A extracção de cálculos biliares, um procedimento que actualmente atrai doentes em muitos hospitais, não é agradável quanto à sua correcção, e um procedimento que foi abandonado há décadas atrás reapareceu sob a forma de um “novo procedimento minimamente invasivo”, “A promoção do método pode não estar de acordo com os princípios médicos, e a avaliação objectiva de uma medida terapêutica requer prática mais tempo Os testes repetidos do método, e a preocupação oculta de enganar o público vai muito além da própria actividade médica”!
1. perguntas sobre o conceito de tratamento
Identificar as causas da doença, clarificar a patogénese, reconhecer as alterações fisiopatológicas associadas à doença e adoptar métodos razoáveis e eficazes para eliminar as causas e restaurar a função normal é o princípio geral da resposta humana a várias doenças, e alcançar resultados satisfatórios através de meios não invasivos é o objectivo final do tratamento clínico, mas nas condições actuais, o tratamento de muitas doenças, especialmente as doenças cirúrgicas, ainda não é capaz de atingir um nível ideal. No caso das pedras da vesícula biliar, embora o tratamento das pedras da vesícula biliar não seja tão fácil como deveria ser, não é tão fácil como deveria ser.
No caso dos cálculos da vesícula biliar, embora tenham sido feitos muitos progressos no estudo das causas dos cálculos da vesícula biliar, os aspectos reais e processos específicos da formação de cálculos da vesícula biliar, se pedras de morfologia, textura, cor e tamanho diferentes têm as mesmas condições de formação, a predisposição genética, o estado funcional de genes específicos, os factores objectivos que influenciam os vários aspectos do metabolismo das gorduras, a função imunitária, o estado funcional do fígado e do tracto gastrointestinal, a estrutura e função da vesícula biliar e A influência específica da estrutura e função dos canais biliares e da junção biliopancreática-intestinal na formação da pedra, ou o papel de cada um no processo de formação da pedra, não foi claramente descrita.
A complexidade das causas das pedras na vesícula biliar pode ser vista num caso particular em que a vesícula biliar continha três cores, formas e tamanhos diferentes de pedras. Embora as causas dos cálculos da vesícula biliar continuem por investigar em profundidade, as alterações fisiopatológicas e os riscos práticos associados aos cálculos da vesícula biliar são bem conhecidos. Numerosos testes clínicos demonstraram repetidamente a presença de inflamação da parede da vesícula biliar e vários graus de hiperplasia do epitélio mucoso em vesículas biliares contendo pedras, e não há relatos de vesículas biliares completamente normais contendo pedras, pelo menos ainda não.
A colecistite e as pedras na vesícula biliar têm sido descritas como causais, mas a relação exacta entre as duas não é clara. É indiscutível que a colecistite e as pedras na vesícula biliar coexistem frequentemente e que a colecistite leva a mudanças estruturais e funcionais na vesícula biliar, e não se sabe em que circunstâncias e condições essas mudanças podem ser terminadas ou revertidas simplesmente pela remoção de pedras.
Além disso, a inflamação crónica da vesícula biliar causa hiperplasia do tecido fibroso, espessamento e atrofia da parede da vesícula biliar, bem como uma série de alterações do epitélio da mucosa, desde a hiperplasia simples, hiperplasia atípica ao carcinoma in situ e carcinoma invasivo, e não se sabe se este processo é alterado pela simples remoção de pedras. Tem sido relatado que em alguns casos o espessamento da parede da vesícula biliar melhorou significativamente após a remoção de pedras, mas isto apenas sugere que a inflamação aguda pode ter diminuído, não que a inflamação crónica e a sua subsequente progressão tenha sido fundamentalmente invertida ou não tenha regressado ao nível histopatológico.
”Preservar a função normal da vesícula biliar” é a pedra angular da defesa da extracção de cálculos biliares, mas não existe nenhum método sensível ou critério padronizado para a detecção e avaliação objectiva da função da vesícula biliar, e a avaliação da função de uma vesícula biliar com alterações inflamatórias significativas é uma questão de opinião. Não posso deixar de perguntar se uma vesícula biliar contendo pedras maiores de 2cm ou mais, ou dezenas ou mesmo centenas de pedras mais pequenas, ainda tem “função normal”? Como e por quem é determinado o seu estatuto funcional? Quantos casos e durante quanto tempo foi monitorizada a função da vesícula biliar em doentes tratados com litotripsia biliar?
Em conclusão, o tratamento dos cálculos da vesícula biliar, uma doença comum e comum, está ainda na sua infância e faltam métodos eficazes para tratar tanto os sintomas como a causa raiz. O facto de que “a vesícula biliar não só contém pedras, mas também cresce pedras”, tal como descrito por Langenbuch há mais de um século, ainda existe e este facto não foi ligeiramente alterado pelas mudanças de tratamento disponíveis. Escusado será dizer que a colecistectomia não é de forma alguma um tratamento perfeito e insubstituível para pedras na vesícula biliar, mas é um procedimento definitivo com eficácia comprovada que tem sido testado há mais de cem anos.
Como garantir a segurança do procedimento é uma questão à parte e não deve ser confundida com a escolha ou não do procedimento em si. Por outro lado, o “novo método de preservação da bílis minimamente invasivo” ainda é uma forma cirúrgica simples de “remover” pedras existentes na vesícula biliar, mas não tem um impacto verificável em muitos aspectos da formação de pedras, e o possível impacto no processo inflamatório crónico da função da vesícula e da vesícula biliar é Os possíveis efeitos sobre o processo inflamatório crónico da função da vesícula e da vesícula biliar ainda não foram objectivamente provados.
Como o órgão alvo da formação de cálculos biliares é preservado, mas outros factores ambientais relevantes não são alterados, o risco de recorrência de cálculos e a persistência e progressão da inflamação crónica da vesícula biliar, levando ou combinando com outras condições graves, continua a aumentar com o tempo, o que é claramente contrário à filosofia básica de tratamento de doenças benignas.
Os riscos de anestesia e trauma cirúrgico também são sentidos, mas o alvo do problema não está completamente resolvido, deixando em aberto a possibilidade de problemas clínicos mais graves na velhice (as comorbilidades graves de colecistite e pedras na vesícula biliar não precisam de ser mencionadas). Uma tal abordagem, que se suspeita ser “complicadora de um problema simples”, pode realmente inverter mais de 100 anos de prática clínica?
Será esta abordagem, que simplesmente remove a pedra e afirma ter resolvido o problema adequadamente, realmente mais racional e eficaz do que a colecistectomia? Infelizmente, os artigos disponíveis sobre preservação biliar confirmaram que uma certa percentagem de pedras se repete no período de tempo correspondente, mas se existem outros casos graves entre os tratados com preservação biliar não foram descritos, e esperamos ver relatórios objectivos sobre este assunto no futuro.
2. perguntas sobre detalhes técnicos
A extracção de pedra biliar não é uma nova técnica de tratamento clínico, pois tem sido experimentada em grande escala em muitos hospitais na China e no estrangeiro há muitos anos, mas tem sido abandonada porque não conseguiu atingir os objectivos de tratamento desejados. Actualmente, o novo método de “preservação biliar minimamente invasivo” está novamente a emergir na China, o que implica simplesmente a substituição da anterior extracção laparoscópica ou de âmbito duro por um coledocoscópio de fibras ópticas em conjunto com a laparoscopia, com algumas alterações nos instrumentos de extracção e nos critérios de remoção de pedra.
Tanto o velho como o novo método de extracção de pedra biliar requerem a incisão da parede da vesícula biliar e podem também requerer o alargamento da incisão da parede para remoção de pedra, o que por si só é uma lesão mecânica da estrutura da vesícula biliar e inicia o processo de inflamação e reparação dos tecidos, e por fim a cicatrização das cicatrizes. Além disso, a extracção do cesto de malha pode ser realizada sem danos mecânicos na mucosa da vesícula biliar? Haverá exsudado ou hemorragia da mucosa da vesícula biliar danificada ou da sutura da incisão da vesícula biliar? Será que este exsudado se tornará o núcleo de uma nova pedra?
Será que as pequenas partículas de pedra das múltiplas pedras da vesícula biliar e os detritos do processo de litotripsia entrarão no canal biliar comum e causarão outros problemas durante a extracção? Também é possível que novos factores possam ser acrescentados aos muitos aspectos litogénicos das pedras na vesícula biliar e às alterações inflamatórias na vesícula biliar, e que novas patologias, tais como pedras secundárias de condutas biliares comuns e danos mecânicos associados ao esfíncter de Oddi, possam resultar. condições.
Até estas questões fundamentais serem respondidas objectivamente, é pelo menos logicamente inadequado descrever a “nova preservação da bílis minimamente invasiva” como tendo sido fundamentalmente alterada e ****.
3. perguntas sobre riscos potenciais
Existe um risco objectivo de recorrência de pedra com a extracção de pedra biliar, como já foi mencionado. Embora a taxa de recorrência de 10 anos de pedras seja mencionada no artigo sobre a preservação da vesícula biliar como apenas 2-7%, não aborda os factores associados à recorrência de pedras e as medidas específicas tomadas para aqueles com pedras recorrentes. No que diz respeito aos cálculos objectivos da vesícula biliar, as alterações fisiopatológicas e os padrões de progressão da doença são os mesmos ou semelhantes tanto para os cálculos pré-existentes como para os recorrentes, e as hipóteses de complicações graves não são substancialmente diferentes.
É bem conhecido que os cálculos da colecistite da vesícula biliar estão estreitamente relacionados com o cancro da vesícula biliar, e este último é precisamente uma das comorbilidades mais graves e fatais que ocorrem frequentemente quando os cálculos da colecistite da vesícula biliar não são tratados rápida e adequadamente. Vejo semanalmente novos casos de cancro da vesícula biliar associados a colecistite de pedras na vesícula biliar, e muitos destes pacientes não geriram os seus cálculos na vesícula biliar de forma atempada ou foram mal informados e acabaram por desenvolver a sua doença como tal.
A impotência do paciente, o remorso da família e a impotência do médico estão interligados num enorme impacto psicológico e numa série de grandes questões invisíveis: porquê? Porque é que uma doença relativamente simples e benigna que poderia ser tratada de forma satisfatória não é tratada de forma oportuna e racional? Porque esperamos até que a doença tenha progredido para além de um tratamento eficaz antes de pensarmos num tratamento definitivo?
Porque é que alguns médicos ignoram o risco de pedras na vesícula biliar em colecistite poderem levar ao cancro da vesícula biliar? É realmente uma falta de conhecimento por parte destes profissionais, ou há outros factores em jogo? É claro que não há dados precisos sobre a percentagem de doentes com cálculos na vesícula biliar não tratados que eventualmente desenvolverão cancro da vesícula biliar, mas para os indivíduos, uma vez desenvolvido o cancro da vesícula biliar é 100% um problema grave.
O fraco resultado geral do cancro da vesícula biliar não é o foco deste artigo, mas a falta de métodos eficazes de diagnóstico precoce é um problema real tanto para os médicos como para os pacientes. Uma vasta gama de informações sobre as consequências da colecistite e das pedras na vesícula biliar neste grupo de alto risco, e uma maior consciência do potencial para o cancro da vesícula biliar tanto entre os pacientes como entre os médicos, pode ser uma forma eficaz de prevenir, detectar e gerir o cancro da vesícula biliar de forma atempada nas condições actuais. Embora a presença de carcinoma da vesícula biliar em pessoas tratadas com colelitíase não esteja documentada, existe um risco objectivo de carcinoma combinado posterior da vesícula biliar em pessoas com pedras recorrentes.
O maior risco potencial de tratamento da vesícula biliar é que os pacientes e familiares que não possuem os conhecimentos necessários para estarem atentos à possibilidade de carcinoma da vesícula biliar sejam completamente relaxados após o tratamento, e que o médico tratador original faça uma análise e julgamento objectivos no caso de uma recidiva ou nova progressão? O médico de tratamento original fará uma análise e um julgamento objectivos no caso de uma recorrência ou de uma nova progressão? Qual é a prática actual de conservação biliar em termos de tratamento de seguimento de pedras ou recidiva? Os pacientes ou familiares questionam a razão para a remoção inicial de cálculos biliares?
Quantas pessoas estão dispostas a aceitar um procedimento dividido para uma condição benigna que poderia ser gerida adequadamente com um único procedimento, e a assumir o risco de uma condição mais grave? Os profissionais da preservação da bílis analisaram seriamente as armadilhas e os riscos deste método? O autor acredita que ainda existem muitas dúvidas sobre a racionalidade da extracção de pedra biliar e que os riscos e perigos potenciais devem ser levados a sério e devem ser estudados em profundidade antes de se poder chegar a uma conclusão definitiva.
4. perguntas sobre medicina baseada em provas
A medicina baseada em provas está a tornar-se uma forma padrão de julgar se o tratamento clínico é razoável e eficaz. No entanto, é difícil encontrar dados e conclusões de estudos controlados aleatórios na literatura sobre “nova preservação biliar minimamente invasiva”, e nenhum item relacionado com a extracção de pedra biliar pode ser encontrado no registo de investigação do RCT. Algumas das afirmações conclusivas da literatura clássica sobre preservação biliar são bastante abruptas, tais como “a taxa de recorrência após a velha preservação biliar é de facto devida em grande parte aos resíduos intra-operatórios, que deveriam ser a taxa residual” e “a verdadeira incidência de cancro da vesícula biliar é de 2 por 100.000;
O cancro não deve ser usado como uma desculpa para matar! Será razoável matar 100.000 casos de vesícula biliar benigna por causa de 2 casos de prevenção do cancro da vesícula biliar”! A incidência de coledocolitíase aumenta após a colecistectomia”, etc., e há vários exemplos de citação do cirurgião mestre e de utilização de uma linguagem semelhante ao slogan para sublinhar que as suas opiniões são correctas, razoáveis e antecipadas, o que claramente não estão em conformidade com os princípios básicos da medicina baseada na evidência. Onde está a evidência de que “a taxa de recorrência após uma cirurgia biliar antiga deve ser a taxa residual”? Temos dados precisos sobre a incidência normalizada do cancro da vesícula biliar no país? Será que as 100.000 pessoas que constituem a base da taxa de incidência normalizada têm todas doenças da vesícula biliar e precisam de ser removidas?
Que médicos em que hospitais removeram as vesículas biliares normais para prevenir o cancro da vesícula biliar? Que estudo concluiu que há um aumento da incidência de pedras nos canais biliares comuns após a colecistectomia? A formação de pedras na vesícula biliar é realmente um acontecimento repentino? Pode tal pensamento académico ser a base para uma conclusão? Não é intenção do autor brincar com as palavras, mas sim mostrar que é importante ter provas objectivas que apoiem uma opinião académica, caso contrário é tanto um erro não científico como um erro de senso comum.
De facto, após compreender as ideias centrais e práticas específicas de extracção de pedra biliar, o autor acredita que o seu ponto de partida para se concentrar na preservação estrutural e funcional da vesícula biliar está de acordo com os princípios básicos das actividades médicas e tem os seus elementos razoáveis no ambiente e requisitos actuais.
Contudo, na ausência de provas médicas baseadas em evidências, é óbvio que as recentes vantagens demonstradas pelo tratamento de alguns milhares de casos de colecistectomia são facilmente questionáveis e controversas para comparar as recentes vantagens com os problemas acumulados de dezenas de milhões de colecistectomias praticadas há mais de cem anos e depois concluir que a colecistectomia é superior à colecistectomia e pode substituí-la como o novo padrão de tratamento para pedras na vesícula biliar.
As mudanças nos princípios médicos têm um efeito orientador, não só no tratamento e sobrevivência de um grande número de pacientes em causa, mas também na formação e crescimento dos jovens médicos, e é importante que os colegas, especialmente os especialistas de todos os tipos, tratem as questões relacionadas com os princípios médicos com rigor científico e um elevado sentido de responsabilidade social. No que diz respeito à utilização da extracção de pedra biliar, pode ainda ser apropriado realizar ensaios planeados com base na investigação em menor escala, enquanto se aguarda a disponibilidade de provas médicas adequadas baseadas em provas antes de se chegar a uma avaliação e conclusão completas.
Pode ser incompatível com os princípios médicos promover este método na sua forma actual, uma vez que uma avaliação objectiva de um tratamento requer prática mais testes repetidos ao longo do tempo, e o potencial de enganar o público vai muito além do âmbito da própria actividade médica.