A hérnia de disco intervertebral lombar é uma doença comum, de acordo com as condições e o nível médico actuais, o diagnóstico desta doença não é difícil, existem muitos tratamentos eficazes e, mesmo nos hospitais municipais, também é possível implementar o tratamento cirúrgico. No entanto, na maré da economia de mercado da reforma e da abertura, o diagnóstico e o tratamento da hérnia discal lombar surgiram muitos mal-entendidos, e algumas pessoas levantaram a questão de “a cirurgia de hérnia discal lombar ‘para o campo’ é boa ou ruim? Algumas pessoas também colocam a questão: “É bom ou mau fazer uma cirurgia de hérnia discal lombar “no campo”? Agora vamos discutir alguns problemas no diagnóstico e tratamento da hérnia de disco intervertebral lombar. 1, a compreensão dos sintomas clínicos, sinais e sintomas de pacientes que se queixam de dor lombar crônica, como os médicos não aprofundar a compreensão detalhada da condição, só acho que a hérnia de disco lombar, muito fácil de causar erros de diagnóstico ou omissão de diagnóstico. A experiência clínica diz-nos que a chave para o diagnóstico da hérnia de disco intervertebral lombar é o desempenho único dos sintomas e sinais. (1) Idade de início A hérnia de disco lombar ocorre em adultos jovens, especialmente em 30-40 anos, se mais de 50 anos, ou mesmo 60 anos, a menos que o passado tenha dor nas costas e nas pernas, caso contrário o diagnóstico deve ser cauteloso e o escopo de consideração deve ser mais amplo. (2) O local da dor A maioria dos pacientes tem dor lombar com membros inferiores unilaterais ou bilaterais para abaixo do joelho irradiando dor, dormência, alguns pacientes com protrusão L3 ~ 4 de dor lombar com dor irradiada na frente das coxas, mas se apenas dor lombar sem dor nas pernas ou apenas acompanhada pelas nádegas ou na parte de trás das coxas, não é principalmente o caso, apenas dor nas pernas sem dor lombar, também pode ser uma hérnia dos discos. No entanto, outras lesões, como tumores, inflamação e raízes nervosas, também têm dor lombar, mas não hérnia de disco. (3) A natureza da dor Além de um pequeno número de rutura do disco, prolapso do núcleo pulposo ou livre no canal vertebral e aderências, a dor lombar e perna pode ser persistente, a maioria dos pacientes são dor intermitente. Portanto, inflamação, tuberculose ou tumor devem ser descartados primeiro para dor persistente. (4) Grau de dor A dor da maioria dos doentes pode ser tolerada ou aliviada com analgésicos anti-inflamatórios orais. Para o tempo de dor até 1 semana ou mais, é difícil aliviar o diagnóstico da doença deve ser cauteloso. (5) a regularidade da dor A maioria dos pacientes tem dor regular, dor agravada pela atividade, reduzida em repouso; virar, ficar de pé agravado, alívio acamado; tarde do que a manhã pesada, durante o dia do que a noite pesada; tosse e micção e dor de defecação agravada pelo aumento da pressão intra-abdominal. (6) Episódios de dor: A história de dor lombar e nas pernas é longa, semanas, meses ou anos, episódios repetidos, às vezes graves, às vezes leves, e por muito tempo a dor não reduz ou o agravamento progressivo do paciente deve ser considerado para outras doenças, especialmente tumor da coluna lombar. (7) Forma e mobilidade lombar A maioria dos pacientes tem costas planas ou flexão lateral para reduzir a pressão ou tensão do núcleo pulposo dos discos intervertebrais herniados nas raízes nervosas, de modo que as atividades da coluna lombar são limitadas principalmente em uma determinada direção. Se a coluna lombar é limitada em todas as direções e dolorosa, entorse lombar aguda, tuberculose da coluna lombar, espondilite anquilosante, tumor, etc. devem ser considerados; como aumento da lordose lombar na posição em pé, a coluna lombar tem uma deformidade de depressão escalonada, para fenda ístmica e escorregou. (8) Teste de elevação da perna reta 95% dos pacientes têm teste de elevação da perna reta positivo, mas entorse lombar aguda, espondilite anquilosante, tumor da coluna lombossacral, articulação sacroilíaca e lesão da articulação do quadril também podem ser positivos. O teste de fortalecimento é uma forma eficaz de distinguir entre ciática radicular verdadeira e falsa. Pelo contrário, um teste negativo de elevação da perna esticada não é a maioria desta doença, mas L3 ~ 4 ou mais ou tipo central leve, ou tipo lateral extremo, ou atrofia da raiz nervosa de compressão a longo prazo, ou a hérnia de disco lombar central com um lúmen do canal espinhal largo também pode ser uma manifestação negativa da doença, e atenção deve ser dada para diferenciar. (9) Atrofia muscular Se a raiz nervosa for comprimida por um longo período, pode ocorrer atrofia muscular limitada dos membros inferiores, que geralmente corresponde ao nível da hérnia de disco intervertebral, como o músculo quadríceps causado pela hérnia L3-4, músculo extensor longo dos dedos causado pela hérnia L4-5. Atrofia muscular longa, hérnia central enorme ou prolapso podem causar lesão do nervo da cauda equina causada por atrofia muscular anterolateral da panturrilha ou queda do pé, mas se houver atrofia muscular generalizada, não é necessariamente hérnia de disco. 2 . Conscientização do exame de imagem Com a introdução da TC, ressonância magnética e outros dispositivos de imagem, não só fornece sinais de imagem diretos para o diagnóstico de hérnia de disco lombar, mas também faz o julgamento do tamanho, tipo e localização da hérnia por meio da observação tridimensional. Estas vantagens fazem com que alguns cirurgiões ortopédicos ignorem facilmente ou não compreendam as suas deficiências e entrem no único diagnóstico por imagem e na desconexão clínica do mal-entendido. (1) Filme de raios X Como o filme de raios X não pode fornecer sinais de imagem diretos, acredita-se erroneamente que ele pode ser omitido. Na verdade, o filme de raios X pode fornecer uma compreensão geral da coluna vertebral e observar se há deformidades ósseas (como lombarização da coluna sacral ou sacralização da coluna lombar), inflamação e tumor na coluna lombossacral, de modo a evitar omissão e erros de diagnóstico. (2) Mielografia O atual agente de contraste de água de iodo tem muito poucos efeitos secundários tóxicos, e a mielografia da coluna lombar é barata, intuitiva e tem as vantagens de uma vasta gama de observação, com uma taxa de precisão superior a 90%. No entanto, o desempenho negativo pode ser observado no caso de uma cavidade ampla do canal espinhal e de uma pequena hérnia. (3) A TC fornece sinais de imagem diretos e detalhados para o diagnóstico de hérnia de disco, e sua precisão varia muito entre os relatórios, geralmente em torno de 70%. Os falsos positivos e os falsos negativos não são invulgares e estão relacionados com o desempenho e a qualidade da máquina, a técnica de digitalização e a experiência do leitor de filmes. Um mal-entendido comum é o facto de não ser tirada qualquer radiografia, sendo apenas efectuado um exame de TC, o que leva a que se percam diagnósticos e diagnósticos incorrectos, sendo especialmente comum o diagnóstico de abaulamento como hérnia, pelo que não é raro que o tratamento seja ineficaz. (4) A ressonância magnética tem uma precisão de diagnóstico superior a 90% para a hérnia discal, mas é difícil de popularizar devido ao seu elevado preço. A deformidade da coluna lombar ou a má precisão do diagnóstico do desempenho da máquina são frequentemente afectadas. 3, o problema do diagnóstico O diagnóstico de alguns conceitos básicos deve ser claro. (1) a protuberância do disco não é igual à protrusão do abaulamento é o núcleo pulposo do disco e a tensão do anel fibroso, a elasticidade começou a degenerar, a sua morfologia e estrutura ainda é normal. Desempenho de imagem: o disco anterior ou posterior, lado lateral da expansão uniforme, 40 anos de idade começou a aparecer, quanto mais velho o mais óbvio, não pode haver sintomas clínicos, também não precisa de nenhum tratamento, a menos que combinado com estenose óssea do canal vertebral ou hipertrofia do ligamento amarelo, pequenas articulações hiperplasia, as manifestações clínicas da estenose espinhal ocorrerão. Alguns pacientes que ainda têm dor lombar após a cirurgia em hospitais primários, revisam seus filmes de TC apenas para ver o abaulamento do disco, e não há sintomas de ciática radicular, por isso não é surpreendente que o efeito da cirurgia seja ruim. Portanto, não tome o bojo do disco como herniação e tratamento cirúrgico. (2) Hérnia não é o mesmo que hérnia As alterações patológicas da hérnia de disco são a rutura de parte ou a maior parte do anel fibroso em uma determinada área, e a degeneração e protrusão do núcleo pulposo. Desempenho imagiológico: a borda do disco numa posição de protrusão em forma de pico, geralmente na borda posterior do disco é a mais comum; tais como os correspondentes sintomas ciáticos radiculares, sinais, a fim de diagnosticar a hérnia de disco. Os cirurgiões ortopédicos não devem diagnosticar hérnias discais assintomáticas e sintomáticas por imagem, nem devem associar subjetivamente os sintomas de dor lombar a hérnias por imagem. Problemas no tratamento (1) O tratamento conservador mantém-se inalterado Nos hospitais primários, clínicas ou departamentos não cirúrgicos onde não existem condições cirúrgicas, aproveitam-se do medo dos doentes em relação à cirurgia e tentam publicitar o efeito de um determinado método de tratamento conservador nas suas unidades, ignorando a eficácia da sua utilização pelos doentes. Por exemplo, a tração pélvica cega durante muito tempo e com muito peso, a terapia de injeção hormonal epidural (tubo sacral) frequente e repetida, ou a massagem gravitacional repetida sob anestesia, etc., resultam num diagnóstico e tratamento tardios ou em complicações. O tratamento conservador é adequado para pessoas com uma história curta, sintomas e sinais clínicos ligeiros, desempenho ligeiramente positivo de exames imagiológicos como a mielografia ou a TAC e, uma vez que o tratamento é ineficaz, deve ser abandonado ou alterado para outros métodos de tratamento o mais rapidamente possível. (2) Terapia de intervenção “funciona quando se experimenta” Atualmente, existem dois tipos de terapia de intervenção: aspiração percutânea por punção discal e mielinólise percutânea por punção discal (protease de coalhada de papaia ou injeção de colagenase). O mecanismo de ação do primeiro é principalmente o corte e a sucção através do disco, e o segundo é a degradação do núcleo pulposo através do fármaco enzimático dissolvente, de modo a atingir o objetivo de reduzir a pressão interna do disco. Ambos têm as vantagens de um pequeno traumatismo, eficácia satisfatória (geralmente 70%), curta permanência no hospital, etc. Devido à simplicidade de funcionamento deste método, muitos hospitais de pequena e média dimensão podem ser efectuados. No entanto, os casos devem ser rigorosamente seleccionados, o exame pré-operatório e a preparação devem ser feitos, e o efeito terapêutico não deve ser exagerado. De facto, não é raro que a terapia de intervenção cause lesões nos nervos ou nos vasos sanguíneos, discite ou mesmo choque anafilático causado pela dissolução do núcleo pulposo. As indicações para a terapia de intervenção devem ser: hérnia discal precoce com sinais e sintomas clínicos óbvios, tratamento conservador ineficaz e ausência de estenose espinal, síndrome de lesão da cauda equina e ausência de calcificação discal, adesão ou prolapso do núcleo pulposo confirmados por TC ou RM. (3) seleção inadequada de indicações cirúrgicas Comumente: ① apenas a imagem dos sinais e sintomas protuberantes sem sinais correspondentes de cirurgia de disco; ② pacientes de início precoce, os sintomas não são graves, sem tratamento conservador formal, ou seja, apressadamente fazer a operação; ③ apenas sintomas clínicos, cirurgia de disco atípico de imagem; ④ devido ao diagnóstico errado levou à seleção de indicações de erro, como tumores malignos lombossacrais, câncer metastático, espondilite anquilosante ou espondilolistese lombar. Por exemplo, o tumor maligno lombossacro, o cancro metastático, a espondilite anquilosante ou a espondilolistese lombar foram erradamente diagnosticados como hérnia discal e foi efectuada uma cirurgia ao disco. (4) Cirurgia do disco intervertebral “para o campo” Nos últimos anos, a cirurgia do disco intervertebral lombar “para o campo” fenómeno em ascensão, é bom ou mau? A alegria é que o nível de cirurgia da coluna vertebral nos últimos anos realmente deu um salto no desenvolvimento e melhoria, a cirurgia “rural” não é apenas conveniente para os pacientes, mas também melhora o nível médico dos hospitais de base, o que é certamente indiscutível; a preocupação é que, ignorando a seleção de indicações para expandir as indicações cirúrgicas arbitrariamente, os fenômenos acima mencionados são graves; ou nos hospitais que não possuem condições para a cirurgia do disco lombar. Ou nos hospitais que não têm condições para a cirurgia do disco intervertebral lombar, a cirurgia é realizada com relutância e, como resultado, as complicações cirúrgicas ocorrem repetidamente, e até mesmo as disputas médicas são comuns, o que é um problema muito notável. 5) Problemas relacionados à cirurgia (1) Erro de posicionamento Não é incomum que erros ocorram durante a cirurgia, como hérnia de disco L4-5 e cirurgia para L5-S1 ou L3-4, ou mesmo L2-3. Isto pode dever-se à ausência de radiografias ou, mesmo que estas sejam efectuadas, a erros de julgamento da sequência da coluna lombar devido à deformação da 12ª costela (demasiado pequena) ou à sacralização da coluna lombar ou à lombarização da coluna sacral. Algumas pessoas utilizam o posicionamento pré-operatório com fotografias ou injecções de azul de metileno, o que pode ser exato na maioria dos casos, mas também pode estar errado. Posicionamento pré-operatório mais posicionamento intraoperatório é o mais preciso, ou seja, revelar L5, S1, vértebras sacrais são abaladas, L5 pode ser abalada, entre o movimento e imobilidade que é L5 ~ S1 gap, é claro, deve ser excluído das vértebras lombossacrais da deformidade congênita. (2) o tamanho da incisão na pele Alguns médicos acreditam que a incisão é maior e mais fácil de revelar, alguns acreditam que a incisão é pequena, indicando que a tecnologia é “inteligente”. De facto, o tamanho da incisão não deve ser um sinal de técnicas cirúrgicas altas ou baixas. Se a incisão for pequena para satisfazer as necessidades da operação, é mais pequena do que grande. Mas não deve ser pequena e pequena, mas deve ser baseada nas necessidades reais. Por exemplo, pessoas obesas, protrusão discal enorme, combinada com estenose espinhal ou prolapso livre, a incisão deve ser maior, pelo contrário, protrusão discal no lado de fora, mas não muito grande, o paciente é jovem e não obeso, a incisão pode ser menor, especialmente L5 ~ S1. (3) quanto das lâminas deve ser ressecado Isso também é freqüentemente ouvido do argumento. Alguns médicos acreditam que uma laminectomia completa é limpa e clara. Alguns médicos acreditam que a laminectomia é raramente ou mesmo não é necessária para cortar as lâminas, resultando em menos danos, melhor estabilidade da coluna vertebral e recorrência mais fácil. A quantidade de laminectomia deve depender das circunstâncias específicas, se a protrusão do disco, aderências ou combinada com estenose espinhal, a laminectomia deve ser mais, e vice-versa, menos. (4) Duração do tempo de operação Não importa o tipo de operação, quanto mais curta a operação puder ser concluída em um curto período de tempo, melhor, mas não deve ser curta por causa da curta. Uma cirurgia complexa, o tempo de cirurgia deve ser longo; uma cirurgia simples, menos difícil, o tempo deve ser curto. Deve-se notar que: não pense que o disco é uma “pequena operação” para procurar rápido, mas deve procurar bom. (5) Quanta remoção de disco intervertebral é apropriada Isso não é fácil de responder. Teoricamente, é impossível remover o disco completamente. Acreditamos que existem os seguintes casos: ① jovens com muita água no núcleo pulposo, ver o núcleo pulposo, núcleo pulposo é difícil de remover de forma limpa, deve ser paciente e repetida raspagem, fixação; ② núcleo pulposo de pessoas de meia-idade amadurecem em um bloco, o bloco de núcleo pulposo deve ser retirado e, em seguida, raspar o espaço intervertebral; ③ pacientes idosos com degeneração do núcleo pulposo com osteófitos, o espaço espinhal é estreito, apenas para o núcleo pulposo saliente pode ser removido de forma limpa porque o espaço intervertebral é muito pequeno; ④ fora do núcleo pulposo, estará no espaço intervertebral, ou o livre Se o núcleo pulposo for destacado ou livre, a parte do núcleo pulposo no canal vertebral deve ser removida e, em seguida, o anel fibroso residual e o núcleo pulposo devem ser removidos na saída. Em conclusão, a remoção do núcleo pulposo deve ser feita com paciência e repetidamente, e não se deve pensar que a fixação de um grande pedaço de tecido do núcleo pulposo é a conclusão da tarefa, e não mais continuar a fazer esforços para procurar e raspar. (6) O uso de broca de anel, faca afiada e instrumento na profundidade do problema Algumas pessoas gostam de usar a broca de anel, limpa, rápida. Algumas pessoas também defendem a utilização de uma faca afiada, segurança e seguro, a exposição é pequena. Se o âmbito da exposição for grande, pode ser utilizada a broca de anel; faca afiada na exposição de pequena segurança, não é fácil ferir acidentalmente o tecido nervoso. Quanto à perfuração, corte, alicates no espaço intervertebral quão profundo, deve ser calmo, estimativa precisa, mas geralmente não mais de 1,5 cm é seguro, caso contrário, lesões acidentais nos vasos sanguíneos abdominais não são alarmistas. (7) Fusão ou reconstrução do disco intervertebral Para hérnia de disco intervertebral acompanhada de instabilidade de deslizamento pseudo ou real lombar, algumas pessoas defendem osso autólogo ou alogênico, BAK, TFC e outros implantes e fusão de discos intervertebrais, o que é benéfico, algumas pessoas defendem o implante artificial de discos intervertebrais, que ainda não está maduro e controverso. (8) Drenagem pós-operatória Há mais benefícios do que desvantagens, e não há nada de errado com nenhuma drenagem, mas é melhor não drenar se houver rutura dural. (9) Reabilitação pós-operatória Após a cirurgia, os músculos lombares e dorsais podem ser ativamente exercitados, e o paciente pode descer ao solo dentro de 1 a 2 semanas. Três meses após a operação, pode participar no trabalho e, no prazo de seis meses, está isento de se curvar e transportar objectos pesados. No entanto, a reabilitação específica deve basear-se na idade do doente e nas circunstâncias específicas da operação.