Uma hérnia de disco lombar é uma condição em que um disco é desalinhado para além do limite normal do disco, comprimindo os nervos e causando dor, fraqueza, paralisia ganglionar ou distribuição anormal da sensação no dermatoma. A hérnia discal lombar é muito comum na prática clínica e dor nas costas e uma hérnia discal sozinha não é uma hérnia discal lombar. Contudo, as questões associadas a ela, tais como a escolha das medidas de tratamento, o momento da cirurgia, as indicações de cirurgia e os procedimentos cirúrgicos são mais controversas. Falemos hoje de 10 questões relacionadas com a hérnia discal lombar. 1) Uma hérnia de disco é a mesma coisa que uma hérnia de disco lombar? Não. Uma hérnia de disco é uma ruptura do anel fibroso do disco, com o tecido do núcleo pulposo saliente (ou prolapso) do local da ruptura para o canal posterior ou espinhal. Isto é realmente apenas uma alteração patológica, ou apresentação de imagem. Não se trata de uma doença. Existem também estudos de acompanhamento a longo prazo que não encontraram qualquer correlação entre a presença de uma hérnia discal nestes voluntários e o subsequente desenvolvimento de dores lombares ou a duração das dores lombares. A hérnia de disco lombar, por outro lado, é uma síndrome clínica em que uma hérnia de disco lombar causa irritação ou compressão das raízes do nervo espinhal adjacente, resultando numa série de sintomas tais como dor lombar, dormência e dor num ou em ambos os membros inferiores. Os critérios diagnósticos propostos pelo Professor McCulloch têm sido utilizados até à data: (1) dor na perna superior à dor lombar, principalmente confinada à zona de inervação ciática ou femoral; (2) sensação anormal nos dermatomas; (3) teste positivo de elevação da perna direita com um ângulo inferior a 50% do normal ou um teste positivo de elevação da perna direita no lado saudável; (4) atrofia muscular, fraqueza, hipoestesia e redução dos reflexos tendinosos em duas das quatro categorias; (5) imagiologia consistente com a apresentação clínica. (5) características de imagem consistentes com a apresentação clínica. De acordo com os critérios diagnósticos acima e as características patológicas da hérnia discal lombar, uma hérnia discal lombar não deve ter apenas as alterações patológicas de uma hérnia discal lombar (manifestações de imagem), mas deve também ter manifestações clínicas de lesão das estruturas nervosas correspondentes, dor e dormência, etc., com uma distribuição radicular. Portanto, mesmo que haja uma hérnia de disco lombar óbvia na imagem e também dor regional na parte inferior das costas, nádegas ou coxas, etc., o diagnóstico de hérnia de disco lombar é questionável se não houver um padrão de distribuição radicular dos nervos. 2) A TC é o teste preferido para a hérnia de disco lombar? Não. A RM é superior à TC na precisão do diagnóstico e na taxa de falsos positivos, e é não invasiva, multidimensional e livre de radiação. Portanto, a RM é preferida como teste de imagem de escolha com TC, mielografia, ou mielografia de TC como alternativa para pacientes com diagnóstico de hérnia de disco lombar e a presença de um historial correspondente e resultados positivos de exame físico. 3) O repouso na cama é obrigatório para o tratamento conservador da hérnia discal lombar? Não. Recomenda-se menos benefícios (dor, recuperação funcional) para o repouso no leito em pacientes com dores lombares agudas do que para continuar a manter as actividades diárias, e há pouca diferença entre o repouso no leito e a manutenção da actividade em pacientes com hérnia de disco lombar. Existe uma grande quantidade de literatura consistente com estas opiniões e poucos estudos têm sido relatados que advoguem um descanso de cama rigoroso. Isto mostra que o descanso de cama não é essencial e se a dor e disfunção do paciente não for tão grave que dificulte a marcha, não há necessidade de restringir artificialmente as suas actividades e exigir estritamente o descanso de cama. 4) É necessário o uso de injecções hormonais durais (ESIs) guiadas por mielografias melhoradas para o tratamento da hérnia discal lombar? Sim. Em comparação com o tratamento farmacológico, o ESI transforaminal tem uma melhor relação de eficácia e é significativamente mais eficaz no controlo da dor a curto prazo, melhorando o prognóstico clínico da maioria dos pacientes com hérnia discal lombar. Não há diferença estatisticamente significativa no prognóstico do ESI para diferentes tipos de hérnia discal lombar. 5) É preferível um tratamento conservador para pacientes com hérnia discal lombar sintomática? Sim A hérnia de disco lombar é, até certo ponto, auto-limitada. Para pacientes com sintomas ligeiros, a cirurgia ou o tratamento conservador pode resultar numa melhor melhoria funcional e o tratamento conservador pode evitar o risco de cirurgia para os pacientes. Em casos de dor neurogénica com sinais positivos de compressão das raízes nervosas ou disfunção neurológica, onde a imagem confirma que a hérnia discal é compatível com os sintomas clínicos e os sintomas duram mais de 6 semanas, a cirurgia é mais eficaz do que o tratamento não cirúrgico. É de notar que em pacientes com depressão psiquiátrica, o prognóstico funcional é mais fraco e pior após tratamento cirúrgico. 6) Quanto mais cedo for o tratamento cirúrgico de uma hérnia discal, melhor? Não. Quanto maior for a duração dos sintomas da hérnia discal lombar, pior é o resultado final do tratamento, seja cirúrgico ou não cirúrgico, mas independente da duração da doença antes do tratamento. A cirurgia no prazo de 6 meses é recomendada para pacientes com hérnia discal lombar cujos sintomas são suficientemente graves para exigirem tratamento cirúrgico. As provas disponíveis sugerem que os pacientes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses – 1 ano) recuperam mais rapidamente após a cirurgia e têm um melhor prognóstico para a função neurológica a longo prazo. Por conseguinte, é importante que tanto os pacientes como os cirurgiões ortopédicos reconheçam que o tratamento da hérnia discal lombar deve envolver uma intervenção precoce, seja ela cirúrgica ou não cirúrgica. 7) A foraminoscopia intervertebral é necessariamente mais eficaz do que a cirurgia convencional? Não. Em pacientes com indicações rigorosamente seleccionadas, o tratamento discoscópico pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia de disco aberto. Para além da laminectomia, não há diferença significativa entre os resultados da discectomia percutânea e da discectomia aberta convencional. Além disso, não há provas clínicas que sustentem que a sinovectomia medial para hérnia discal lombar melhora o prognóstico funcional. 8. a fusão vertebral deve ser realizada em pacientes seleccionados com hérnia discal lombar radiculopatia discal? Não. Apenas 45% dos pacientes regressam ao trabalho no prazo de 1 ano após a fusão, em comparação com 70% dos pacientes que regressam ao trabalho no prazo de 1 ano após a discectomia. Embora os resultados da cirurgia de fusão sejam um pouco melhores do que a nucleotomia após 6-7 anos, a diferença não é significativa e o procedimento de fusão é difícil e tem muitas complicações. Em pacientes mais jovens, a cirurgia de fusão pode ser considerada. 9) A cirurgia é melhor em pacientes com uma hérnia do núcleo pulposo – pequenas rupturas do anel fibroso? Sim, estudos com um nível de evidência de Classe I confirmam que o que é visto intra-operatoriamente está mais intimamente relacionado com o resultado final. Os doentes com uma hérnia de pequeno núcleo pulposus – pequeno anel fibroso têm o melhor resultado, a menor taxa de recorrência (1%) e a menor taxa de reoperação (1%). Os doentes com uma hérnia de núcleo pulposo – anel fibroso intacto tiveram o melhor resultado seguinte, com taxas de recorrência e de reoperação de 10% e 5% respectivamente. Os pacientes com hérnia de núcleo pulposo e uma grande ruptura no anel fibroso têm um resultado pior, com uma taxa de recorrência de 27% e uma taxa de reoperação de 21%, enquanto os pacientes com um núcleo pulposo não rompido e um anel fibroso intacto têm o pior resultado. 10) Os glucocorticoides e/ou fentanil após descompressão lombar podem melhorar a dor pós-operatória dos pacientes? Não. Nos pacientes que tomam glucocorticoides e/ou fentanil, há uma melhoria estatisticamente significativa na dor lombar a curto prazo após a cirurgia, no entanto, 1 ano após a cirurgia, não há diferença estatisticamente significativa no grau de melhoria da dor nas pernas entre os pacientes que tomam glucocorticoides e/ou fentanil e os que não os tomam. Portanto, o uso de glicocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar não é recomendado para melhorar a dor pós-operatória a longo prazo dos pacientes.