O cancro primário do fígado é a quinta malignidade mais comum a nível mundial, sendo responsável pela terceira principal causa de morte por tumores, e a sua taxa de mortalidade natural de cinco anos excede 95%. Mais de 500.000 pessoas em todo o mundo desenvolvem anualmente cancro do fígado, sendo que mais de metade delas na China [1]. Embora existam muitos instrumentos eficazes para o carcinoma hepatocelular, a ressecção hepática continua a ser o tratamento primário para o carcinoma hepatocelular. Devido ao início insidioso da doença, a maioria dos doentes já se encontra numa fase avançada quando os sintomas são detectados, e menos de 20% dos doentes têm indicações para a ressecção hepática. Contudo, mesmo que estes doentes sejam submetidos à chamada ressecção radical, mais de 50% deles continuam a sofrer de recorrência pós-operatória e metástase [2]. Por conseguinte, tornou-se uma missão urgente para os médicos, especialmente os cirurgiões hepatobiliares, reduzir eficazmente a taxa global de recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular e reinterpretar os doentes com recorrência pós-operatória para prolongar a sua sobrevivência e melhorar a sua qualidade de vida. Existem apenas três factores conhecidos que afectam a recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular: factores do tumor do paciente, factores do procedimento cirúrgico, e intervenções para prevenir a recorrência após a cirurgia [3]. A seguir, discutirei como reduzir a taxa global de recidiva do carcinoma hepatocelular após a cirurgia, a partir destes três aspectos: Primeiro, o diagnóstico precoce e as intervenções cirúrgicas precoces podem reduzir a taxa de recorrência global do carcinoma hepatocelular após a cirurgia. Actualmente, a técnica cirúrgica de hepatectomia é relativamente madura, e muitos grandes centros de cirurgia hepatobiliar relataram taxas de mortalidade de hepatectomia dentro de 3-5%, e alguns centros não relataram mesmo mortes perioperatórias durante muitos anos [4, 5]. Contudo, no que diz respeito à ressecção do cancro hepático, existem ainda diferenças na escolha das indicações cirúrgicas entre o Oriente e o Ocidente. Em comparação, a nossa gama de indicações cirúrgicas é mais ampla do que os critérios estabelecidos no estrangeiro [6, 7]. Alguns pacientes avançados com trombose combinada de carcinoma venoso portal, trombose de carcinoma biliar, ou mesmo metástases distantes não são considerados para tratamento cirúrgico na maioria dos centros de cirurgia hepatobiliar ocidental, mas na nossa opinião, a ressecção cirúrgica ainda é considerada activamente enquanto o tumor em si for ressecável e a reserva funcional do fígado ainda for aceitável. Temos um grupo de 511 Barcelona (BCLC) de carcinoma hepatocelular avançado submetido a ressecção hepática [8], mostrando taxas de sobrevivência global de 69,9%, 41,2%, e 30,5% a 1, 3, e 5 anos, e taxas de sobrevivência sem tumor de 48,2, 30,3%, e 24,0% a 1, 3, e 5 anos, que são significativamente melhores do que as relatadas nos países ocidentais tratados com sorafenibe ou terapia médica combinada de sobrevivência de pacientes com carcinoma hepatocelular avançado no BCLC. O tamanho do tumor, número tumoral, presença ou ausência de um envelope intacto, grau patológico do tumor, presença ou ausência de trombo do carcinoma da veia porta, e presença ou ausência de metástases distantes há muito que se demonstrou serem factores independentes de risco de recidiva após hepatectomia [9]. Parece que, numa base individual, os factores que influenciam cada paciente do próprio tumor no momento da realização da cirurgia não podem ser modulados, e a este nível não podem ter um impacto na taxa de recorrência após a cirurgia do carcinoma hepatocelular. Contudo, para toda a população de cancro do fígado, o que podemos fazer para reduzir a taxa global de recorrência do cancro do fígado após a cirurgia é permitir que mais pacientes possam detectar o tumor precocemente e curá-lo por ressecção cirúrgica na fase inicial ou intermédia do cancro do fígado. Para o fazer, precisamos de reforçar a educação científica, realizar controlos médicos e rastreios, e concentrar-nos na monitorização dos portadores do vírus da hepatite para uma detecção atempada e um diagnóstico claro. Quando mais e mais cancros do fígado na fase inicial e média forem cirurgicamente ressecados, a taxa global de recorrência do cancro do fígado após a cirurgia será sem dúvida muito reduzida, o que constituirá um passo significativo e estratégico. Devemos ver que com o desenvolvimento da nossa sociedade e o progresso económico, a consciência da saúde das pessoas está a aumentar, e os check-ups médicos organizados por unidades e os auto-controlos estão gradualmente a normalizar-se, o que é também uma boa iniciativa para promover a melhoria contínua da eficácia global do cancro do fígado. No entanto, devido à fraca propaganda dos conhecimentos sobre a hepatite B, muitas pessoas não têm suficiente compreensão da transmissão da hepatite B e da trilogia “hepatite – cirrose – cancro do fígado”, e a sociedade não é suficientemente tolerante aos portadores de hepatite B, e a divulgação dos conhecimentos sobre a hepatite B não é suficiente. Alguns portadores do vírus da hepatite B sabem que estão infectados com o vírus da hepatite B, mas ainda não prestam atenção aos exames médicos de rotina necessários, e só vêm à clínica quando têm cancro do fígado avançado e têm sintomas de dor e inchaço abdominal. Estes pacientes com carcinoma hepatocelular avançado, embora mal possam ser submetidos a ressecção hepática, são particularmente comuns a ter metástases recorrentes após a cirurgia. Escrevemos um artigo no The Lancet em 2011 apelando à eliminação da discriminação da hepatite B [10], e acreditamos que se toda a sociedade vier a cuidar deste grupo especial de portadores do vírus da hepatite B, para que estes pacientes possam ver a doença em si, fazer check-ups regulares e tomar os tratamentos antivirais necessários, então isso terá certamente um impacto indirecto e positivo na eficácia do tratamento do cancro do fígado como um todo na China. Em segundo lugar, a melhoria dos padrões cirúrgicos individuais e globais dos cirurgiões é uma forma eficaz que pode ser trabalhada para reduzir a taxa de recorrência do carcinoma hepatocelular após a cirurgia. Não há dúvida que a melhoria do nível técnico dos cirurgiões hepatobiliares pode reduzir a taxa de recorrência pós-operatória e prolongar o tempo de sobrevivência sem tumor dos doentes com cancro do fígado. A minimização da hemorragia intra-operatória durante a ressecção hepática, evitando a transfusão de sangue perioperatória, operando estritamente de acordo com o princípio da ausência de tumor, minimizando o contacto directo ou a pressão sobre o tumor, e assegurando margens de ressecção hepática negativas ou mais amplas, ajudará a reduzir a taxa de recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular [11, 12]. Além disso, devemos também alcançar uma compreensão abrangente das condições gerais e tumorais do paciente antes da cirurgia para expandir a taxa de sucesso da ressecção aberta; e observar atentamente as alterações da doença após a cirurgia para reduzir ou evitar a ocorrência de complicações pós-operatórias. E tem sido relatado na literatura que a taxa de recorrência do cancro do fígado em pacientes sem complicações é menor do que a dos pacientes com complicações. Actualmente, embora a cirurgia de ressecção do carcinoma hepatocelular possa ser realizada em hospitais locais e municipais, a maioria dos cirurgiões hepatobiliários ou cirurgiões gerais só pode realizar a ressecção do carcinoma hepatocelular com crescimento tumoral relativamente superficial, pequeno tumor e cirrose ligeira. É claro que os cirurgiões precisam de aperfeiçoar as suas competências através da prática, e podem optar por ir a alguns grandes centros de cirurgia hepatobiliar na China, para formação e aperfeiçoamento através da aprendizagem contínua. No estado actual do tratamento do carcinoma hepatocelular, continuamos a defender a escolha da cirurgia de ressecção, se possível, e a considerar outros tratamentos não-radicais, tais como TACE, radioterapia e terapia molecular orientada, caso contrário. Propusemos a primeira norma internacional de estadiamento do cancro hepatocelular ressecável para os chineses [7], e nomeámo-la “estadiamento oriental”, que esperamos possa fornecer algumas referências e sugestões aos cirurgiões hepatobiliares domésticos na selecção de indicações e avaliação do prognóstico do cancro hepatocelular. Em terceiro lugar, encontrar tratamentos ou medicamentos eficazes para prevenir a recorrência é a solução fundamental para reduzir a taxa de recorrência do carcinoma hepatocelular após a cirurgia. Alguns ensaios controlados aleatórios e metanálises demonstraram que a terapia TACE pré-operatória é ineficaz na prevenção da recidiva do carcinoma hepatocelular após a ressecção [13, 14], e para o efeito preventivo da terapia TACE pós-operatória, alguns estudos estrangeiros mostraram que também não parece ser necessariamente benéfica para a recidiva do carcinoma hepatocelular pós-operatório [15]. Contudo, penso que esta questão deve ser vista de forma diferente porque as indicações de hepatectomia são diferentes na China e no estrangeiro, e a definição de “ressecção radical do carcinoma hepatocelular” difere em diferentes estudos. Para uma grande proporção dos nossos pacientes com trombose venosa portal combinada ou tumores múltiplos, o que podemos fazer é remover a lesão tumoral em si ou remover toda a trombose, ou maximizar a reserva funcional hepática restante e utilizar uma ressecção local combinada de tumores múltiplos, para tais pacientes pós-operatórios, o significado da terapia profilática TACE pode residir na possível presença de lesões tumorais microscópicas no fígado [16]. Portanto, para tais pacientes com múltiplos factores de recidiva de alto risco, é importante confirmar o efeito da TACE profilática na recidiva pós-operatória através da realização de um estudo multicêntrico randomizado e controlado. Estudos no nosso centro demonstraram que a terapia antiviral perioperatória e pós-operatória desempenha um papel importante na redução da sobrevivência sem tumor e da sobrevivência global após ressecção para o carcinoma hepatocelular associado à hepatite B [17]. A própria ressecção hepática pode causar reactivação do vírus da hepatite B no organismo, o que pode causar uma diminuição da função imunitária do organismo e, assim, ter um impacto na recorrência do carcinoma hepatocelular. Além disso, devemos notar que a chamada “recorrência” está na realidade dividida em dois casos, um está relacionado com a metástase intra-hepática do próprio carcinoma hepatocelular, e o outro é na realidade a recorrência do carcinoma hepatocelular. Para um doente com uma elevada carga viral de cancro hepático associado à hepatite B, é compreensível que a terapia antiviral possa reduzir o nível de HBV-DNA no organismo, o que obviamente inibirá a reiniciação do tumor neste último caso. O exemplo da terapia antiviral é um dos melhores exemplos para a prevenção da recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular associado à hepatite B. Existem medicamentos muito limitados que são claramente capazes de prevenir a recidiva do carcinoma hepatocelular após a cirurgia.
A timidina pode melhorar a função imunológica do organismo e pode desempenhar um papel na prevenção da recidiva pós-operatória, mas ainda há uma falta de provas de medicina baseada em provas rigorosas. De facto, na prevenção da recidiva pós-operatória, podemos também considerar a suplementação adequada com a medicina tradicional chinesa, que pode ser capaz de alcançar resultados inesperados. Contudo, como a própria MTC é dialéctica, as receitas de ervas variam de pessoa para pessoa, e o mecanismo de acção ainda é difícil de ser elucidado pelo modelo médico moderno, é difícil conduzir alguns estudos controlados aleatórios de alta qualidade ou tirar conclusões que sejam convincentes para o público. Em qualquer caso, a fim de alcançar um amplo reconhecimento e promoção abrangente da medicina tradicional chinesa na China, é necessário seguir o caminho do desenvolvimento moderno e da investigação científica, e prová-lo com conceitos médicos avançados. Hoje em dia, alguns medicamentos chineses de prescrição tradicional foram desenvolvidos em medicamentos chineses patenteados e foram realizados em ensaios clínicos controlados aleatoriamente no nosso hospital. Esperamos que estes medicamentos chineses tradicionais possam desempenhar um papel miraculoso na prevenção da recorrência do carcinoma hepatocelular após a cirurgia. Como todos sabemos, o cancro do fígado é uma das doenças “mais complexas” que requerem uma participação multidisciplinar, e os médicos de cirurgia hepática, cirurgia de transplante, gastroenterologia, oncologia médica, medicina chinesa, terapia intervencionista, radioterapia, e terapia minimamente invasiva podem todos adoptar diferentes tratamentos direccionados para o cancro do fígado. Mesmo médicos diferentes da mesma especialidade têm por vezes visões de tratamento diferentes. Quando um doente com cancro do fígado chega ao hospital, a formulação do plano de tratamento e a eficácia final estão na realidade relacionados com o médico que ele vê na primeira consulta. Na minha clínica, encontrei alguns pacientes cujos tumores tinham menos de 5 cm de tamanho quando foram descobertos pela primeira vez, e a sua condição física e função hepática eram excelentes, que eram as melhores indicações para a ressecção hepática. No entanto, os médicos nos seus hospitais locais recomendaram a terapia intervencionista ou radioterapia em vez da ressecção cirúrgica, de modo que estes pacientes, que se esperava que fossem curados, perderam a melhor hipótese de cura, e esperaram até o tumor crescer, ou tiveram trombose venosa portal ou metástase distante antes de procurarem outras opções de tratamento noutro local. Assim, propus o conceito de tratamento padronizado para o cancro do fígado numa fase inicial, e implementei e transmiti-o no nosso Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental, com a esperança de que mais pacientes com cancro do fígado possam receber um tratamento individualizado e abrangente razoável. Além disso, gostaria também de falar sobre a questão do “excesso de tratamento”, que é um fenómeno comum no tratamento da recorrência do cancro do fígado após a cirurgia. Na minha opinião, o conceito de “harmonia e equilíbrio” merece ser enfatizado no tratamento global dos tumores, e temos de considerar se o tratamento do tumor em si irá trazer danos e afectar o corpo normal. Se ocorrer recidiva pós-operatória de metástases em doentes com cancro do fígado, que plano de tratamento deve ser considerado neste momento? Deverá ser reexcisão, TACE, ablação por radiofrequência, radioterapia, terapia molecular orientada, ou tratamento com medicina chinesa? Ou será uma combinação de várias destas opções? Evidentemente, isto deve ser considerado de acordo com a situação específica de cada paciente, mas devemos ter o cuidado de não tratar o paciente em excesso, o que pode danificar a função hepática normal ou causar danos fatais ao organismo e afectar a qualidade de vida do paciente. Em conclusão, há ainda muito trabalho a fazer e muita investigação a ser realizada tanto na investigação básica como clínica sobre a questão da recidiva pós-operatória do cancro do fígado. Acredito que através da colaboração multidisciplinar, os estudiosos chineses serão capazes de alcançar resultados revolucionários na investigação da recorrência pós-operatória e metástase do carcinoma hepatocelular em benefício dos nossos doentes!