RNFL) usando tomografia de coerência óptica (OCT) revela um RNFL significativamente mais fino em crianças com ON do que em crianças normais. Neuroimagem com sequência de supressão de gordura A RM da órbita pode mostrar espessamento e aumento do sinal do nervo óptico afectado, o que é uma ajuda para o diagnóstico de alguma neurite óptica desmielinizante idiopática.
Durante o diagnóstico clínico, para além de avaliar o doente para disfunção visual, os clínicos precisam de determinar se ON em crianças ocorre como uma síndrome clinicamente isolada (SIC), ou seja, após um episódio de ON, não ocorre mais nenhuma doença do SNC, ou se ocorre como um precursor de lesões desmielinizantes do SNC, tão relevante O exame neurológico é muito importante.
Em particular, a RM da cabeça é útil para o diagnóstico precoce da esclerose múltipla, selecção de opções de tratamento e prognóstico do paciente, através da presença ou ausência de manchas desmielinizantes na matéria branca do cérebro; o líquido cefalorraquidiano também pode fornecer uma base para lesões desmielinizantes: separação de células proteicas, aumento da síntese de IgG, bandas oligoclonais positivas e aumento da proteína básica da mielina podem indicar desmielinização do sistema óptico ou do sistema nervoso central ou das raízes nervosas.
No entanto, uma vez que os testes ao líquido cefalorraquidiano são invasivos, deve ter-se o cuidado clínico de o aplicar selectivamente. Em crianças com história atípica e outras manifestações clínicas de neurite óptica aguda, devem também ser realizados testes hematológicos e imagiológicos clínicos de rotina, bem como certos testes bacteriológicos, imunológicos e mesmo genéticos do sangue e do líquido cefalorraquidiano específicos da etiologia da infecção.
As doenças que devem ser diferenciadas da infância ON incluem a neuropatia óptica hereclitária de Leber (LHON), a retinite do nervo óptico e a neuropatia óptica de compressão.
LHON é uma doença mitocondrial hereditária que ocorre em machos jovens e se caracteriza por perda de visão irreversível e indolor em ambos os olhos simultânea ou sequencialmente, com acuidade visual abaixo de 0,1 e cegueira completa rara. mutações (11778, 3460, 14484) são a causa de quase 90% dos pacientes com LHON, pelo que os testes genéticos devem ser realizados em crianças com ON em ambos os olhos quando a causa é desconhecida para descartar LHON.
A retinite do nervo óptico, também conhecida como retinite papilar óptica, apresenta-se frequentemente como uma perda de visão num olho, precedida ou acompanhada por uma infecção de origem desconhecida; a mais comum das causas potenciais é a doença de arranhão de gato causada por Baltons, seguida pela sífilis, doença de Lyme, toxoplasmose e toxoplasmose; para além das manifestações de papilite óptica, podem-se ver no fundo do olho edema papilar óptico e exsudação disseminada para o tecido adjacente da retina, especialmente edema macular, que pode O diagnóstico é feito por FFA e testes serológicos para testes sanguíneos, parâmetros inflamatórios do sangue e anticorpos para agentes patogénicos relevantes.
A neuropatia óptica compressiva é devida à compressão ou infiltração por tumores intraorbitais ou intracranianos ou carcinoma metastático. Clinicamente, a neuropatia óptica compressiva deve ser considerada em pacientes com perda progressiva da visão unilateral ou bilateral ou defeitos do campo visual de origem desconhecida, ou em pacientes com neurite óptica clinicamente diagnosticada que não melhora com o tratamento ou cuja visão declina novamente após uma melhoria temporária. O diagnóstico de lesões orbitais e intracranianas que ocupam o espaço pode ser feito.
4. regressão da doença
Algumas crianças com ON acabam por desenvolver a doença desmielinizante do SNC associada, incluindo as seguintes.
(1) EM: O estudo ONT mostrou que aproximadamente 50% dos adultos com ON clássico desenvolvem esclerose múltipla clinicamente definida (CDMS) 15 anos após o aparecimento da doença. O risco de desenvolvimento de CDMS é estratificado de acordo com a presença ou ausência de lesões associadas na RM de base do cérebro: os pacientes com uma RM normal têm 25% de probabilidade de desenvolver CDMS, enquanto que aqueles com ≥1 lesão cerebral assintomática têm um risco de 72% de desenvolver CDMS.
A correlação entre o ON infantil e a EM ainda se baseia em estudos retrospectivos em pequenas amostras, e globalmente, a taxa de conversão do CDMS na infância ON é inferior à dos pacientes adultos, com uma distribuição de 0%-33%. 13%, 19%, 22% e 26% respectivamente.
Em estudos de factores de risco para conversão para EM, a maioria da literatura sugere que as crianças com envolvimento monocular têm uma maior taxa de conversão para EM, com apenas dois estudos até à data a argumentar o contrário, sugerindo um maior risco de conversão para CDMS em ambos os olhos com ON sequencial ou ON recorrente. Foi também sugerido que as pacientes do sexo feminino e a presença de bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano são mais susceptíveis de se converterem ao CDMS.
Uma meta-análise recente dos resultados de 14 estudos concluídos relatou que a idade de início pode ser a mais directamente correlacionada, tendo as crianças mais velhas um maior risco de conversão ON para CDMS do que as mais novas.
Mikaeloff et al. sugeriram que os pacientes com mais de 10 anos de idade na altura do primeiro início do ON, com a ressonância magnética mostrando lesões desmielinizantes periventriculares e/ou subcorticais e lesões desmielinizantes do nervo óptico, estavam em maior risco de conversão do CDMS.
Num estudo de 36 crianças com ON, Wilejto et al. concluíram que a RM cerebral confirmou que ter 1-2 lesões de matéria branca estava significativamente associada ao desenvolvimento da EM (p<0,0001). Outros estudos também sugeriram um risco acrescido de EM em doentes ON com lesões de matéria branca na RM.
(2) ADEM: ADEM é uma doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central, rara e extensivamente invasiva, e alguns investigadores sugerem que a infância ON está mais intimamente associada à ADEM do que a EM. A doença é mais comum em amniotas pediátricas de 6-10 anos e é rara em adultos. Pode assumir três formas clínicas: curso monoheptico, curso recidivante e curso polifásico. A etiologia é desconhecida, mas os pacientes têm frequentemente um historial de infecção viral ou vacinação nos dias a semanas anteriores ao início da doença.
Recentemente, foi identificado um anticorpo contra mielina e/ou oligodendrócitos glicoproteínas num grupo de doentes com ADEM, sugerindo que uma resposta auto-imune ao SNC pode ser parte da patogénese da ADEM.
A neurite óptica aguda é uma das suas manifestações clínicas, acompanhada de alterações comportamentais (por exemplo, irritabilidade, confusão) e alteração da consciência (letargia, coma), bem como meningite plausível, coma, hemiplegia ou paraplegia, etc. Combinando as manifestações clínicas típicas, testes laboratoriais relevantes e características de imagem, o diagnóstico da ADEM não é difícil, mas há que ter o cuidado de a diferenciar da EM. envolvimento bilateral do nervo óptico, com perda mais grave de consciência e comprometimento cognitivo
As bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano aparecem acentuadamente nas fases iniciais, mas desaparecem à medida que a doença progride; na ressonância magnética cerebral são observadas múltiplas lesões desmielinizantes no cérebro, cerebelo, decídua cerebral e matéria branca da medula espinal, a maioria das quais aparecem ao mesmo tempo e com menos danos axonais.
O prognóstico é que embora a ADEM tenha défices neurológicos mais graves, o resultado é geralmente favorável com um tratamento de apoio sintomático eficaz.
(3) NMO: NMO, também conhecida como doença DPvie, é uma doença auto-imune desmielinizante inflamatória grave do sistema nervoso central que ocorre entre os 5 e 60 anos de idade, com uma prevalência em adultos jovens e uma marcada tendência para se desenvolver nas mulheres. A doença afecta principalmente o nervo óptico e a medula espinal, e caracteriza-se por neurite óptica bilateral, perda grave da visão ou mesmo cegueira, e alterações no campo visual, tais como perda difusa da acuidade fotópica e manchas escuras no lenço.
Na prática clínica, deve ser dada atenção à diferenciação entre NMO e EM: a RM de pacientes com NMO revela danos no nervo óptico correspondente, quiasma óptico e espinal medula cervicotorácica, sem qualquer descoberta anormal no parênquima cerebral nas fases iniciais e alterações nos tecidos internos apenas após múltiplas recidivas e remissões. Há poucas ou nenhumas bandas oligoclonais lgGG no LCR, enquanto que na EM 90% das lesões têm bandas oligoclonais IgG.
Nos últimos anos, Lennn et al. identificaram um autoanticorpo chamado NMO-IgG no soro de doentes adultos com NMO, cujo antigénio alvo é a aquaporina-4 (AQP4), que é significativamente reduzido ou mesmo perdido em doentes adultos com NMO, e que está presente tanto no sangue como no LCR.
Em 2008, BailwPll et al. forneceram uma indicação precoce da seropositividade do NMO-IgG em crianças com doenças desmielinizantes inflamatórias do sistema nervoso central (78% das crianças com NMO recorrente eram seropositivas para o NMO-IgG), sugerindo que a importância do NMO-IgG no processo de diagnóstico do NMO-IgG infantil deve ser enfatizada.
A prática clínica actual é utilizar o choque de metilprednisolona de dose elevada seguido de prednisona 1 mg.kg-1.d-1 oralmente para episódios agudos de NMO, e a terapia de troca de plasma para aqueles que falham. Em termos de prognóstico, a NMO é significativamente pior que a EM, com aproximadamente 30% dos doentes com NMO a morrer de insuficiência respiratória devido a mielite envolvendo o segmento cervical elevado da medula espinal.
5. tratamento
As opções de tratamento mais autorizadas para ON clássico em adultos continuam a ser os critérios propostos pelo estudo ONTT, resumidos da seguinte forma: (1) Glucocorticosteróides intravenosos de alta dose seguidos de medicação oral podem acelerar a recuperação da visão, mas não têm qualquer efeito a longo prazo na melhoria da acuidade visual. (2) Os glucocorticosteróides orais por si só não melhoram a visão e podem aumentar a taxa de recidiva. (3) As injecções de glicocorticóides seguidas de medicação oral reduziram a incidência de CDMS nos primeiros 2 anos, mas o efeito terapêutico diminuiu após 3 anos.
Devido à falta de provas médicas baseadas em provas no tratamento de ON em crianças, o succinato de sódio metilprednisolona injectável ainda é utilizado como o principal medicamento de primeira linha.
O uso clínico do succinato de metilprednisolona sódica injectável é principalmente intravenoso, seguido de administração oral, com uma longa dose de hormona oral recomendada pela sua eficácia na redução da taxa de recorrência de ON, especificamente succinato de metilprednisolona sódica injectável 4-30 mg.kg-1.d-1, seguido de glicocorticóides orais durante 4-6 semanas após 3-5 d. A dose inicial é de 1 mg/kg, que deve ser afilada com cuidado e deve também ser evitar a sua utilização a longo prazo para evitar atrasos de crescimento na criança.
Os glucocorticosteróides devem ser contra-indicados em crianças com antecedentes de infecções sistémicas ou fúngicas e as vacinas vivas ou vivas atenuadas devem ser evitadas durante a administração; ao administrar doses elevadas de metilprednisolona sódica glacial por via intravenosa devem ser monitorizados quanto a efeitos secundários adversos, tais como insónia, aumento do apetite (muitas vezes levando à obesidade), hipertensão sistémica, aumento da glucose no sangue, formação de úlcera péptica, necrose asséptica da cabeça femoral e miopatia esteroidal.
Embora estes efeitos secundários sejam raros em doentes pediátricos, devem ainda ser tratados com hormonas juntamente com a protecção gástrica e a suplementação de cálcio, e a criança deve ser acompanhada de perto quanto a alterações no seu estado.
Além dos glucocorticosteróides como primeira linha de tratamento, as imunoglobulinas e os imunossupressores podem ser utilizados quando a doença é recorrente ou quando a terapia com glucocorticosteróides é ineficaz, mas os clínicos devem ser particularmente cautelosos na sua utilização, uma vez que até à data não existem dados relevantes de ensaios em grande escala e prospectivos. A imunoglobulina intravenosa (0,4-2 g.kg-1.d-1) é geralmente administrada como tratamento acima de 2-5 d. Pode ser administrada todos os meses, de dois em dois meses ou de três em três meses durante um ano e está contra-indicada em crianças com alergias, deficiência de IgA ou a presença de anticorpos anti-IgA.
Se for necessária imunossupressão, os clínicos tendem a usar azatioprina (2,5-3 mg.kg-1,d-1) e metotrexato (7,5 mg por semana) e devem monitorizar de perto o estado da criança para detectar reacções tóxicas tais como hematopenia, hepatotoxicidade, perturbações gastrointestinais, hemorragia, anemia, febre, infecções e aumento da incidência de malignidade. Deve ser contra-indicado em doentes com leucopenia, doença hepática, síndrome de imunodeficiência.
Outros medicamentos e terapias utilizados para tratamento, tais como a hormona adrenocorticotrópica, interferão, imunoterapia específica de antigénios, troca de plasma, oxigénio hiperbárico, contrapulsificação extracorpórea e medicina herbal chinesa, foram experimentados, mas não foram tiradas conclusões credíveis e todos necessitam de mais prática e exploração.
El-Dairi et al. propuseram um protocolo de tratamento mais abrangente a seguir pelos clínicos, que consiste em realizar rotineiramente investigações neuro-oftalmológicas relevantes, incluindo o campo visual, a TOC e a serologia (para excluir a doença do arranhão do gato, a doença de Lyme e a NMO), ressonância magnética melhorada (geralmente incluindo o cérebro, a medula cervical e a órbita) e exame do líquido cefalorraquidiano (incluindo a contagem de proteínas, glicose e células) em crianças com suspeita de ON. (incluindo proteínas, glicose, contagem de células, bandas oligoclonais, testes de IgG).
O tratamento é a metilprednisolona intravenosa (30 mg.kg-1.d-1, não mais de 1 g/d) se não houver contra-indicações e se os pais da criança concordarem, e após 3 d a dose é alterada para prednisona intravenosa (1 mg.kg-1.d-1, depois gradualmente reduzida mais de 4 d para 11 d). Os exames neuro-ofisiológicos de acompanhamento serão realizados na semana 4, mês 3 e mês 6 depois de a doença ter melhorado. As crianças com ressonância magnética cerebral inicial anormal serão revistas no mês 3 e devem ser acompanhadas de perto para detectar sinais clínicos de doença desmielinizante.
Na prática clínica, os clínicos devem desenvolver planos de tratamento individualizados de acordo com a situação específica do paciente, observar atentamente as mudanças no estado do paciente e os possíveis efeitos secundários dos glicocorticóides, e utilizar outros tipos de fármacos, conforme apropriado, de acordo com a resposta do paciente ao tratamento. Tendo em conta as diversas causas da ON infantil, os oftalmologistas devem também realizar consultas especializadas e tratamentos direccionados para diferentes causas durante o processo de consulta.
6.Summary
O diagnóstico clínico, tratamento e prognóstico do ON infantil não pode ser tratado da mesma forma que o ON adulto típico, que é na sua maioria bilateral, muitas vezes precedido por uma infecção prodrómica e manifestado como papilite óptica ou papiledema óptico.
Em termos de prognóstico, a infância ON pode ocorrer como CIS e pode estar associada à ADEM, e alguns pacientes podem desenvolver EM ou NMO.
A etiologia, diagnóstico e tratamento do ON em crianças ainda estão a ser explorados, e a maioria dos dados disponíveis são ensaios retrospectivos e observacionais, mas há necessidade de mais estudos baseados em evidências, tais como grandes ensaios clínicos controlados multicêntricos, avaliação sistemática e análise, para orientar a prática clínica.
Na reunião anual da Sociedade Norte-Americana de Neuro-Oftalmologia em Vancouver, Canadá, em 2011, Grant Liu e colegas da Universidade da Pensilvânia sugeriram um estudo prospectivo do tratamento da neurite óptica em crianças, e este ONTT pediátrico está agora bem encaminhado, o que irá sem dúvida fornecer uma riqueza de informação crítica para a gestão clínica da neurite óptica, e terá implicações significativas para estudos-piloto relacionados.