Manifestações clínicas de lesões nervosas graves
garra ulnar, pulso radial, mão mediana como um macaco
lesão axilar lesão quadrada do ombro do fémur quadriplegia
lesão da tíbia, pé em forma de gancho, inversão peroneal inferior
O nervo mediano (C6-T1) é formado na axila pelos feixes laterais e mediais do plexo braquial. Viaja ao longo do músculo bíceps interno do braço, desce até à fossa do cotovelo, passa entre os bíceps do músculo circular anterior e viaja entre os flexores superficiais e profundos do dedo médio do antebraço para alcançar o túnel do carpo, passa pela superfície profunda do tendão palmar até à palma da mão e divide-se em vários ramos do nervo palmar comum. O nervo percorre ambos os lados do dedo até à ponta do dedo. Hou Mingming, Departamento da Dor, Hospital do Povo de Guilin
No braço, coincide com a artéria braquial; no antebraço, vai desde o ponto médio da linha que liga o epicôndilo medial do úmero com o tendão do bíceps até à linha ligeiramente lateral no ponto médio da banda transversal distal do punho anterior. O nervo mediano, ao passar entre as duas cabeças dos pronadores teres, envia ramos motores para interiorizar os seguintes músculos: (i) os pronadores teres, cuja função é rodar o antebraço anteriormente; (ii) o flexor radial do carpo, cuja função é flexionar a mão radialmente e flexionar o pulso; (iii) o palmaris longus, cuja função é flexionar o pulso; e (iv) o flexor superficial do dedo, cuja função é flexionar as falanges médias do dedo indicador, dedo médio, dedo anelar e dedo pequeno. O nervo mediano, depois de passar entre as duas cabeças dos pronadores teres, emite o nervo interósseo anterior, que inerva os seguintes músculos: (i) o flexor longo do polegar, cuja função é flexionar a falange terminal do polegar; (ii) o flexor profundo do 1º e 2º dedos, cuja função é flexionar as falanges terminais do dedo indicador e do dedo médio; e (iii) os pronadores teres, cuja função é rodar o antebraço anteriormente. Na extremidade distal do túnel do carpo, o nervo mediano inerva: (i) o adutor curto do polegar, cuja função é raptar a palma do polegar; (ii) a palmaris oposta do polegar, cuja função é palpar o polegar para o lado oposto; (iii) a cabeça superficial do flexor curto do polegar, cuja função é flexionar as falanges proximais do polegar; e (iv) as 1ª e 2ª minhocas terrestres, cuja função é flexionar as falanges proximais do dedo indicador e do dedo médio e endireitar as duas falanges distais do dedo indicador. Os ramos sensoriais estão localizados na metade radial da pele da palma, a metade radial da pele do polegar, dedo indicador, dedo médio e dedo anelar, e cobrem a pele da superfície palmar das articulações metacarpofalângicas dos dedos correspondentes e a pele da superfície dorsal das falanges radial média e terminal do dedo indicador, dedo médio e dedo anelar. As lesões no nervo mediano do braço podem envolver todos os ramos, manifestando-se como incapacidade de rodar o antebraço para a frente, incapacidade de flexionar o pulso, incapacidade de flexionar o polegar e o dedo indicador, incapacidade de palmar o polegar, atrofia do músculo piriforme, e achatamento da palma da mão, conhecido como “mão do macaco”. Os défices sensoriais são evidentes no polegar, no dedo indicador e no segmento terminal do dedo médio. Há também uma marcada vasoconstrição e distrofia.
O nervo radial é formado pelo ramo anterior do 5º a 8º par de nervos cervicais e o 1º par de nervos torácicos que entram no fasciculus posterior. Fica posterior à artéria axilar na axila e viaja para fora com a artéria braquial profunda, primeiro entre a cabeça longa do tríceps e a cabeça medial, depois gira para fora ao longo da ranhura do nervo radial em torno do aspecto dorsal do úmero médio, penetrando o intervalo lateral acima do epicôndilo lateral do úmero até entre os músculos braquialis e braquioradialis, onde se divide em dois ramos, superficiais e profundos. A principal deficiência motora após a lesão é a paralisia dos músculos extensores do antebraço, manifestada como A principal deficiência motora após uma lesão é a paralisia dos extensores do antebraço, que se manifesta por um “pulso inclinado” ao levantar o antebraço. Os défices sensoriais são mais evidentes na pele da “zona da boca do tigre” na parte de trás do 1º e 2º espaço metacarpo. Uma fractura do pescoço radial pode também danificar o ramo profundo do nervo radial, sendo o principal sintoma a fraca extensão do pulso e a incapacidade de estender os dedos.
O nervo radial está localizado na intersecção do bordo inferior da prega axilar posterior com o braço, diagonalmente através do aspecto posterior do úmero até à linha do epicôndilo lateral do úmero.
Quais são os sintomas da lesão do nervo radial? (1) Movimento: Quando o nervo radial é lesado no braço, há uma paralisia extensa dos músculos extensores, incluindo o tríceps brachii, brachioradialis, extensores radiais do pulso longo e curto, rotador posterior, extensor digitorum generalis, extensores do pulso ulnar e os músculos extensores intrínsecos do índice e dedo mindinho. Portanto, há ptose do pulso, queda do polegar e dos dedos, incapacidade de estender a articulação metacarpofalângica, deformidade de rotação anterior do antebraço, incapacidade de rodar posteriormente, e deformidade de inversão do polegar. O exame do tríceps braquial e dos extensores de pulso deve ser realizado na direcção da antigravidade. Há perda de rapto do polegar, incapacidade de estabilizar a articulação metacarpofalângica e disfunção grave do polegar. O movimento do pulso para os lados é difícil devido à paralisia do extensor ulnar do pulso e do extensor radial dos músculos longus e shortus do pulso. Atrofia dos músculos do antebraço dorsal é evidente. No lado dorsal do antebraço, a lesão do nervo dorsal radial é na sua maioria lesão do nervo dorsal interósseo com sensação e tríceps, o músculo posterior do cotovelo não é afectado e o extensor radial do pulso longo é bom. Todos os outros músculos extensores estão paralisados. (2) Sensação: após lesão do nervo radial, défices sensoriais na metade radial da mão dorsal, os dois meios dedos do lado radial, a parte superior do braço e o antebraço posterior
O nervo ulnar (C7-T1) tem origem no feixe medial do plexo braquial, desce ao longo do aspecto medial da artéria braquial, vira-se para trás do braço abaixo da paragem do músculo deltóide, depois viaja para o sulco do nervo ulnar, depois desce através do músculo flexor do carpo ulnar até ao aspecto medial da superfície palmar do antebraço, e continua a descer entre o flexor do carpo ulnar e o flexor profundo do dedo, medial até à artéria ulnar, para alcançar o pulso. No pulso, o nervo ulnar entra na palma da mão lateralmente ao osso do carpo através da superfície superficial da banda de suporte dos flexores e da superfície profunda da membrana do tendão palmar.
Do ápice da axila, passa entre o epicôndilo medial do úmero e a eminência ulnar até à linha da margem radial do osso pisiforme. O ramo do nervo ulnar do antebraço inerva os flexores do carpo ulnar (flexão do pulso para o lado ulnar), os flexores profundos do 3º e 4º dedos (flexão das falanges terminais do 4º e 5º dedos), o músculo palmar curto (flexão do músculo cutâneo do lado proximal ulnar da mão), o espátula do dedo pequeno (rapto do dedo pequeno), o músculo dedo pequeno para o músculo palmar (flexão do dedo pequeno para a palma da mão), os flexores do dedo pequeno (flexão do dedo pequeno), o 3º e 4º músculos terrestres (flexão da articulação metacarpofalângica do 4º e 5º dedos e extensão da articulação interfalângica proximal), o músculo interósseo (flexão da articulação metacarpofalângica e extensão da articulação interfalângica proximal), retractor do polegar (retracção palmar do polegar) e cabeça profunda do polegar flexor curto (flexão do 1º nó do polegar). Os ramos sensoriais que emanam do nervo ulnar são: (1) o ramo cutâneo palmar, que está localizado na pele da superfície do trocânter inferior; (2) o ramo cutâneo dorsal, que está localizado no lado ulnar do dorso da mão e na pele da metade do dorso do dedo mindinho e do dedo anelar; e (3) o ramo cutâneo superficial terminal, que está localizado na pele distal do lado ulnar da mão e na pele da superfície palmar ulnar do dedo mindinho e do dedo anelar. Os músculos interfalangianos e interósseos estão obviamente atrofiados, e os dedos não podem ser aproximados, as articulações metacarpofalangianas estão hiperextensas, e as articulações interfalangianas do 4º e 5º dedos estão flexionadas, o que se chama “mão em forma de garra”. O tronco principal do nervo ulnar no antebraço corre superficialmente através da zona de suporte dos flexores, acompanhado pelo lado ulnar da artéria ulnar na palma da mão, e divide-se em dois ramos, superficiais e profundos, logo abaixo do osso da ervilha.
O nervo ciático é o nervo mais espesso do corpo, começando pela medula espinal na região lombossacral, passando pela pélvis e saindo pelo forame magno para alcançar as nádegas, descendo depois ao longo da parte de trás da coxa até ao pé. Rege a sensação e o movimento dos membros inferiores e é constituído pelos nervos lombares e sacros. Qual é a distribuição do nervo ciático? Vem dos nervos lombares 4 a lombares 5 e das raízes nervosas do sacro 1 a sacro 3. É o mais espesso de todos os nervos. O nervo ciático sai da pélvis através do forame inferior do músculo em forma de pêra até às nádegas, desloca-se para baixo no lado profundo do músculo glúteo máximo, atravessa por sua vez o músculo fechado interno, os músculos semente superior e inferior e o aspecto posterior do músculo quadrado femoral, inerva estes músculos e desce ao longo do dorso do músculo grande retractor, entre os músculos semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral, enviando ramos musculares para os músculos flexores da coxa no caminho, o nervo ciático, antes de atingir o ? Antes de atingir a fossa, divide-se nos nervos peroneais tibiais e comuns, que inervam todos os músculos da panturrilha e do pé e a sensação da pele da panturrilha e do pé, excepto a área inervada pelo nervo safeno. A ciática é o principal sintoma da hérnia discal lombar e o nervo ciático é na realidade constituído pelos nervos peroneal e tibial comuns. Estes dois nervos correm desde o início até ao ? Acima da fossa, são encerrados por uma bainha de tecido conjuntivo, mas as fibras dos dois nervos não são cruzadas. O nervo ciático sai principalmente da pélvis para as nádegas através do forame inferior do músculo da pêra. A maioria do nervo ciático sai da pélvis para as nádegas através do forame inferior do músculo piriforme, descendo depois verticalmente para o exterior entre o trocanter maior e a tuberosidade ciática até ao fémur posterior. A dor devida ao nervo ciático ou outras partes do mesmo atravessando o músculo da pêra e sendo afectado pela contracção muscular e compressão é chamado síndrome do músculo da pêra. Doenças relacionadas – Ciática É um grupo de sintomas dolorosos que ocorrem ao longo da via do nervo ciático, ou seja, a lombar, glúteo, coxa posterior, panturrilha lateral posterior e pé lateral. Existem dois tipos de ciática, radicular e seca, sendo a primeira a lesão radicular ciática mais comum localizada no canal raquidiano, sendo a hérnia de disco lombar a causa mais comum, seguida de tumores intra-vertebrais, tuberculose lombar e radiculite lombossacral. Na ciática seca, a lesão localiza-se principalmente no nervo ciático extracanalicular, com causas tais como artrite esquelética, tumores intrapelvicos, compressão uterina na gravidez, traumatismo das nádegas, síndrome muscular em forma de pêra, injecções musculares glúteas inadequadas e diabetes mellitus.
AVC, ramos e distribuição do nervo tibial
O nervo tibial é uma continuação directa do tronco do nervo ciático. Viaja na fossa N com os vasos N, desce na parte inferior da perna através da superfície profunda do músculo da solha com a artéria tibial posterior, passa atrás do tornozelo medial, e divide-se em dois ramos terminais do nervo plantar medial e o nervo plantar lateral na superfície profunda da zona de suporte do flexor na sola do pé. O nervo plantar medial, através da superfície profunda do músculo joanete, corre ao longo do lado medial do plantar, distribuindo-se pelo grupo medial dos músculos plantares e pela pele das três metades mediais e mediais das facetas plantares do pé. O nervo plantar lateral, que passa através da superfície profunda dos joanetes e dos flexores dos dedos curtos até ao aspecto lateral da planta do pé, corre antes dos grupos mediais e laterais do músculo plantaris e da pele da superfície metatarsiana lateral e lateral da planta do pé. O nervo tibial também dá origem a ramos musculares na fossa N e na panturrilha para interiorizar o grupo posterior do músculo da panturrilha.
O nervo tibial liberta o nervo cutâneo peroneal medial, que se desce com a veia safena inferior e anastomoses com o nervo cutâneo peroneal lateral (do nervo peroneal comum) na panturrilha inferior para formar o nervo peroneal, que se eleva para a frente através do aspecto posterior do tornozelo exterior e distribui para a pele do dorso do pé e a margem lateral do dedo mindinho do pé.
Manifestações de ferimentos
A principal deficiência motora da lesão do nervo tibial é a incapacidade de flexão plantar do pé, a inversão fraca e a incapacidade de ficar em pé nos dedos dos pés. Devido ao alongamento excessivo do grupo anterolateral dos músculos da panturrilha, o pé é dorsoflexo e valgo, resultando numa deformidade do “pé viciado”. O défice sensorial está principalmente na superfície plantar do pé. Fracturas do fémur supracondiliano e luxações do joelho podem facilmente danificar o nervo tibial, causando paralisia dos flexores posteriores da panturrilha e dos músculos plantares intrínsecos, resultando em flexão plantar, inversão e valgo do pé, flexão plantar, abdução e adução dos dedos dos pés, e défices sensoriais na panturrilha posterior, pé dorsolateral, calcanhar lateral e aspecto plantar do pé.
Danos no nervo peroneal comum O nervo peroneal comum ramifica-se do nervo ciático acima da fossa N, contornando a cabeça da fíbula para a parte anterior da panturrilha, onde se ramifica para o nervo cutâneo peroneal lateral, que se distribui no lado lateral da panturrilha, e depois forma os nervos peroneais superficiais e profundos. O nervo peroneal superficial inerva os músculos peroneus longos e peroneus curtos e divide-se no nervo cutâneo dorsal médio e no nervo cutâneo médio do pé, que se distribuem pela pele dorsal dos 2-5 dedos do pé. O nervo peroneal profundo inerva o músculo tibial anterior, o extensor longo (da mãe do pé), o extensor curto (da mãe do pé) e o extensor do dedo curto do pé, e divide-se em ramos dérmicos até ao aspecto dorsal do 1º e 2º dedos interdigitais. A lesão do nervo peroneal comum causa paralisia e atrofia dos músculos peroneal e tibial anterior, sendo o doente incapaz de estender o pé, levantar o pé, levantar os dedos e extensor do pé, resultando num pé em ferradura. Ao caminhar, o paciente levanta o pé alto, causando hiperflexão das articulações da anca e dos joelhos. Quando o pé bate no chão, o dedo do pé cai primeiro, seguido de todo o pé e aterragem plantar, parecendo-se com a marcha de um cavalo ou de uma galinha, ou com uma marcha cruzada. Os défices sensoriais localizam-se no aspecto anterolateral da perna inferior e no dorso do pé, incluindo o primeiro espaço do dedo do pé. O reflexo de Aquiles não é afectado. O nervo peroneal comum está localizado superficialmente na parte superior da fíbula e é susceptível de ser danificado por factores externos tais como impacto, beliscões, compressão, congelamento, etc. Também pode estar envolvido por perturbações metabólicas (diabetes), doença do tecido conjuntivo (poliarterite nodosa) e lepra. O tratamento deve ser adaptado à causa da lesão. Fisioterapia, estimulação eléctrica, acupunctura, trabalho corporal e vitaminas B podem ser dados para promover a recuperação da função nervosa.