Antes de iniciarmos o artigo, gostaríamos de introduzir a classificação dos níveis de evidência e níveis de recomendação, para que possa ser mais preciso na compreensão das seguintes directrizes. O método de classificação do U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de Trabalho dos Serviços Preventivos dos EUA) pode ser utilizado para avaliar a qualidade da evidência para tratamento ou rastreio: * Evidência de Nível I: evidência de pelo menos um ensaio clínico controlado aleatório bem concebido; * Evidência de Nível II-1: evidência de ensaios controlados não aleatórios bem concebidos; * Evidência de Nível II-2 Prova de nível II-2: provas de estudos de coorte ou de controlo de casos bem concebidos (de preferência estudos multicêntricos); * Prova de nível II-3: provas de estudos de séries temporais múltiplas com ou sem intervenções. Diferenças extremamente claras nos resultados de ensaios não controlados são por vezes utilizadas como prova para este nível; * Prova de Nível III: opinião autorizada a partir da experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comités de peritos. U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de Trabalho dos Serviços Preventivos dos EUA) Critérios de Avaliação da Recomendação: * Nível A Recomendação: Boa evidência científica de que o benefício da prática médica supera substancialmente os seus riscos potenciais. Os médicos devem discutir a prática médica com os pacientes aplicáveis; * Recomendação de Nível B: Pelo menos evidência justa de que os benefícios da prática médica superam os riscos potenciais. Os médicos devem discutir a prática médica com os pacientes aplicáveis; * Recomendação de Nível C: Pelo menos evidência científica justa de que a prática médica proporciona um benefício, mas o benefício está tão próximo do risco que uma recomendação geral não pode ser feita. Os médicos não precisam de oferecer esta prática médica a menos que haja algumas considerações individuais; * Recomendação de nível D: Pelo menos a evidência científica justa sugere que os riscos potenciais da prática médica superam os benefícios potenciais; os médicos não devem executar rotineiramente esta prática médica em pacientes assintomáticos; * Recomendação de nível I: A prática médica carece de evidência científica, ou a evidência é de baixa qualidade ou conflituosa, por exemplo, os riscos e benefícios não podem ser medidos e Avaliação. Os médicos devem ajudar os doentes a compreender a incerteza da prática médica. (Citado do post de @polluxchen sobre Níveis de Evidência e Recomendações para Medicina Baseada em Evidências) Para melhorar ainda mais o diagnóstico e tratamento da radiculopatia lombar discal hérnia, a Task Force da Sociedade Norte-Americana de Cirurgia da Coluna Vertebral (NASS) para o Desenvolvimento de Directrizes Clínicas Baseadas em Evidências do Comité de Desenvolvimento da Radiculopatia Discal Lombar, resumiu e sintetizou as provas médicas disponíveis. para a referência de todos os cirurgiões ortopédicos. Definição e história natural Questão 1: Qual é a definição mais precisa de radiculopatia lombar de disco? Uma condição em que o material de um disco é desalinhado para além do limite normal do disco, comprimindo os nervos e causando dor, fraqueza, paralisia ganglionar ou distribuição anormal da sensação no dermatoma. Pergunta do Consenso de Peritos do Grupo de Trabalho 2: Qual é o curso natural da radiculopatia do disco lombar hérnia discal? Como não existem estudos sobre o curso natural da radiculopatia lombar discal hérnia, o Grupo de Trabalho concordou que a maioria dos pacientes com radiculopatia lombar discal hérnia irá melhorar com ou sem tratamento. Atrofia/degeneração do tecido discal hérnia ocorre geralmente ao longo do tempo. Muitos estudos (mas não todos) mostram uma melhoria progressiva da função clínica à medida que a hérnia discal diminui o Diagnóstico por Consenso de Peritos do Grupo de Trabalho e a imagem Pergunta 3: Que história e resultados de exames físicos são de diagnóstico da radiculopatia lombar discal hérnica? Descobertas físicas tais como força muscular, sensação, teste de elevação da perna direita supina, sinal de Lasegue e sinal contralateral de Lasegue podem ajudar no diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: A O teste de elevação da perna direita supina, comparado com o teste de elevação da perna direita sentada, é útil no diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: B Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à utilidade do teste de impacto da tosse, teste do sino, teste de tração do nervo femoral, teste de queda (nota 1), cinemática lombar e perda de reflexos no diagnóstico de radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 4: Qual é o método mais apropriado para o diagnóstico da radiculopatia lombar do disco lombar? Quando é que estes métodos precisam de ser aplicados? Não existem estudos clínicos de alta qualidade que demonstrem os benefícios da imagiologia para o diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Os peritos do Grupo de Trabalho recomendam a RM como o teste de imagem não invasivo mais apropriado para pacientes com historial de doença de hérnia discal lombar e resultados positivos de exame físico. Se a RM estiver contra-indicada em doentes, ou se os resultados não puderem ser determinados após o teste, a TC é recomendada como segmento secundário. A RM não invasiva é recomendada como o teste de imagem de escolha para pacientes com um diagnóstico de radiculopatia discal lombar e a presença de um historial correspondente e de resultados positivos de exame físico. Grau de recomendação: Uma TC, mielografia, ou mielografia por TC é recomendada como teste de imagem alternativo para pacientes com um diagnóstico de radiculopatia lombar discal e a presença de um historial correspondente e de resultados positivos no exame físico. Grau de recomendação: A O uso do estudo electrodiagnóstico para o diagnóstico da compressão das raízes nervosas tornou-se mais difundido na prática clínica, mas este teste não identifica a causa da compressão nervosa. O grupo considera que a primeira escolha para o diagnóstico de radiculopatia lombar de disco deve ainda ser a imagem axial da área correspondente, e que os testes electrónicos devem ser usados apenas como adjunto para identificar outras possíveis comorbilidades. Os potenciais de excitação somatosensorial do Grupo de Trabalho Consenso de Peritos podem ser utilizados como adjunto da imagem para determinar a presença de compressão da raiz nervosa, mas a especificidade deste teste para o diagnóstico de segmentos comprimidos não é elevada. Grau de recomendação: A electromiografia B, a velocidade de condução nervosa e as ondas F são de interesse limitado no diagnóstico da radiculopatia de disco lombar hérnia. As ondas H-reflectoras são úteis no diagnóstico da radiculopatia S1, mas não são muito específicas. Grau de recomendação: B Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de potenciais de excitação motora ou de reflexos de redução dos dedos no diagnóstico de radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de testes termosensoriais ou LCD no diagnóstico de radiculopatia lombar do disco. Nível de recomendação: I (Insuficiente evidência) Indicadores prognósticos Pergunta 5: Qual é o melhor indicador de prognóstico após o tratamento da radiculopatia lombar do disco? O NASS publicou um livro de orientação sobre este assunto intitulado: Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders, que pode ser encontrado na secção relevante do livro. Pergunta 6: Qual é o papel da medicação na gestão da radiculopatia lombar do disco hérnia? Os inibidores do factor de necrose tumoral alfa não são recomendados em doentes com hérnia de radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra o uso de doses únicas de hormonas intravenosas, guanfacina, 5-hidroxitriptamina agonistas, gabapentina e amitriptilina em doentes com radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 7: Que papel desempenha a fisioterapia na gestão da radiculopatia discal lombar? Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de exercícios de fisioterapia/reabilitação estruturada como tratamento único da radiculopatia lombar discal. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Na ausência de evidência firme actualmente, o Grupo de Trabalho recomenda uma estratégia de exercício de reabilitação estruturada limitada como opção de tratamento para pacientes com hérnia discal lombar sintomática ligeira a moderada. Questão 8 do Consenso dos Peritos do Grupo de Trabalho: Qual é o papel da manipulação da coluna vertebral na gestão da radiculopatia do disco lombar hérnia? A manipulação da coluna vertebral pode ser utilizada apenas como uma opção de tratamento para pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: C Não há provas claras a favor ou contra a manipulação da coluna vertebral ser mais eficaz do que a ablação de discos. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 9: Qual é o papel da tracção (manual ou mecânica) na gestão da radiculopatia lombar de disco? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização da tracção em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: Eu (provas insuficientes) Pergunta 10: São necessárias injecções de mielografias melhoradas do tipo da hormona dural (ESI) para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar? As injecções semelhantes à hormona dural (ESIs) guiadas por mielografia melhorada são recomendadas para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: Uma Pergunta 11: Qual é o papel das ESIs no tratamento da radiculopatia lombar discal? Os ESIs transtentoriais são recomendados como uma opção de controlo da dor a curto prazo em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Nível de recomendação: Um ESI interlaminar pode ser uma opção alternativa para o tratamento da radiculopatia lombar de disco. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: C Não há provas clínicas claras a favor ou contra a eficácia da ESI transforaminal para a radiculopatia lombar discal após 12 meses. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 12: Existe um intervalo de tempo ou dose de injecção ideal para ESI para a radiculopatia lombar de disco? Não existe literatura clínica que informe sobre esta questão. P13: A via de injecção de ESIs afecta o resultado do tratamento da radiculopatia lombar do disco ou aumenta o risco de injecção? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a superioridade de uma via de injecção sobre outra. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 14: Qual é o papel de várias intervenções da coluna vertebral no tratamento da radiculopatia lombar de disco lombar? Não há provas clínicas claras a favor ou contra as injecções de ozono intradiscal para o tratamento da radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) A discectomia percutânea endoscópica pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: C A discectomia percutânea endoscópica em pacientes com indicações cuidadosamente rastreadas é eficaz para reduzir o uso de medicação para dor pós-operatória e melhorar o baixo desconforto lombar. Grau de recomendação: B A discectomia percutânea automática pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: C Não há provas clínicas claras de que a discectomia percutânea automatizada seja mais eficaz do que a discectomia aberta. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização da descompressão iónica do disco (descompressão do disco plasmático, essencialmente equivalente à ablação por radiofrequência)/mioeloplastia em doentes com hérnia de radiculopatia do disco lombar. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha ao uso da descompressão do disco iónico sobre as ESIs transpediculares. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha ao uso da injecção intravertebral de soro hiperbárico e descompressão electrotérmica do disco para o tratamento da radiculopatia lombar do disco hérnia. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Questão 15: Qual é o papel das medidas terapêuticas adjuvantes, tais como escoramento, estimulação eléctrica, acupunctura e estimulação eléctrica transcutânea no tratamento da radiculopatia lombar discal? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização das medidas terapêuticas adjuvantes acima referidas no tratamento da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 16: Qual é a probabilidade de que os doentes diagnosticados com hérnia discal lombar tenham um bom/boa prognóstico funcional a curto prazo (menos de 6 semanas), médio prazo (6 semanas a 2 anos) ou longo prazo (>2 anos) quando recebem o tratamento farmacológico ou intervencionista correspondente? O tratamento farmacológico ou intervencional melhora o prognóstico clínico funcional da maioria dos pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: B Os ESIs trans foraminais melhoram o prognóstico clínico na maioria dos pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra o tratamento quiroprático que melhore o prognóstico clínico dos pacientes com hérnia discal lombar Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 17: Existem factores preditivos (por exemplo, idade, duração dos sintomas, gravidade dos sintomas, etc.) correspondentes a um diagnóstico de radiculopatia discal lombar que prevejam resultados a curto prazo (menos de 6 semanas), intermédios (6 semanas a 2 anos) ou a longo prazo (mais de 2 anos)? anos) ou a longo prazo (>2 anos), a probabilidade de um prognóstico funcional bom/boa? A idade do paciente (<40 anos) e a menor duração dos sintomas clínicos (<3 meses) foram associados a um melhor prognóstico clínico funcional após a discoscopia percutânea. Nível de evidência: II A evidência de investigação disponível não sugere uma diferença prognóstica significativa no tratamento de diferentes tipos de hérnia discal lombar com radiculopatia discal percutânea. Nível de evidência: II/III As evidências de investigação disponíveis sugerem uma correlação negativa entre o grau de compressão da raiz nervosa e o prognóstico clínico funcional. Nível de evidência: II/III Não existe evidência clínica clara para correlacionar a idade do paciente com a eficácia do tratamento farmacológico ou intervencionista. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 18: Qual é a razão de utilidade do tratamento farmacológico ou intervencionista para a radiculopatia do disco lombar hérnia? Alguns estudos concluíram que o ESI transversal tem uma boa razão de utilidade [46,47]. Tratamento cirúrgico Questão 19: Existe algum sinal ou sintoma clínico que sugira um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico da radiculopatia lombar discal? Uma avaliação pré-operatória é recomendada para pacientes com hérnia discal lombar que tenham depressão. Os pacientes com depressão psiquiátrica têm um prognóstico funcional pós-operatório mais fraco. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra uma correlação entre a duração dos sintomas pré-operatórios do paciente e o prognóstico funcional da radiculopatia discal lombar com sintomas de cauda equina. Grau de recomendação: B Pergunta 20: Qual é o papel do ESI ou bloqueio nervoso selectivo na selecção de pacientes para tratamento cirúrgico subsequente? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. P21: Qual é o melhor momento para a intervenção cirúrgica? Para pacientes com sintomas graves que exijam tratamento cirúrgico da radiculopatia do disco lombar, a cirurgia é recomendada no prazo de 6 meses. As provas disponíveis sugerem que os pacientes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses-1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico para a função neurológica a longo prazo. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à cirurgia de emergência da coluna vertebral para pacientes com disfunção motora devido a hérnia discal. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 22: A discectomia é melhor do que a terapia medicamentosa ou intervencionista isolada para o tratamento da radiculopatia discal lombar? Há provas de que a discectomia é mais eficaz do que a terapia medicamentosa ou intervencionista para o alívio sintomático da radiculopatia discal lombar em pacientes com sintomas graves que requerem tratamento cirúrgico. Em pacientes com sintomas clínicos ligeiros, a cirurgia ou o tratamento farmacológico/intervencional pode proporcionar uma melhor melhoria funcional a curto e longo prazo. Grau de recomendação: B Para pacientes com indicações rigorosamente seleccionadas, a discectomia percutânea automatizada pode alcançar resultados semelhantes à discectomia aberta. No entanto, esta entrada não se aplica a todos os pacientes. Nível de evidência: II/III Não há evidência clínica clara a favor ou contra a quiroprática por pressão como tratamento alternativo para pacientes com sintomas graves que requerem discectomia. Nível de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 23: Existem situações clínicas específicas em que a fusão lombar é necessária para alcançar um bom prognóstico funcional? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a fusão vertebral em pacientes específicos com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 24: Existem diferentes prognósticos clínicos ou complicações associadas a diferentes abordagens cirúrgicas da radiculopatia lombar discal? Quando um paciente é indicado para cirurgia, pode ser escolhida a ressecção do bloco ósseo para descompressão ou a discectomia radical para descompressão, uma vez que não há diferença significativa na taxa de reencaminhamento entre os dois. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra a osteotomia ou discectomia para o alívio de dores lombares crónicas em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia discal que necessitem de tratamento cirúrgico. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Em pacientes com hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, o tratamento discoscópico pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia de disco aberto. Grau de recomendação: B Não há evidência clínica clara a favor ou contra a melhoria do prognóstico funcional da sinovectomia medial para a radiculopatia discal lombar. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara que apoie ou se oponha a uma nova abordagem cirúrgica para o tratamento da radiculopatia devido à hérnia discal muito lateral. Grau de Recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara que apoie ou se oponha à ideia de que o acesso à discectomia resulta num melhor prognóstico funcional do que a discectomia aberta. Grau de Recomendação: I (Insuficiente evidência) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha ao uso de glicocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar para melhorar a dor perioperatória em pacientes a curto prazo. Grau de Recomendação: I (Insuficiente evidência) Os glicocorticóides ou/e fentanil após descompressão lombar não são recomendados para melhorar a dor pós-operatória a longo prazo nos doentes. Classe de recomendação: B Não existem provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à aplicação de cobertura localizada de retalho de gordura no local de descompressão após a descompressão lombar. Classe de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de Oxiplex/SP gel ou ADCON-L na discectomia. Classe de recomendação: I (Insuficiente evidência) Pergunta 25: Qual é o prognóstico funcional a curto prazo (1-4 anos) e a longo prazo (>4 anos) para o tratamento cirúrgico? Em pacientes com hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, a cirurgia de descompressão pode proporcionar um melhor alívio sintomático a curto prazo do que o tratamento farmacológico ou intervencionista. Grau de recomendação: B A cirurgia de descompressão pode proporcionar um alívio sintomático a longo prazo. No entanto, é de notar que para alguns pacientes (23-28%) podem desenvolver dores crónicas nas costas ou nas pernas após a cirurgia. Nível de evidência: IV Pergunta 26: Há diferença no prognóstico clínico funcional ou complicações do tratamento cirúrgico da radiculopatia discal lombar hérnia entre os prestadores? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Valor do tratamento cirúrgico da coluna Pergunta 27: Qual é a utilidade do tratamento cirúrgico da radiculopatia do disco lombar hérnia? Há vários estudos que sugerem que o tratamento cirúrgico tem uma boa relação de utilidade em pacientes que são rigorosamente seleccionados para indicações cirúrgicas. P28: As diferentes abordagens cirúrgicas afectam o benefício do tratamento da radiculopatia lombar discal hérnia? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Pergunta 29: Os diferentes prestadores afectam o benefício do tratamento da radiculopatia do disco lombar hérnia? Não existem estudos sobre esta questão. [Nota 1: O teste de queda, para o qual não foi encontrada tradução exacta, é pessoalmente entendido como um teste em arco, em que o sujeito mantém um arco de corpo inteiro da coluna vertebral para a frente durante o exame, maximizando a tracção na medula espinal para obter um sinal positivo. Clique aqui para mais leitura: Libertação de nervos