O cancro gástrico é um dos tumores malignos mais prevalecentes na China e em todo o mundo, e a sua incidência e taxas de mortalidade continuam a estar entre os três tumores malignos mais importantes até à data. Na Ásia Oriental, Japão, Coreia e China são as regiões com a maior incidência de cancro gástrico, mas as suas características de incidência variam. Em geral, a taxa de cancro gástrico em fase inicial é mais elevada no Japão e na Coreia, representando mais de 60% dos doentes diagnosticados com a doença. Contudo, na China, este número é inferior a 5%, e quase todos os doentes diagnosticados com cancro gástrico estão na fase progressiva, e alguns deles são mesmo diagnosticados quando o tumor já se espalhou e não podem ser tratados com cirurgia radical, pelo que o seu prognóstico é pobre. Por conseguinte, a situação do tratamento do cancro do estômago na China continua a ser muito grave. Hoje em dia, com o rápido desenvolvimento da tecnologia médica, a cirurgia ainda é, actualmente, a única forma possível de curar o cancro do estômago. Outros tratamentos adjuvantes, incluindo quimioterapia, radioterapia e terapia intervencionista, apesar de terem sido actualizados e avançados, só podem atrasar o progresso da doença em menor medida, mas não podem alcançar a cura. Desde 1881, quando o Professor Billroth da Universidade de Viena, Áustria, realizou a primeira cirurgia de cancro gástrico do mundo, a cirurgia do cancro gástrico evoluiu consideravelmente nos últimos cem anos, com o desenvolvimento da ciência e da tecnologia e a crescente compreensão dos médicos sobre este tipo de doença. No século XXI, através da exploração contínua de muitos gastroenterologistas e estudiosos em todo o país, a cirurgia radical D2 (gastrectomia total ou gastrectomia distal + dissecção dos gânglios linfáticos nas estações 1 e 2) foi gradualmente estabelecida como o procedimento cirúrgico padrão para o cancro gástrico progressivo ressecável, o que melhorou muito a taxa de sobrevivência global e a taxa de sobrevivência sem doenças dos doentes com cancro gástrico. Tradicionalmente, a cirurgia do cancro gástrico é feita com base numa cirurgia aberta. A visualização clara e a facilidade de operação estão entre as suas vantagens. Contudo, tal cirurgia requer normalmente uma incisão abdominal longa, sendo que quase todos os pacientes têm uma incisão abdominal de mais de 500 px e alguns chegam mesmo a atingir 750 px. A cirurgia é mais traumática e a recuperação do paciente é mais lenta, resultando numa pior qualidade de vida a curto prazo no pós-operatório. A técnica laparoscópica é uma técnica cirúrgica emergente desenvolvida com base na cirurgia aberta e caracteriza-se por menos trauma, menos hemorragias intra-operatórias, melhor qualidade de vida perioperatória e recuperação pós-operatória mais rápida, sendo em breve aceite por uma vasta gama de cirurgiões e estudiosos em todo o mundo. A laparoscopia foi inicialmente utilizada (1990-2000) principalmente para o tratamento cirúrgico de doenças benignas (colecistectomia laparoscópica, apendicectomia laparoscópica, reparação laparoscópica de hérnias, etc.). Na última década, tem sido gradualmente aplicada ao tratamento cirúrgico de tumores malignos. No tratamento cirúrgico do tracto gastrointestinal, a laparoscopia é mais amplamente utilizada no tratamento cirúrgico do cancro colorrectal. No tratamento cirúrgico do cancro gástrico, se a cirurgia laparoscópica pode alcançar o mesmo efeito que a cirurgia aberta é ainda altamente controversa. Como todos sabemos, a dissecção dos gânglios linfáticos é um passo extremamente crucial na cirurgia do cancro gástrico. O padrão de uma cirurgia do cancro gástrico é determinado principalmente pela completa e adequada dissecção dos gânglios linfáticos. Como mencionado acima, apesar da grande incisão, a cirurgia aberta é ainda o procedimento cirúrgico preferido pelos cirurgiões gastrointestinais, especialmente os cirurgiões primários, devido à sua visão clara, grande espaço operável, maneabilidade e curva de aprendizagem curta. A cirurgia laparoscópica tem menos espaço manobrável, requer maiores competências e uma curva de aprendizagem mais longa, e requer uma equipa de cirurgiões experientes que trabalhem habilmente em conjunto para completar o procedimento. Visitei a maioria das cirurgias laparoscópicas do cancro gástrico realizadas por equipas de médicos em grandes centros na China. Os pacientes são na sua maioria posicionados na posição de pernas planas, com alguns na posição de pernas planas, e o trocarte é colocado na sua maioria utilizando o método dos 5 buracos, mas a colocação varia ligeiramente dependendo da posição do operador. Durante a operação, a posição do operador também varia. O operador da minha equipa está normalmente do lado esquerdo do paciente, com o assistente do lado oposto e a mão segurando a mira entre as pernas do paciente. Alguns operadores ficam no lado direito do paciente, ou entre as pernas, ou mudam de posição, dependendo do ponto de operação. O objectivo de todas estas operações é tornar a dissecção dos gânglios linfáticos mais fácil e mais completa. Para a cirurgia radical do cancro gástrico distal, a dissecção dos gânglios linfáticos na maior curvatura do estômago é concluída apenas para o grupo de gânglios linfáticos 4sb, sem mais dissecção ascendente, o que é relativamente fácil de realizar e é agora mais amplamente aceite e realizado. No caso da gastrectomia total, a dificuldade e o foco da dissecção dos gânglios linfáticos é principalmente nos gânglios linfáticos dos grupos 10 e 11d, ou seja, os gânglios linfáticos distais ao hilo esplénico e à artéria esplénica. A visão actual é que a gastrectomia total, especialmente quando o tumor está próximo do hilo esplénico, requer uma limpeza completa destes dois grupos de gânglios linfáticos. Em cirurgia aberta, deve ser realizada uma depuração extra-abdominal – ou seja, o baço e o pâncreas devem ser completamente libertados e o tecido nesta área colocado fora da cavidade abdominal para facilitar a depuração completa dos gânglios linfáticos. Contudo, na cirurgia laparoscópica, esta etapa é difícil de completar devido a limitações de espaço e operacionais, e portanto a possibilidade de dissecção incompleta dos gânglios linfáticos nos grupos 10 e 11d continua a ser uma questão controversa na cirurgia laparoscópica do cancro gástrico. Além disso, a obesidade, os gânglios linfáticos aumentados e fundidos, e a dificuldade em separá-los dos tecidos circundantes são também algumas das razões da dificuldade e incompletude da dissecção dos gânglios linfáticos. Em resumo, acredito que embora a técnica de dissecção de gânglios linfáticos tenha amadurecido na China com equipas centrais maiores, ainda é essencial seleccionar os doentes de forma apropriada e tomar decisões intra-operatórias sólidas. Qualquer que seja o procedimento e qualquer que seja a decisão, os interesses do paciente devem ser a primeira consideração. Se a avaliação pré-operatória dificultar a conclusão da cirurgia laparoscópica, deve ser realizado um tratamento cirúrgico aberto convencional. No caso de a laparoscopia intra-operatória ser incapaz de completar uma dissecção completa dos gânglios linfáticos padrão, a cirurgia deve ser imediata e decisivamente intermediária da cirurgia aberta. Se a cirurgia laparoscópica pode alcançar o mesmo efeito de sobrevivência a longo prazo que a cirurgia aberta O indicador mais importante para avaliar se a cirurgia laparoscópica do cancro gástrico pode ser uma cirurgia alternativa do cancro gástrico é se a sua sobrevivência a longo prazo é comparável à da cirurgia aberta. Entre os procedimentos gastrointestinais laparoscópicos, a cirurgia laparoscópica do cancro do cólon tem a mais forte evidência médica baseada em provas, com vários grandes ensaios internacionais prospectivos multicêntricos controlados, demonstrando que a cirurgia laparoscópica do cancro do cólon radical pode alcançar o mesmo resultado curativo que a cirurgia aberta correspondente, sem diferença significativa na sobrevivência a longo prazo entre as duas. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) também recomenda a cirurgia laparoscópica para pacientes com cancro do cólon apropriados em centros onde disponíveis. Ao contrário do cancro do cólon, a cirurgia radical laparoscópica do cancro gástrico tem um nível mais baixo de medicina baseada em evidências, e a maioria dos artigos publicados sobre a cirurgia laparoscópica do cancro gástrico tem-se concentrado na técnica operatória, na avaliação perioperatória e nos resultados a curto prazo, e o número de artigos é pequeno, o número de casos é pequeno, e os estudos são maioritariamente retrospectivos. O autor acredita que existem várias razões para esta situação. Em primeiro lugar, a incidência de cancro gástrico é desigual em todo o mundo, e a incidência de cancro gástrico na Europa e nos Estados Unidos, onde os grandes estudos clínicos são mais estabelecidos, é menor, tornando mais difícil a recolha de um grande número de casos. Em segundo lugar, existem opiniões diferentes sobre o significado e extensão da dissecção dos gânglios linfáticos. A maioria dos peritos e estudiosos nos Estados Unidos recomenda a dissecção dos gânglios linfáticos D1, e em alguns países europeus nem sequer recomendam a dissecção dos gânglios linfáticos (D0), enquanto os países asiáticos, liderados pela China, Japão e Coreia, consideram unanimemente a dissecção dos gânglios linfáticos D2 como o procedimento cirúrgico padrão para o cancro gástrico ressecável progressivo. Finalmente, há ainda mais controvérsia sobre a radicalidade da cirurgia laparoscópica do cancro gástrico em países com uma elevada incidência de cancro gástrico. No entanto, na opinião do autor, é preciso tempo para que qualquer nova técnica ou método surja, seja reconhecido e amplamente utilizado, e requer o esforço concertado de peritos e estudiosos. Como a China é um país com uma elevada incidência de cancro gástrico, como tratar os doentes com cancro gástrico de uma forma melhor e mais razoável é um problema grave à nossa frente. Como os tratamentos adjuvantes como a quimioterapia e a radioterapia não melhoram a taxa de sobrevivência dos pacientes com cancro gástrico, o tratamento cirúrgico centrado no ser humano, centrado no paciente e mais racional, com ênfase na qualidade de vida e na melhoria do estado geral dos pacientes no período perioperatório, é o foco do trabalho dos nossos cirurgiões. A cirurgia laparoscópica tem demonstrado certas vantagens no tratamento cirúrgico do cancro gástrico, mas há ainda um longo caminho a percorrer antes de se tornar uma opção de tratamento mais comum e opcional. Contudo, devemos acreditar firmemente nas vantagens razoáveis da laparoscopia e esforçar-nos por criar um caminho sustentável para o nosso próprio desenvolvimento laparoscópico a curto prazo.