Resumo]
A icterícia é um sintoma e sinal de amarelamento da pele, membranas mucosas e esclera devido à bilirrubina elevada no soro sanguíneo. Dependendo da causa, pode ser classificada como icterícia hemolítica, icterícia hepatocelular e icterícia obstrutiva. A icterícia devida à obstrução dos canais biliares dentro e fora do fígado por várias causas requer frequentemente intervenção cirúrgica e é, portanto, clinicamente referida como “icterícia cirúrgica”. A complexidade das causas de icterícia torna frequentemente difícil a gestão clínica. Este estudo de caso analisa a gestão de um paciente com icterícia obstrutiva devido ao adenoma do ducto biliar inferior e do pâncreas ectópico na papila duodenal, permitindo aos estudantes compreender as alterações fisiopatológicas da icterícia, o diagnóstico diferencial da icterícia, que investigações não invasivas e não invasivas estão disponíveis, como ler os dados de imagem relevantes, e como determinar e optimizar o plano cirúrgico. O caso apresenta tanto uma revisão sistemática dos conhecimentos básicos relevantes como uma apresentação exaustiva dos actuais procedimentos e protocolos normalizados de diagnóstico e tratamento da doença.
[Introdução].
Clinicamente, existem muitas causas de icterícia e os processos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da icterícia são complexos; um diagnóstico preciso e atempado é importante para a escolha das opções de tratamento. Nos últimos anos, com os avanços na tecnologia de imagem, há cada vez mais ferramentas para o diagnóstico e diagnóstico diferencial de icterícia obstrutiva, mas por várias razões, alguns pacientes ainda têm dificuldade em obter um diagnóstico preciso pré-operatório. Ao analisar o diagnóstico e gestão de um paciente com icterícia obstrutiva devido ao adenoma do ducto biliar inferior e do pâncreas ectópico na papila duodenal, esperamos equipar os estudantes com os procedimentos padronizados para o diagnóstico e gestão da icterícia cirúrgica.
[Caso].
● Cenário 1 (apresentação de material informativo relevante 5 min).
Informação geral: Paciente, sexo masculino, 64 anos, nacionalidade Han, casado, origem Wuhan, província de Hubei, reformado.
1. queixa: dor epigástrica com vómitos intermitentes durante 1 mês, esclerótica amarela da pele durante meio mês
2. história: Há um mês, desenvolveu dor no abdómen superior direito sem causa óbvia. Após tratamento anti-inflamatório e antiespasmódico num hospital comunitário, a dor abdominal melhorou ligeiramente; há meio mês, desenvolveu uma coloração amarela da pele e esclerótica, que se foi aprofundando gradualmente e foi acompanhada por comichão na pele, urina amarela e fezes normais. Estava acompanhado pela sua família e veio ao nosso hospital para consulta.
História passada: tratamento médico conservador para hemorragias gástricas em 1999, pedras na vesícula biliar, pedras no ducto biliar intra-hepático e hemangioma hepático foram encontrados em 2009, mas nenhum tratamento foi dado. Nenhum historial de alergia a drogas ou trauma cirúrgico. 4.
4. história pessoal: nascido e criado e trabalhado em Wuhan durante muito tempo, sem história de exposição a água epidémica ou radiação tóxica, dieta regular. Fuma 30 cigarros por dia há cerca de 50 anos e não tem hábitos alcoólicos.
5. história da família: Pais falecidos, causa de morte desconhecida. Ele tem 3 filhos e está de boa saúde. Nega a história familiar de doenças genéticas, outras semelhantes e infecciosas.
● Discussão.
1 Quais são as pistas na história médica que podem ajudar o diagnóstico? Listar e classificar os diagnósticos possíveis; (5 minutos)
2 Que outro historial médico acha que precisa de ser mais aperfeiçoado? (5 minutos)
3 Em que se deve concentrar durante o próximo exame físico? (5 minutos)
● Cenário 2 (apresentação de material informativo relevante 5 minutos).
6 Exame físico.
Temperatura: 37,8°C Pulso: 83 batimentos/min Respiração: 21 respirações/min Pressão arterial: 163/75 mmHg.
Desenvolvimento normal, nutrição moderada, consciência clara, expressão espontânea e exame cooperativo. A pele e a esclera são amareladas, sem manchas de hemorragia ou petéquias, sem sinais de palmas das mãos ou de nevos de aranha, e sem aumento acentuado dos gânglios linfáticos superficiais em todo o corpo. O pescoço é mole, as veias jugulares não estão inflamadas, a pulsação da artéria carótida é normal, as glândulas tiróides bilaterais não estão aumentadas, o tórax não está deformado, o movimento respiratório é normal, não há fricção pleural, a percussão de ambos os pulmões é clara, os sons respiratórios são claros, não há erva seca ou tecida húmida óbvia, e o ritmo ainda é puro. O abdómen era plano e macio, sem padrão gastrointestinal ou ondas peristálticas e sem varizes nas veias da parede abdominal. Não havia pontos de pressão óbvios no abdómen, não havia massas óbvias palpadas, o fígado e o baço não estavam palpados debaixo da caixa torácica, o sinal de Murphy (-), o abdómen tinha um som saliente na percussão e um som móvel turvo (-), e não havia dores de percussão óbvias em ambas as áreas renais. Os reflexos fisiológicos estavam presentes tanto nos membros inferiores como os reflexos patológicos não foram desencadeados.
7. informação ambulatorial.
2009/06/25 A ecografia externa sugere: colecistite aguda, pedras na vesícula biliar, hemangioma hepático, pedras no ducto biliar intra-hepático.
2010/04/06 Resultados da bioquímica do sangue ambulatorial.
TBIL 206.8μmol/L↑ (0-25μmol/L), DBIL 140.70μmol/L↑ (0-7μmol/L )
IBIL 66.10μmol/L ↑ (1.5-18μmol/L), TBA 338.↑/L ↑ (0-15μmol/L).
Urinálise: bilirrubina urinária ++, bilirrubina urinária ++, teste do marcador de hepatite B: anti-HBS +
● Discussão.
1 Que pistas para o diagnóstico fornecem os resultados do exame físico e as informações ambulatórias? Há necessidade de reordenar os diagnósticos acima? (5 minutos)
2 Enumerar as possíveis causas da presença de icterícia; (10 minutos)
3 Para esclarecer melhor o diagnóstico, que testes auxiliares adicionais serão necessários para este doente após a sua admissão no hospital? (5 minutos)
Intervalo 10 minutos
● Cenário 3 (apresentação de material informativo relevante 5 min).
8. resultados de vários testes após a admissão.
2010/04/07
Contagem de sangue: normal; contagem de fezes: normal; contagem de urina: urina bilirrubina: 2+
Coagulação: PT 9.5S ↓; INR 0.82 ↓, restante intervalo normal dos resultados.
Bioquímica do sangue: ALT 89U/L↑, AST 59U/L↑, GGT 65U/L↑, TBA 89.2μmol/L↑, TBIL 193.6μmol/L↑.
TBIL 193.6μmol/L↑, DBIL 103.6μmol/L↑, IBIL 90.6μmol/L↑
Marcadores de Hepatite B e anticorpos de sífilis: todos negativos
Abdómen ultra-sónico: massa intra-hepática substancial? (hemangioma?) ; pedras de condutas biliares intra-hepáticas;. Aumento da vesícula biliar (alterações inflamatórias);. Pedras da vesícula biliar com ecogenicidade anormal da parede da vesícula biliar (manchas calcificadas);. Alargamento do diâmetro interno do ducto biliar comum (1,0 cm)
Raio-x do tórax: sem anomalias
Electrocardiograma: ECG normal
2010/04/09
MRI+MRCP do abdómen superior: pequeno quisto ou hemangioma no lobo direito do fígado; obstrução da parte inferior do ducto biliar comum com ligeira dilatação do ducto biliar intra-hepático; vesícula biliar aumentada com sinal anormal na vesícula biliar considerada como uma pedra; ligeira dilatação do ducto pancreático
2010/04/15
O exame ERCP mostrou deformação e estenose do bulbo duodenal, que era inacessível ao endoscópio.
● Discussão.
1 Com base nos dados actuais, é possível fazer um diagnóstico definitivo do paciente? Em caso afirmativo, qual é a base? Se não, quais são as razões? (5 minutos)
2 Existem outros aspectos do tratamento que precisam de ser investigados e porquê? (5 minutos)
3 Quais são as opções de tratamento possíveis para este paciente? Qual é a opção preferida? Quais são as razões para isto? (5 minutos)
4 O que mais precisa de ser feito antes da operação? Que aspectos devem ser tidos em conta durante a operação? (5 minutos)
Cenário 4 (apresentação de material informativo relevante 5 minutos).
9. o que é visto durante a cirurgia.
Verificou-se que o fígado estava em icterícia, a vesícula biliar estava significativamente aumentada, aproximadamente 10 cm × 5 cm × 3 cm, e o ducto biliar comum estava espessado, aproximadamente 1,2 cm de diâmetro; uma massa de aproximadamente 1 cm × 1 cm × 0,8 cm era palpável no abdómen do duodeno. A decisão de realizar a “pancreaticoduodenectomia + jejunostomia” foi tomada durante a operação. A operação decorreu sem problemas e o paciente foi internado na UCI para monitorização pós-operatória.
10. relatório de patologia pós-operatória (21003480).
Pâncreas ectópico na papila duodenal, adenoma do ducto biliar inferior, colecistite crónica, e nenhuma anomalia no tecido da secção duodenal.
● Discussão.
1 Será que os resultados intra-operatórios coincidem com o diagnóstico pré-operatório? Se houver desvios, quais são as razões? (5 minutos)
2 A escolha do plano cirúrgico foi razoável? (5 minutos)
3 Que outras melhorias são necessárias na consulta e gestão deste doente? (5 minutos)
[Resumo].
Neste caso, o doente tinha dor abdominal superior direita como primeiro sintoma, seguida de icterícia; as imagens pré-operatórias, tais como ultra-sons e MRCP não produziram uma causa clara de obstrução; foi realizada mais ERCP mas não teve sucesso, e não foi possível fazer uma biopsia tecidual sob visão directa para esclarecer a natureza da massa, pelo que a causa e o local específico da obstrução não puderam ser determinados pré-operatoriamente, e apenas foi realizada uma cesariana para esclarecer a causa e aliviar a obstrução. Como os adenomas ectópicos pancreáticos e subcoledóquicos são incomuns na papila duodenal, é muitas vezes difícil obter um diagnóstico preciso apenas através de imagens. É provável que o paciente esteja menos traumatizado pela excisão local do tumor jugular com papiloplastia duodenal do que pela pancreatoduodenectomia. Portanto, em doentes com icterícia obstrutiva inexplicável, a duodenoscopia e, se necessário, a biopsia de tecidos são importantes para determinar e optimizar o plano de tratamento.
Este estudo de caso analisa o diagnóstico e gestão de um doente com um adenoma do ducto biliar inferior e pâncreas ectópico na papila duodenal resultando numa icterícia obstrutiva, permitindo aos estudantes compreender as alterações fisiopatológicas da icterícia, o diagnóstico diferencial da icterícia, que investigações estão disponíveis, as características dos dados de imagem relevantes, e como determinar e optimizar o plano cirúrgico. O caso apresenta tanto uma revisão sistemática dos conhecimentos básicos relevantes como uma apresentação exaustiva dos actuais procedimentos e protocolos normalizados de diagnóstico e tratamento da doença.
[com diagramas].
Figura 1 Os resultados da ultragrafia pré-operatória
O ultra-som pré-operatório mostrou cálculos biliares intra-hepáticos (1a); hemangioma hepático (1b); aumento da vesícula biliar (alterações inflamatórias); cálculos da vesícula biliar e ecos anormais na parede da vesícula biliar (1c).
Figura 2 Os resultados do MRCP pré-operatório e pós-operatório (Figura 2 Os resultados do MRCP pré-operatório e pós-operatório)
O MRCP pré-operatório mostrou obstrução do canal biliar comum inferior e ligeira dilatação do canal biliar intra-hepático, aumento da vesícula biliar e ligeira dilatação do canal pancreático (2a). O MRCP pós-operatório mostrou uma anastomose bile-intestinal patente com o canal pancreático ainda dilatado (2b).
Figura 3 Os resultados do ERCP pré-operatório
O ERCP revelou distorção e estenose do bulbo duodenal, inacessível ao endoscópio (3a,3b,3c)
Figura 4 Os resultados da patologia pós-operatória (Figura 3 Os resultados da patologia pós-operatória)
O relatório pós-operatório de patologia foi o pâncreas ectópico na papila duodenal (4a), adenoma do ducto biliar inferior (4b) e colecistite crónica (4c)