A obstrução central das vias aéreas é frequentemente secundária a uma variedade de patologias benignas e malignas das vias aéreas (Quadro 1). Os seus sintomas podem ocorrer subitamente (por exemplo, aspiração de corpo estranho) ou desenvolver-se gradualmente (a maioria dos tumores malignos nas vias aéreas) e na maioria dos casos é facilmente mal diagnosticada como asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica devido a uma falta de consciência da obstrução das vias aéreas e a atrasos no diagnóstico e tratamento [1]. Han Zhihai, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Geral Naval
A terapia intervencionista é uma boa forma de abordar a obstrução central das vias aéreas. A operação deve ser realizada numa sala de operações dedicada (com equipamento) e por um especialista experiente. O estado do paciente e a intervenção devem ser plenamente discutidos por um médico multidisciplinar antes da operação. A estabilidade do estado do paciente no pré-operatório, os requisitos prognósticos e a adequação do conhecimento de potenciais complicações também têm um impacto potencial no sucesso do procedimento [2-5].
Quadro 1: Doenças que causam obstrução das vias aéreas
Doença maligna primária :
Neoplasma não maligno.
Malignidade intra-aérea primária
Aumento do gânglio linfático
Carcinoma Bronchopulmonar
Doença nodular
Carcinoma adenoideanoide cístico da traqueia
Tumor epidermóide mucinoso
Tumor de carcinoides
Aumento do gânglio linfático infectado
(por exemplo, tuberculose)
Tratos vasculares (funda)
Tumores malignos de células plasmáticas
Lesões de cartilagem
Tumores malignos metástáticos
Carcinoma Bronchopulmonar
Cancro da mama
Cancro do rim
Cancro da tiróide
Câncer de cólon
Sarcoma
Melanoma
Policondrite recorrente
Hiperplasia granulomatosa
Intubação traqueal
Traqueotomia
stent traqueal
corpo estranho
anastomose cirúrgica
Granuloma de Wegener
Cancro da laringe
Cancro esofágico
Tumor mediastinal
Thymoma
Cancro da tiróide
Teratoma
Aumento do gânglio linfático
Invasão dos gânglios linfáticos por uma das malignidades acima referidas
Linfoma
Pseudotumour
Tumor maligno
Amiloidose
Hiperplasia papilomatosa
Lesões dinâmicas das vias aéreas
Amolecimento traqueobrônquico
Lesões endotraqueais difusas
Idiopático
tuberculoso
tuberculose
Outros
Tiróide intratorácica
Ficha Mucus
Paralisia do cordão vocal
Epiglotites
coágulos de sangue
Este artigo fornece uma visão geral do diagnóstico e tratamento da obstrução central das vias aéreas nos últimos anos, como se segue.
Diagnóstico da obstrução central das vias aéreas.
A manifestação funcional da obstrução das vias aéreas é uma redução da ventilação e da oxigenação. As pequenas obstruções das vias aéreas são frequentemente assintomáticas devido a uma restrição mínima do fluxo de ar. Contudo, quando uma infecção está presente na via aérea, o paciente pode também experimentar um aumento súbito dos sintomas devido a edema da lesão ou um aumento das secreções. Não é raro que pacientes com obstrução das vias respiratórias antes desta obstrução atingir um ponto crítico sejam mal diagnosticados como um ataque de asma ou uma exacerbação aguda da DPOC. A obstrução das vias aéreas também é frequentemente mal diagnosticada como pneumonia, portanto, se um paciente com pneumonia não tiver resolvido em 6 semanas, a broncoscopia deve ser realizada para excluir a obstrução das vias aéreas.
Quando a restrição do fluxo de ar atinge um ponto crítico, os sinais e sintomas tornam-se aparentes. A maioria dos pacientes apresenta uma garupa monótona persistente. Um estridor de alta intensidade é um sinal de obstrução das vias aéreas subglóticas ou principais, e a dispneia subsequente sinaliza frequentemente o início de uma insuficiência respiratória.
A progressão do estado do doente depende da natureza e localização da lesão primária (por exemplo, os corpos estranhos endotraqueais tendem a ser mais sintomáticos e os tiróides intratorácicos tendem a ser mais lentos, a obstrução traqueal principal é mais sintomática e a obstrução brônquica menos). A intubação ou incisão traqueal prolongada também aumenta grandemente o risco de estenose traqueal ou amolecimento.
Há muito que vários estudos clínicos têm sido dedicados ao diagnóstico definitivo da obstrução central das vias aéreas e da sua extensão, tendo-se chegado a um consenso sobre o que se segue.
1. radiografias simples do tórax são difíceis de confirmar o diagnóstico.
2. a TC simples dos pulmões pode detectar obstrução das vias aéreas mas não é tão sensível. Se houver suspeita de obstrução das vias aéreas e o tempo permitir, é melhor realizar uma TC de alta resolução com reconstrução 3D, que não só confirmará o diagnóstico mas também determinará o grau de obstrução, e será uma referência importante para intervenções subsequentes [6].
3. testes de função pulmonar: As alterações características do fluxo-volume do loop são importantes para o diagnóstico de obstrução das vias aéreas [3-6].
(1) Como mostra a Figura 2, o laço de fluxo-volume pode reflectir o estado de obstrução das vias aéreas. Quanto mais grave for a obstrução das vias aéreas, menor é o volume obtido para o mesmo caudal. Mesmo na ausência de sintomas, uma alteração no laço de fluxo-volume sugere um diâmetro de via aérea inferior a 8 mm.
(2) A figura 3 ilustra a forma do laço de fluxo-volume para diferentes obstruções das vias aéreas. O painel esquerdo mostra a função pulmonar com uma lesão obstrutiva fixa na via aérea principal, o painel médio é uma obstrução dinâmica extra-torácica, pelo que a porção inspiratória do laço de fluxo-volume parece restrita, enquanto o painel direito é uma obstrução dinâmica intra-torácica, pelo que o padrão é o oposto da alteração do padrão médio, mostrando uma restrição parcial da expiração.
(3) Alterações do fluxo-volume do laço na obstrução brônquica principal
As figuras 4 e 5 demonstram os loops de fluxo-volume antes e depois do tratamento de obstrução brônquica principal unilateral completa, sugerindo uma correlação positiva entre fluxo e volume inspiratório e expiratório e o diâmetro da via aérea.
(4) Anéis de fluxo-volume de obstrução brônquica após a colocação do stent mostrando a fase inspiratória com uma cauda.
(4) Evidentemente, a broncoscopia é o padrão de ouro para o diagnóstico de obstrução traqueal. Muitas vezes, a obstrução externa das vias aéreas por pressão só pode ser diagnosticada definitivamente por broncoscopia.
Gestão da obstrução central das vias aéreas.
A gestão da obstrução central das vias aéreas é normalmente dividida em duas fases: a fase inicial de estabilização e a fase de intervenção endotraqueal.
Fase inicial de estabilização: Num doente estável, devem ser realizados testes de imagem pulmonar e de função pulmonar. Se o paciente tiver obstrução grave das vias aéreas e função pulmonar muito deficiente, devem ser tomadas medidas para estabilizar a condição, a fim de assegurar uma ventilação e oxigenação seguras durante a intervenção.
A opção preferida é a intubação traqueal. Esta é a melhor opção para os pacientes que ainda respiram normalmente, embora, evidentemente, possa haver algum risco para alguns pacientes com má função respiratória devido à necessidade de cerca de anestesia moderada.
Para pacientes com obstrução grave das vias aéreas, a utilização de um broncoscópio rígido com ventilação é a opção preferida para o controlo das vias aéreas. Um broncoscópio rígido não só proporciona ventilação adequada enquanto se observa, mas também proporciona uma função terapêutica. Em situações de emergência, os broncoscópios rígidos também podem dilatar as vias respiratórias [7].
A broncoscopia deve ser realizada depois de as vias respiratórias terem sido asseguradas e haver uma troca de gás adequada. A broncoscopia permite a observação das vias respiratórias e da lesão, biopsia da lesão e aspiração das secreções distais. A informação obtida é importante para o tratamento posterior, especialmente para a dilatação da via aérea central obstruída. Mais uma vez, é importante notar que as intervenções endoscópicas devem ser realizadas por uma equipa de especialistas treinados e experientes.
Os antibióticos apropriados devem idealmente ser administrados após o tratamento intervencionista da obstrução das vias aéreas. Não há provas de que o uso empírico de antibióticos após a intervenção nas vias aéreas seja ineficaz. Da mesma forma, não há provas de que as hormonas tenham um efeito positivo na redução de complicações após o tratamento.
Intervenções nas vias aéreas: Uma vez concluída a endoscopia, avaliadas e discutidas as opções de tratamento, podem ser realizadas outras intervenções. Nos últimos anos, tem havido um aumento acentuado no número e métodos de intervenções endotraqueal, e a escolha da intervenção deve ser cuidadosamente seleccionada em função do estado do paciente. A combinação de múltiplos métodos pode ser superior apenas à dilatação das vias aéreas em termos de produção de secreção das vias aéreas pós-tratamento e resultados a longo prazo [8].
Quadro 2: Eficácia dos vários métodos de tratamento da obstrução central das vias aéreas
Nome da operação
Lesão endotraqueal
Lesão por pressão externa
Lesão mista
Laser
+
–
+
Electrocoagulação
+
–
+
Congelamento
+*
– –
+*
Braquiterapia (radiação interna)
+*
-*
+*
APC
+
–
+
Fotodinâmica
+*
– –
+*
Colocação de stents
–
+
+#
*: contra-indicação quando se prevê a ocorrência de insuficiência respiratória.
#: Indicação: menos de 50% do diâmetro interno normal do lúmen após intervenção.
A traqueoscopia rígida é preferida quando se espera que o paciente tenha um elevado nível de hemorragia intra-ar e seja instável. A broncoscopia rígida sem queimaduras tornou-se também a melhor escolha para muitos tratamentos endoscópicos a laser. Na maioria dos casos, claro, a broncoscopia por fibra óptica ainda é preferida devido à facilidade de manuseamento.
Remoção de corpos estranhos: A incidência de corpos estranhos na traqueia é muito maior nas crianças do que nos adultos e pode também levar a obstrução súbita e fatal das vias respiratórias. Todos os dados disponíveis indicam que não há diferença entre broncoscopia rígida e broncoscopia fibrosa na escolha da remoção de corpos estranhos.
Broncoscopia rígida ou dilatação por balão: Em situações de emergência, a broncoscopia rígida ou dilatação por balão das vias aéreas obstruídas pode ser realizada após anestesia geral. O paciente recebe oxigénio adequado antes do procedimento e o âmbito rígido pode ser passado e removido para dilatar a via aérea, embora tanto o âmbito rígido como a dilatação do balão possam espremer o tecido obstrutivo até à borda traqueal. Há pouca hemorragia durante o procedimento. A dilatação do balão pode ser bem executada com um broncoscópio de fibra óptica [9].
Um âmbito rígido é também uma boa opção em casos menos urgentes, como a intubação traqueal que leva ao estreitamento das vias aéreas. As vantagens do tratamento escleroscópico em comparação com a dilatação por balão são menos danos na mucosa e menos crescimento secundário granulomatoso após o procedimento.
A dilatação por balão pode alcançar resultados imediatos para tumores endotraqueais ou estrangulamentos de pressão externa, mas a desvantagem é que o efeito não é duradouro. A granulação e proliferação de tecidos causada pela destruição da mucosa após o tratamento leva rapidamente à reestenose. Por esta razão, a dilatação por balão não é normalmente realizada sozinha e é frequentemente seguida de tratamento a laser ou colocação de stent [10-11].
Tratamento com laser: O tratamento com laser ND:YAG é frequentemente realizado sob um microscópio rígido, mas também pode ser realizado por um endoscopista experiente sob um broncoscópio de fibras ópticas. A interacção do tecido e do laser faz com que o tecido obstrutivo seja removido das vias respiratórias. As indicações para o tratamento com laser são obstruções curtas das vias aéreas com um lúmen distal visível. Esta técnica é principalmente utilizada para o estreitamento das vias respiratórias devido a tumores malignos no lúmen, após intubação traqueal ou incisão. O procedimento é eficaz na dilatação do lúmen com uma hemorragia mínima. A desvantagem, como no caso da dilatação por balão, é que a duração é curta [12-13].
Numerosos estudos confirmaram a segurança da cirurgia a laser para especialistas. As complicações incluem entubação traqueal, queimadura do tecido das vias aéreas e danos no próprio traqueoscópio, e em casos graves hipoxemia e mesmo insuficiência respiratória [14].
Electrocoagulação e APC: Estes tratamentos também dependem do calor para destruir o tecido que bloqueia o lúmen. O APC é um tratamento intervencionista semelhante. O gás árgon é emitido através de uma sonda de PTFE que passa através do broncoscópio para o tecido, onde é ionizado pela corrente de alta frequência e pelo arco de electrões, resultando na necrose do tecido sem contacto directo com o mesmo. A profundidade do tratamento é de aproximadamente 2-3 mm, o que faz do APC uma ferramenta poderosa para o tratamento da hemorragia superficial dos tecidos, áreas mais pequenas de tecido de granulação e tumores papilares [15].
Terapia fotodinâmica: para os pacientes com tumores intracanaliculares onde o tratamento a laser é menos eficaz. O tecido tumoral é injectado com uma substância fotossensibilizante e após um período de tempo adequado, estes tecidos são então irradiados com um laser de 630 nm para a ocorrência de necrose não térmica do tecido. Devido à capacidade de penetração a uma profundidade de 5-10 mm, a terapia fotodinâmica é também adequada para pacientes com bloqueio completo do lúmen, onde é necessária a remoção subsequente de material necrótico e a eliminação de secreções com um broncoscópio de fibra óptica. Um efeito secundário da terapia fotodinâmica é que o tratamento pode causar fotossensibilização da pele durante até 6 semanas [16-17].
Crioterapia: Em contraste com os tratamentos térmicos como o laser, a crioterapia depende de ciclos repetidos de congelação/aquecimento para causar necrose dos tecidos. A crioterapia pode ser realizada por broncoscopia de fibras ópticas. A crioterapia é muito mais demorada do que o tratamento a laser devido à natureza repetida do tratamento e à necessidade de remover repetidamente o tecido necrótico [18-19].
A crioterapia pode ser utilizada em doentes com oclusão traqueal completa, mas não é recomendada para doentes críticos ou de emergência devido ao atraso do seu efeito terapêutico. Para qualquer intervenção que exija intervenção endotraqueal, é necessária uma estabilidade a longo prazo, e a irradiação interna ou colocação de stents pode alcançar este objectivo.
Radioterapia traqueal externa ou irradiação endotraqueal: A irradiação endotraqueal é um tratamento fácil de administrar e eficaz para pacientes com obstrução das vias aéreas e tem também um bom efeito pós-tratamento. A irradiação traqueal externa pode ter efeitos radiológicos indesejáveis nos tecidos normais da cavidade torácica e, assim, afectar as trocas gasosas. A irradiação endotraqueal não tem estas desvantagens e pode ser utilizada em doentes com obstrução das vias aéreas que já tiveram irradiação traqueal externa [20].
Após intervenções endotraqueais como o tratamento a laser para obstrução das vias aéreas, o tubo guia de irradiação interno pode ser colocado através do traqueoscópio até à área a ser tratada, e após reconfirmar a colocação correcta, o material radioactivo pode ser colocado através do tubo guia. Os efeitos secundários da irradiação interna são raros (traqueobronquite), mas foram relatados hemorragias graves e formação de fístulas. A decisão de colocar um stent após irradiação interna pode ser baseada na patência da via aérea [21-22].
Stenting traqueal: o stent pode ser considerado após a obstrução das vias aéreas ter sido aberta por tratamento intervencionista. Os stents traqueais são uma boa opção de intervenção para compressão extratraqueal, fístula broncopleural persistente ou fístula broncoesofágica. As primeiras endopróteses traqueais e bronquiais foram utilizadas em 1990 e, desde então, um grande número de endopróteses com várias vantagens e desvantagens tem sido utilizado na prática clínica [23-27].
Os stents de silicone não são demasiado caros e são normalmente inseridos através de broncoscopia rígida. A maioria das endopróteses metálicas podem ser inseridas através de broncoscopia de fibra óptica, mas são dispendiosas, o que compensa parcialmente os benefícios de poder realizar estas endopróteses sem bloco operatório e sob anestesia geral. Há uma variedade de novos stents feitos de materiais compostos, mas as suas vantagens e desvantagens estão a ser avaliadas mais aprofundadamente [28-32].
As endopróteses traqueais são duradouras mas requerem frequentemente um acompanhamento regular. Os pacientes precisam de levar um cartão com o tipo e modelo de stent colocado para acompanhamento. A colocação do stent não é uma contra-indicação à intubação traqueal, mas se o stent for colocado na traqueia principal, a intubação traqueal é melhor realizada sob orientação traqueoscópica.
O acompanhamento inicial após a colocação do stent deve ser feito cuidadosamente, a fim de evitar mudanças de posição. Não só é importante observar a posição do stent durante o acompanhamento precoce, como também é importante a gestão selectiva do crescimento da reoclusão e da granulação. De acordo com os regulamentos dos EUA, o primeiro seguimento após a colocação do stent deve ter lugar 6-8 semanas após o procedimento, durante as quais a posição do stent metálico pode ser deslocada. Segue-se um seguimento endoscópico aos 3-6 meses, embora este possa sempre ser revisto se houver problemas com o stent.
Ressecção cirúrgica: As indicações de obstrução de vias aéreas que requerem intervenção cirúrgica são: grave, benigna, obstrução de distância relativamente curta. A selecção dos pacientes é mais rigorosa, uma vez que as complicações e a mortalidade da cirurgia são frequentemente inaceitáveis para os pacientes com obstrução localizada.
O tratamento cirúrgico de pacientes com obstrução das vias aéreas deve ser realizado num hospital experiente por um cirurgião com vasta experiência. O procedimento cirúrgico é frequentemente uma ressecção da manga e anastomose término-terminal. As complicações da cirurgia incluem a reestenose da anastomose e a possível necessidade de múltiplas dilatações intervencionais, reoperações e entubação traqueal permanente. A incidência destas complicações foi de 9% num único relatório central de 900 casos. Neste relatório, os factores de risco para estas complicações incluíam diabetes mellitus, história de cirurgia traqueobrônquica, estenose com mais de 4 cm e ressecção faringotraqueal [33-36].
No futuro, com o desenvolvimento de técnicas de bioengenharia, podem tornar-se disponíveis membranas bio-peritoneais que possam cobrir a superfície dos tecidos de fim de ano, e enxertos traqueais, actualmente difíceis de conseguir devido a uma menor vascularização, também podem ser possíveis com o desenvolvimento de técnicas de reconstrução de retalho muscular [37-46].
Em conclusão, a obstrução central das vias aéreas pode ser o resultado de compressão dentro ou fora das vias aéreas e pode causar sintomas que variam desde a falta de ar até à insuficiência respiratória. Em pacientes com falha ventilatória, o estabelecimento imediato de ventilação para assegurar a oxigenação é de importância primordial.
A escolha da próxima intervenção nas vias aéreas depende da natureza da lesão, das características da intervenção e da estimativa do tempo de manutenção. Normalmente, a melhor intervenção nas vias aéreas é uma combinação de vários métodos que podem ser completados dentro do tempo permitido pela condição.
O acompanhamento é essencial para as intervenções. O acompanhamento permite observar a ocorrência de complicações e a eficácia da intervenção. Intervenções abrangentes são melhor realizadas em centros experientes por especialistas experientes em intervenção de vias aéreas multidisciplinares.
Dilatação de balão/
Tratamento a laser
Electrocoagulação
APC