Nos últimos cerca de dez anos, temos vindo a utilizar como critério de diagnóstico da ambliopia a declaração adoptada pelo Grupo Nacional de Prevenção e Controlo da Ambliopia e do Estrabismo em Abril de 1996, segundo a qual “todas as crianças com ambliopia sem patologia orgânica óbvia e cuja acuidade visual à distância é inferior a 0,8 e não pode ser corrigida devido a factores principalmente funcionais são classificadas como amblíopes”. Como este critério de diagnóstico não revela verdadeiramente a essência da ambliopia, levou ao alargamento do diagnóstico da ambliopia, levando muitas crianças saudáveis a juntarem-se às fileiras da ambliopia e a submeterem-se a um treino prolongado de ambliopia, que não só desperdiça recursos médicos públicos limitados, como também causa mais ou menos efeitos físicos e mentais às crianças pequenas.
Neste artigo, utilizamos o manual médico de cinco anos Ophthalmology (7ª edição, People’s Health Publishing House) como base principal para explicar a conotação e as mudanças nos critérios de diagnóstico da ambliopia.
I. Comparação entre o antigo e o novo critério de diagnóstico
1. a definição tradicional de ambliopia
A ambliopia é definida como uma condição em que não há patologia orgânica óbvia no olho, e onde os factores funcionais são a principal causa da acuidade visual à distância ≤ 0,8 e não podem ser corrigidos.
Pontos de diagnóstico: (1) nenhuma patologia orgânica óbvia do olho; (2) acuidade visual corrigida ≤ 0,8.
2. a última definição de ambliopia
Uma diminuição da acuidade visual melhor corrigida em um ou ambos os olhos devido a experiência visual anormal (estrabismo monocular, aberração refractiva, erro refractivo elevado e privação da forma) durante o desenvolvimento visual, sem patologia orgânica no exame ocular.
Pontos de diagnóstico: (1) Ocorrência durante o desenvolvimento visual; (2) presença de experiência visual anormal; (3) perda de acuidade visual melhor corrigida; (4) ausência de patologia orgânica no exame ocular.
3. alterações nos novos critérios de diagnóstico
(1) Foco na relação entre a acuidade visual corrigida e a idade
Os novos critérios dão mais atenção às diferenças no desenvolvimento visual e têm plenamente em conta a existência de acuidade visual subdesenvolvida ou atrasada nas crianças mais novas. As crianças cuja acuidade visual corrigida não atingiu 0,9 mas é superior ao limite inferior da acuidade visual normal para esse grupo etário são classificadas como suspeitas e são observadas de perto e não incluídas na categoria de “ambliopia”. Isto evitará que o diagnóstico de ambliopia seja alargado e o consequente sobre-tratamento.
(2) Foco no papel da “experiência visual anormal” no diagnóstico
O termo “experiência visual anormal” refere-se na realidade à causa da ambliopia (factores de risco para o desenvolvimento da doença) e inclui várias formas comuns tais como estrabismo monocular, erro refractivo, erro refractivo elevado e privação da forma. Nos novos critérios, recomenda-se que os casos com um diagnóstico de “ambliopia” sejam activamente procurados por experiências visuais anormais (factores de risco) que causam ambliopia. Nos casos em que não exista tal “experiência visual anormal”, devem ser realizadas mais investigações para excluir a patologia óptica, patologia intracraniana, histeria ou pseudo-hipoptalmia, em vez de fazer um diagnóstico apressado de “ambliopia”.
Alguns pacientes com patologia óptica ou patologia intracraniana podem apresentar visão anormal, enquanto os olhos do paciente estão geralmente livres de patologia orgânica, que, de acordo com critérios diagnósticos tradicionais, estão incluídos na categoria de “ambliopia”, levando ao sub-diagnóstico de doenças importantes e ao tratamento retardado. Na prática clínica, alguns casos de visão reduzida não são detectados por investigações acessórias (por exemplo, electrofisiologia ocular, TAC craniana, etc.) e são frequentemente referidos como “ambliopia congénita” ou ambliopia de origem desconhecida. Nos últimos anos, contudo, estudos clínicos e de investigação descobriram que este grupo de pacientes pode estar a sofrer de histeria, pseudo-hipoptalmia, ou alguma doença que ainda não conhecemos. Por esta razão, muitos estudiosos preferem a ideia de “acompanhamento próximo” em vez de incluir o diagnóstico de “ambliopia”.
Critérios diagnósticos para a ambliopia
1. o período de ambliopia: durante o período de desenvolvimento visual (condição de diagnóstico Ⅰ).
O período sensível para o desenvolvimento visual das crianças é de 0-12 anos de idade, e o período crítico é de 0-3 anos, durante o qual várias experiências visuais anormais (antes da maturidade visual) podem levar à ambliopia. Por outras palavras, após a idade de 10-12 anos, o desenvolvimento visual do paciente é geralmente “maduro” e novas “experiências visuais anormais” não conduzem ao desenvolvimento da ambliopia. Portanto, na prática clínica, em casos de visão anormal corrigida, se houver evidência de visão normal anterior (registos de exame de acuidade visual, etc.), o diagnóstico de “ambliopia” não deve ser válido e outras causas da visão anormal devem ser activamente procuradas.
2. experiência visual anormal (condição diagnóstica II)
“O termo “experiência visual anormal” refere-se à causa da ambliopia (ou seja, factores de risco para o desenvolvimento da doença) e inclui
(1) Estrabismo monocular: uma das causas mais comuns de ambliopia, que é causada pela supressão do olho estrabísmico pelo olhar do olho. No estrabismo alternado, ambos os olhos têm igual acesso à informação visual na mácula, o que geralmente não causa ambliopia.
2) Aberrações refractiva
Devido à grande aberração refractiva entre os dois olhos, a mácula forma objectos de tamanho e clareza desiguais, e aquela com o maior erro refractor tem uma privação de forma, levando à ocorrência de ambliopia da aberração refractiva. A diferença entre os dois olhos é 1,50D na lente esférica e 1,00D na lente cilíndrica, o que pode levar à formação de ambliopia num olho com um erro de refracção mais elevado.
(3) Erro de refracção elevado
a: Hipermetropia moderada e elevada: a hipermetropia de 4,50DS ou mais (hiperpia dominante +2,00DS a +3,00DS) é susceptível de causar ambliopia, e a gravidade da ambliopia está positivamente relacionada com o grau de hipermetropia.
b: Miopia ultra-alta: Os pacientes com miopia baixa a moderada não desenvolvem geralmente ambliopia porque o olho afectado pode receber informação visual a curta distância.
c:Astigmatismo: Astigmatismo acima de 2.00DC pode causar ambliopia.
A ambliopia causada por erro refractivo é o tipo mais comum, sendo o astigmatismo hiperópico o mais comum. O grau de comumidade: astigmatismo hiperópico > alta hipermetropia > hipermetropia moderada > miopia ultra-alta.
4) Privação formal
A maioria das vezes ocorre em casos de turvação intersticial refractiva (por exemplo, cataratas congénitas, turvação da córnea), ptose, e cegueira induzida medicamente. A ambliopia desenvolve-se quando a mácula é privada da oportunidade de formar uma imagem clara devido a um estímulo de forma insuficiente. Estudos têm descoberto que mesmo 3-7 dias de máscaras monoculares inadequadas em bebés e crianças podem levar a uma ambliopia irreversível, que deve ser levada à atenção dos oftalmologistas e pessoal relacionado.
3. a acuidade visual corrigida é inferior ao normal para crianças da mesma idade (condição de diagnóstico III)
1) Acuidade visual corrigida e método de correcção: A acuidade visual nos critérios de diagnóstico da ambliopia é a “acuidade visual corrigida” e é a acuidade visual corrigida da optometria comum (por exemplo, com óculos de armação), não a acuidade visual dos métodos de correcção não convencionais, tais como a optometria abrangente ou o RGP, que não representam a acuidade visual diária real.
(2), a acuidade visual corrigida não é um valor fixo: 0,8 já não é utilizado como único critério para o diagnóstico de ambliopia, e a existência de condições como a visão subnutrida ou retardada em crianças mais novas precisa de ser totalmente tida em conta. Os limites inferiores de idade e a acuidade visual normal para bebés e crianças pequenas são mostrados no quadro abaixo.
Quadro 1 Limites inferiores dos valores de referência de acuidade visual para crianças pequenas
Idade
Limite inferior do valor de referência da acuidade visual
3 anos
0.5
4 a 5 anos
0.6
6 a 7 anos
0.7
7 anos de idade ou mais
0.8
(3), dois olhos diferem por mais de duas filas: este é um caso mais invulgar e é menos comum. Se a acuidade visual de ambos os olhos for 5.3 e 5.0 respectivamente, a possibilidade de ambliopia também deve ser considerada no olho 5.0.
4. nenhuma lesão orgânica no olho (condição diagnóstica IV)
A ausência de patologia orgânica significativa no olho deve ser entendida como a ausência de patologia orgânica significativa no olho, a via visual posterior e o centro visual intracraniano.
Os meios de refracção e o exame do fundo são relativamente simples e obrigatórios para o diagnóstico da ambliopia, mas a presença de lesões na via óptica e na área intracraniana requer frequentemente investigações acessórias não convencionais, tais como VEP, campo visual e TAC craniana. Em geral, nos casos em que as condições I-III são satisfeitas e não se observam anomalias no exame ocular, o diagnóstico é basicamente claro e não é necessária mais nenhuma TC craniana. No caso de casos duvidosos (por exemplo, sem experiência visual anormal evidente), é necessário considerar se são necessárias outras investigações relevantes, caso a caso.
Ideias para o diagnóstico da ambliopia
O quadro abaixo mostra as condições que precisam de ser preenchidas para o diagnóstico da ambliopia, e também a nossa filosofia e processo de diagnóstico clínico: um diagnóstico claro da ambliopia requer que todas as condições I, III e IV sejam preenchidas, e que uma ou mais de II sejam preenchidas. Caso contrário, o diagnóstico de ambliopia não deve ser feito, especialmente em casos de baixa acuidade visual corrigida sem a correspondente “experiência visual anormal”, e outras causas devem ser investigadas mais aprofundadamente.
Ideias diagnósticas
Critérios de diagnóstico
Será que se encaixa
I. Período de início: durante o período de desenvolvimento visual
Consistente?
II. Experiência visual anormal (factor de risco)
1 Estrabismo monocular
Consistente com?
2 Aberração refractiva
3 Erro de refracção elevado
uma hipermetropia moderada e elevada
b miopia ultra-alta
c astigmatismo moderado ou superior
4 Privação formal
III. Baixa acuidade visual corrigida
Consistente com?
IV. Sem lesões orgânicas do olho
Consistente?
IV. Vários factores que apoiam o diagnóstico da ambliopia
1. fenómeno de crowding
A acuidade visual corrigida de um único padrão visual é 1-3 linhas melhor do que a de uma linha inteira de padrões visuais, principalmente no caso de optometria abrangente (geralmente com um único padrão visual) do que a acuidade visual corrigida de optometria de inserção (geralmente com uma tabela visual de caixa de luz fixa). Esta é uma característica clínica dos pacientes amblíopes e, por sua vez, a presença do “fenómeno de aglomeração” é um dos factores que apoiam o diagnóstico de “ambliopia”.
2. tratamento de diagnóstico
Em casos de suspeita de ambliopia (onde o diagnóstico não é claro e outros diagnósticos foram descartados, tais como ambliopia de origem desconhecida), o tratamento diagnóstico é geralmente administrado de acordo com os critérios para o tratamento da ambliopia, com acompanhamento atento. Se o tratamento for eficaz, o diagnóstico de ambliopia é apoiado; se não, o diagnóstico precisa de ser alterado para procurar outras causas de visão reduzida.
V. Notas sobre o diagnóstico da ambliopia
1) Combinação de outras patologias.
Alguns doentes com anomalias refractivas óbvias ou anomalias na posição dos olhos podem ter lesões congénitas combinadas de fundo congénito, que podem normalmente ser esclarecidas através de um exame de fundoópico. No entanto, como algumas crianças mais novas não cooperam com a fundoscopia, podem faltar outras condições de fundos.
2. existe uma “ambliopia congénita”?
Em alguns livros, a ambliopia inexplicada é classificada como “ambliopia congénita”. O autor acredita que antes de fazer um diagnóstico de “ambliopia congénita”, duas questões devem ser esclarecidas: (1) Quando é que a visão baixa ocorreu pela primeira vez? (2) Quanto tempo durou a visão baixa e será que mudou? A ambliopia congénita só deve ser considerada se a condição de “visão baixa” estiver presente desde a infância e não se tiver alterado significativamente durante um longo período de tempo no seguimento. Na prática clínica, o diagnóstico pode ser confuso, uma vez que as crianças pequenas são incapazes de descrever o momento exacto do início de uma visão deficiente. Nestes casos, porque não há “experiência visual anormal” que cause ambliopia, é provável que estejam presentes outras causas que não reconhecemos e podemos ser classificados como “suspeitos de ambliopia” e seguidos de perto.
A ambliopia é uma doença oftalmológica infantil comum que, se não for tratada, pode ter um impacto significativo na educação e emprego de um doente. Nos últimos anos, pais, oftalmologistas e profissionais de saúde têm vindo a prestar cada vez mais atenção à ambliopia, mas a consequente generalização do diagnóstico e do excesso de tratamento levou a um desperdício de recursos de cuidados de saúde pública, ao aumento da carga financeira e emocional sobre as famílias, e até trouxe danos físicos e psicológicos às crianças. Por conseguinte, nós, como pessoal da linha da frente nos cuidados oftalmológicos das crianças, devemos aprender e compreender os critérios para o diagnóstico da ambliopia, de modo a podermos manter um bom olho no diagnóstico e reduzir os diagnósticos errados e sub-diagnósticos.