A fissura anal é uma pequena úlcera longitudinal formada por uma fissura no canal anal ou margem anal, que se pode estender desde a junção pele-mucosal até à linha dentada. Caracteriza-se por dores periódicas durante a passagem fecal, uma pequena quantidade de sangramento fresco durante a passagem fecal, e a ocorrência de obstipação com ou sem obstipação. As fissuras anais podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns em adultos jovens, sem diferença significativa na incidência entre homens e mulheres. Mais de 90% das fissuras estão localizadas na linha média posterior do canal anal. As fissuras anteriores são mais comuns nas mulheres, mas não mais de 10%, e apenas 1% das fissuras masculinas são anteriores. A presença de doença inflamatória intestinal, particularmente a doença de Crohn, deve ser considerada quando ocorrem fissuras anais numa área anormal, particularmente quando existem fissuras múltiplas no lado. Clinicamente, as fissuras anais são frequentemente divididas em fissuras agudas e crónicas. As fissuras agudas têm um início curto, são vermelhas e pálidas, com fissuras frescas e limpas e sem formação de cicatrizes, e podem frequentemente sarar espontaneamente. Em contraste, as fissuras crónicas são recorrentes, com uma longa duração e fissuras profundas irregulares, formando frequentemente a tríade típica das fissuras anais: úlceras bem definidas e limitadas do canal anal, papilas anais aumentadas e hemorróidas sentinela. A etiologia e patogénese das fissuras anais Em geral, a etiologia e patogénese das fissuras anais não são conhecidas, mas a investigação actual sugere que os seguintes factores estão intimamente relacionados com a ocorrência de fissuras anais. A teoria habitual é que a lesão repetida do canal anal por bloqueios fecais duros durante a obstipação crónica leva à formação de úlceras crónicas, mas estudos demonstraram que apenas 25% dos doentes com fissuras anais têm um historial de obstipação, enquanto uma proporção significativa de doentes tem uma combinação de aumento da frequência das fezes ou diarreia. É possível que a alta pressão do canal anal em repouso causada pela obstipação ou diarreia seja um factor de alto risco para o desenvolvimento de fissuras anais. 2. anatomia local Muitos estudos mostraram que a mucosa posterior do canal anal é a mais fraca em termos de suporte e pobre em termos de estiramento e tracção da mucosa anal posterior tem menos fluxo sanguíneo do que o resto do canal anal, e a mucosa anal na fissura tem um fluxo sanguíneo mais baixo do que a população normal. Isto sugere que as fissuras anais podem ser causadas por isquemia local. 3. infecção A inflamação crónica perto da linha dentada espalha-se para baixo e forma um abcesso, que se decompõe e se transforma numa úlcera crónica. Tratamento cirúrgico das fissuras anais Quando o tratamento conservador é ineficaz ou recorrente, o tratamento cirúrgico deve ser empreendido. Anestesia para cirurgia de fissura anal A maioria das cirurgias de fissura anal podem ser realizadas no ambulatório utilizando anestesia de infiltração local. Quando as fissuras, abcessos ou hemorróidas são combinados, utilizamos frequentemente bloqueio sacral ou epidural, o que pode alcançar resultados anestésicos satisfatórios. A anestesia geral não é normalmente necessária, uma vez que a medicação pré- e intra-operatória adequada é suficiente para sedação, anti-ansiedade e amnésia. Diazepam (Valium) 10mg ou Thiopirid 0,1mg é geralmente administrado 0,5-1 hora antes da cirurgia para o alívio da ansiedade pré-operatória e da dor pós-operatória. A sedação intra-operatória com doses apropriadas de propofol ou fentanil combinado com midazolam (imipramina) sob controlo respiratório e circulatório próximo pode alcançar efeitos sedativos e amnésicos satisfatórios. A injecção local pós-operatória de lidocaína de acção prolongada ou a adição de anti-inflamatórios não esteróides ao ânus pode reduzir significativamente a dor. 2. tratamento cirúrgico (1) Dilatação do canal anal Recamier foi o primeiro a aplicar este método para tratar fissuras anais em 1838. Após anestesia, o dedo indicador de uma mão é inserido no canal anal, seguido pelo dedo indicador da mão oposta, ambos os dedos indicadores são suavemente puxados de ambos os lados durante 30 segundos, seguidos pelos dedos médios de ambas as mãos, e quatro dedos são cuidadosamente dilatados durante 4-5 minutos. Alguns hospitais também utilizam retractores do canal anal ou balões para dilatar o canal anal. Este método é eficaz e simples no alívio dos sintomas de fissuras anais, mas é propenso à recorrência e o grau de dilatação não é facilmente controlado, uma vez que os esfíncteres internos e externos dilatam ao mesmo tempo, tornando difícil evitar danos na capacidade de controlar a defecação. Nos últimos cerca de 10 anos, este método foi substituído por uma esfincterotomia interna. (2) Esfincterotomia interna O esfíncter interno é uma continuação da parte distal do músculo cricotiroidiano rectal, que é um músculo involuntário, propenso a espasmo e contracção. Uma ruptura completa do esfíncter interno pode não produzir danos óbvios no controlo do intestino, pelo que o esfíncter interno pode ser cortado para aliviar o espasmo, reduzir a pressão do esfíncter interno, baixar a pressão de repouso do canal anal, restaurar a extensão normal do canal anal, melhorar o fornecimento de sangue local e permitir que a fissura cicatrize. Existem 2 métodos principais de esfincterotomia interna. ① Esfincterotomia interna posterior Este método corta a borda inferior do esfíncter interno directamente através da fissura anal, desde a borda anal até à linha dentada, e por vezes a parte inferior do esfíncter externo é também cortada para facilitar a drenagem, e a ferida abre-se e cicatriza-se por si só. Se hemorróidas externas e papilas hipertróficas forem combinadas, elas podem ser removidas ao mesmo tempo. Este método é muito eficaz e Han Jinlin-40 na China relatou ter tratado 60 casos todos numa só sessão sem recorrência. Contudo, este método é lento a sarar e propenso à formação de cicatrizes de sulcos, levando a deformidades do tipo “buraco da fechadura” e a cerca de 5-10% das perturbações da defecação. Esfincterotomia interna lateral Existem duas técnicas: fechada e aberta, geralmente às 3 ou 9 horas do lado. Fechado: um bisturi oftálmico de catarata ou outra pequena faca afiada pode ser inserido através do sulco de interrogação do músculo lateral do canal anal e o esfíncter interno pode ser incisado do lado lateral para o lado medial. A faca também pode ser inserida por baixo da mucosa e cortada lateralmente até ao sulco intermuscular. A lâmina é retirada e a pressão dos dedos é aplicada para quebrar as fibras restantes do esfíncter, e não é necessário nenhum tratamento especial da ferida. A vantagem deste procedimento é que é menos doloroso e mais rápido de recuperar, mas há um risco de ruptura muscular incompleta e é adequado para cirurgiões experientes realizarem. Aberto: Após tocar no sulco do esfíncter com o dedo, é feita uma incisão curva de cerca de 1,5cm de comprimento, cerca de 1em lateral ao ânus, é utilizada uma pinça vascular curva para penetrar mais profundamente no sulco do esfíncter desde a incisão até à linha dentada, as fibras interiores do esfíncter ligeiramente brancas são apanhadas e cortadas sob visão directa, a ferida é deixada aberta e também pode ser fechada com suturas de seda. A vantagem deste procedimento é que pode ser realizado sob visão directa, a hemostasia é completa e o tecido é levado para biópsia. (iii) Excisão de fissura anal Para grandes defeitos na pele do canal anal e para fissuras anais combinadas com estenose anal. É feita uma incisão no meio anterior e posterior da fissura. Se a fissura for combinada com hemorróidas sentinela anterior e papilas anais, estas podem ser removidas ao mesmo tempo. Liao Xingzhong et al “1 modificaram isto suturando a incisão longitudinal para a prolongar adequadamente, deixando a incisão transversal inalterada em comprimento mas não no centro, e deixando uma incisão radial na parte inferior para drenagem, o que parece reduzir a tensão na incisão transversal e acelerar a cura. Além disso, a esfincterotomia interna lateral de rotina pode reduzir a recorrência a longo prazo. ④The técnica de sutura suspensa é utilizada para fissuras com fístulas. Uma agulha circular com um fio de seda de fio duplo de 10 fios é inserida a partir do bordo exterior da fissura e sai do esfíncter interno para o bordo interior da fissura, onde o fio é apertado e atado. Este procedimento é realizado em paralelo com a incisão e drenagem e não necessita de trocas de curativos, com sangramento mínimo e trauma mínimo, mas o paciente necessita frequentemente de analgésicos depois. O procedimento é utilizado principalmente para fissuras anais crónicas com a tríade clássica de fissuras anais ou úlceras anais com estrangulamentos altamente cicatrizados no canal anal. Primeiro, a estenose é incisada, a base da úlcera de fissura é completamente removida, o esfíncter interno ligeiramente branco é cortado, tendo o cuidado de não danificar o esfíncter externo vermelho, e a hemorróida sentinela anterior, papilas hipertróficas e dermatomas são removidos. É feita uma incisão em V a 1-2 cm da margem inferior da ferida, paralela à margem, cortando apenas a epiderme e derme, evitando cortar a gordura subcutânea, e suturando a aba até à mucosa rectal em camadas totalmente interrompidas. Este procedimento é mais rápido e menos doloroso devido à cobertura de uma fase da fissura excisada e menos complicações, embora a incontinência anal ocorra ocasionalmente. Note-se que este procedimento não alivia o problema dos espasmos dos esfíncteres. Estudos actuais confirmam que a isquemia local grave do canal anal causada por espasmo do esfíncter na base da fissura é a principal causa de fissuras anais. As várias modalidades de tratamento cirúrgico visam também essencialmente aliviar os espasmos do esfíncter interno. O tratamento cirúrgico actual é complexo e variado, e parece que os resultados clínicos relatados por várias unidades são satisfatórios, mas a situação real pode não ser tão optimista. Clinicamente, as fissuras anais podem ser combinadas com várias condições complexas tais como sinusite, papilomegalia anal, hemorróidas internas e externas, fístulas, diarreia e obstipação, e o tratamento deve ser individualizado de acordo com o doente. Além disso, não existe um entendimento uniforme ou normalização das várias abordagens cirúrgicas, incluindo a extensão do acesso cirúrgico e da ruptura do esfíncter, e como reduzir complicações como a incontinência anal e alterações na morfologia anal, que precisam de ser mais investigadas pelos colegas no seu trabalho clínico.