I. Anatomia osteoarticular da articulação do punho A articulação do punho é constituída por oito ossos do carpo, pelas bases dos 1º-5º metacarpos e pelas extremidades distais dos ossos radial e ulnar, que constituem as articulações distal radial-ulnar, as articulações radial e ulnar do carpo, as articulações intercárpicas, as articulações carpometacarpianas e as articulações intercarpianas, respetivamente. (Figura 1-slide 2) A articulação radial-ulnar distal é constituída por uma porção vertical e uma porção transversal. A porção vertical consiste na incisura ulnar do rádio e na superfície articular circunferencial da cabeça ulnar, enquanto a porção transversal consiste na cabeça ulnar e na Cartilagem Fibrosa Triangular (TFC-TriangleFibrous Cartilage). (Figuras 2 – 3) De acordo com a diferença de comprimento anatómico entre o cúbito distal e o rádio distal, classifica-se como variante ulnar positiva: o cúbito distal é mais comprido do que o rádio distal, variante ulnar negativa: o cúbito distal é mais curto do que o rádio distal, e variante ulnar neutra: o rádio distal e o cúbito são iguais em comprimento. (Figura 3-slide 5) Normal: varo positivo +2 mm, varo negativo -4 mm. O varo ulnar tem um significado biomecânico importante para a articulação do carpo, alterando a carga axial entre os ossos radial e ulnar, as pressões de contacto da articulação radial-ulnar-ulnar e as tensões na superfície do semilunar. Cerca de 80% das tensões transmitidas distalmente na variante ulnar neutra são distribuídas na articulação carpal radial e cerca de 20% na articulação carpal ulnar. Alguns estudos básicos e clínicos sugerem que o varo ulnar está intimamente relacionado com a necrose isquémica do semilunar, com a síndrome do impacto do pulso ulnar e com a estabilidade distal da articulação radial-ulnar. O Complexo Fibrocartilagíneo Triangular (TFCC-Triangle FibrousCartilage Complex) tem uma composição mais complexa, sendo os seus principais componentes a fibrocartilagem triangular, o menisco ulnar do carpo, o ligamento colateral ulnar do punho, o ligamento metacarpo-radial-ulnar, o ligamento dorsal radial-ulnar e a bainha do tendão extensor ulnar do carpo radial curto. (Figura 4 – Diapositivo 7) As principais funções da TFCC incluem: amortecer o lado ulnar do pulso dos efeitos do stress, separar a articulação radial-ulnar distal da articulação radial do pulso, ligar o rádio e o cúbito e estabilizar a articulação radial-ulnar distal. A articulação carpometacarpiana radial é uma articulação elíptica ou condilar biaxial constituída pelo navicular, pelo semilunar, pelo triquetrum (superfícies articulares elípticas), pelas superfícies articulares radiais distais e pela fibrocartilagem triangular, que não estão interligadas com as articulações médio-carpiana e radial-ulnar distal (separadas pelos ligamentos interósseos dos ossos do carpo e pela fibrocartilagem triangular). (Fig. 5 – diapositivo 11) A cápsula articular é fina e frouxa, reforçada por ligamentos intra e extracapsulares. A articulação médio-cárpica é constituída por duas filas de ossos do carpo nos lados distal e proximal, assemelhando-se à forma de um “S”. A porção radial é composta pelo osso navicular e pelos ossos poligonais grande e pequeno (ou seja, a articulação STT), que se assemelha a uma articulação deslizante com uma pequena amplitude de movimento; a porção ulnar é composta pelo capitel, o osso do gancho e os ossos navicular, semilunar e deltoide, que se assemelha a uma articulação condilar com uma grande amplitude de movimento. (Figura 6 – diapositivo 14) A fileira proximal das articulações interósseas do carpo inclui: articulação navicular-lunar: a superfície medial proximal do osso navicular é composta pela superfície lateral do osso semilunar, que está ligado pelo ligamento interósseo navicular-lunar (SLIL); articulação semilunar-triquetral: a superfície medial do osso semilunar é composta pela face inferior do triquetrum, que está ligado pelo ligamento interósseo semilunar-triquetral (LTIL); e a articulação ervilha-triquetral: a superfície palmar do osso triquetrum é composta pela superfície dorsal do osso ervilha, que é composto pela laxidez da cápsula, que é reforçada pelos ligamentos e tendões periféricos. Reforçado, o osso ervilha tem ligações tendinosas e ligamentares, semelhantes às da rótula, e desempenha um papel na estabilização do lado ulnar do punho. (Figura 7 – diapositivo 17) A articulação interfalângica distal é constituída pelo trocânter maior e menor, pelo capitel e pelo osso do gancho ligados por ligamentos interósseos adjacentes (trocânter maior e menor, trocânter menor e osso do gancho do capitel), e a articulação interfalângica distal tem uma amplitude de movimento muito pequena e é quase uma unidade única de movimento, pelo que é muito improvável a ocorrência de roturas ligamentares. (Fig. 7 – Miragem 17) 1.ª articulação carpometacarpiana: consiste no trocânter maior e na base do 1.º metacarpo, articulação em forma de sela, a cápsula articular é espessa e frouxa, a cápsula articular é reforçada por ligamentos à volta da cápsula articular, a articulação é flexível, estável e pode completar uma vasta gama de actividades multidireccionais. (Figura 8-slide 18) Articulação carpometacárpica 2C5: composta pela base do metacarpo 2C5 e pelos pequenos ossos poligonais, capitel e osso do gancho, dos quais a 2ª e a 3ª articulações carpometacárpicas são muito estáveis, com mobilidade mínima; a 5ª articulação carpometacárpica tem maior mobilidade e fica atrás apenas da 1ª articulação carpometacárpica e é também uma articulação em sela, e a sua cápsula é mais frouxa do que a das articulações carpometacárpicas 2D, 3D ou 4ª, e a cápsula em torno da 2ª e da 3ª articulações carpometacárpicas é reforçada pelos ligamentos carpometacárpicos dorsais e interósseos. A cápsula da articulação carpometacarpiana 2C5 é circundada pelo ligamento carpometacarpiano dorsal e pelo ligamento interósseo. （O suprimento sanguíneo para o pulso é fornecido pelas artérias radial, ulnar e interóssea. Os movimentos do pulso são controlados e coordenados pelos músculos do pulso (tendões), que também desempenham um papel importante na estabilidade do pulso. Flexores: flexor radial-ulnar (tendão), palmaris longus (tendão), extensores: extensor radial e ulnar (tendão), flexores: flexor hallucis longus (tendão), extensor superficial profundo do flexor (tendão), extensor hallucis longus (tendão), extensor digitorum superficialis (tendão), extensor digitorum longus (tendão), extensor digitorum superficialis (tendão), extensor digitorum longus (tendão), extensor digitorum longus (tendão), extensor digitorum superficialis (tendão), extensor digitorum longus (tendão), extensor digitorum superficialis (tendão), extensor digitorum longus (tendão). （Classificação dos ligamentos do carpo: De acordo com os pontos de início e fim dos ligamentos, eles são divididos em ligamentos extrínsecos, que estão localizados entre os ossos do carpo e os ossos do rádio, ulna ou metacarpo, e ligamentos intrínsecos, que começam e terminam entre os ossos do carpo; e de acordo com as partes articulares, eles são divididos em ligamentos radiais do carpo, ligamentos carpometacarpianos médios, ligamentos carpometacarpianos, ligamentos carpometacarpianos dorsais e ligamentos articulares intercarpianos. Funções: fornecer apoio mecânico à articulação do pulso, controlar e regular o movimento das articulações do pulso, manter a estabilidade da articulação do pulso e assegurar a realização da função da articulação do pulso. Ligamento carpal radial palmar (Figura 10 – diapositivo 28) Ligamento colateral radial ou ligamento navicular radial (Ligamento radioscafoide – LAR): origina-se do lado dorsal da tuberosidade radial e termina na tuberosidade do navicular Ligamento da cabeça do navicular radial (Ligamento radioscafo-capitato – LCR): origina-se da tuberosidade radial e do lábio palmar distal do rádio e pára distalmente na cintura e na cabeça do navicular. Ligamento Radiolunar Longo (LRL): tem origem no lábio palmar do rádio distal e termina na margem radial da superfície metacárpica do semilunar Ligamento Radiolunar Curto (LRLL): tem origem na margem metacárpica da fossa distal do semilunar do rádio e termina na superfície metacárpica do semilunar, o que se pensa ser apenas um espessamento da cápsula do carpo. Espessamento da cápsula cárpica Ligamento radioscapholunar: superfície ulnar profunda do ligamento radioscapholunar, com origem na superfície palmar da crista intercondilar da superfície articular carpal radial distal do rádio e terminando na superfície palmar do pólo proximal do osso navicular e entrelaçando-se com o ligamento navicular-lunar, com uma pequena porção terminando na margem radial da superfície metacarpiana do semilunar Ligamento ulnar cárpico metacarpiano (Figs. Ligamento ulnolunar (LU): inicia-se na face palmar da ulna distal, continua com o LRF e termina no pólo palmar do semilunar Ligamento ulnodistal (LUT): situa-se na face ulnar da ulna, tem a mesma origem que os outros ligamentos ulnocárpicos palmares e pára na superfície palmar proximal do triquetrum Ligamento ulnocapitado (LUT): situa-se na face ulnar da ulna, tem a mesma origem que os outros ligamentos ulnocárpicos palmares e pára na superfície palmar proximal do triquetrum Ligamento ulnocapitado (LUT). Ligamento ulnocapitato (LCC): origina-se na base do processo estiloide da ulna e na superfície palmar do ligamento radial-ulnar, e termina no crânio e no seu ligamento interósseo adjacente Ligamento Radiocárpico Dorsal (LRCD): origina-se na margem dorsal da superfície articular do rádio distal, e é relativamente largo, atravessando o osso lunotriquetral, a articulação navicular-lunar e a parte posterior da articulação triquetral, e terminando na parte posterior do osso triquetral. Atravessa a superfície dorsal das articulações lunar, navicular e lunotriquetral e termina na superfície dorsal do triquetrum. (Figura 12 – slide 32) Ligamento Intercarpal Dorsal (LICD): origina-se na superfície dorsal do triquetrum, continua radialmente a partir da junção DRC e termina na porção lombar do osso navicular e nos trocânteres maior e menor. (Fig. 12-fantoma 32) Ligamento metacarpo-cárpico mediano (Fig. 13-fantoma 34) Ligamentos poligonais pequeno e grande do navicular (Scaphotrapezium TrapezoidLigament-STTL): origina-se no pólo distal do osso navicular e termina na face palmar dos ossos poligonais grande e pequeno Ligamento capitado do navicular (Scaphocapitate Ligament-SCL): origina-se no pólo distal do osso navicular e termina no corpo cefálico Ligamento Triquetrocapitato (TCL): origina-se da superfície metacarpiana do triquetrum e termina no corpo do crânio Ligamento Triquetrohamato (THL): origina-se da superfície metacarpiana do triquetrum e termina na superfície metacarpiana do osso do gancho Ligamento Pisohamato (PHL): origina-se do tendão flexor ulnar do carpo e termina na superfície metacarpiana do osso do gancho Ligamento Pisohamato (PHL): continuação do tendão flexor do túnel ulnar do carpo, originando-se na extremidade distal do calcâneo e terminando junto ao gancho do osso do gancho Ligamento interósseo proximal do túnel do carpo Ligamento interósseo escafolunar (SLIL): dividido em três partes: parte dorsal – entre a face dorsal da superfície medial proximal do osso navicular e o canto dorsal da superfície lateral do osso semilunar, e parte proximal – na face proximal da articulação navicular, onde se liga à cartilagem articular e é interligado pelo osso semilunar. Porção proximal – localizada no lado proximal da articulação navicular, o ligamento funde-se com a cartilagem articular no ponto de fixação ao osso navicular. (Fig. 13 – Miragem 36) Ligamento Interósseo Lunotriquetral (LTIL): localizado entre os ossos lunotriquetrais, dividido nas porções palmar, dorsal e proximal, o lado palmar é mais espesso que o lado dorsal. (Figura 14 – diapositivo 38) Ligamento Triangular Navicular? （Ligamento interósseo escafotriquetral (STIL): porção dorsal – origina-se dorsal ao aspeto lombar do osso navicular, passa e se fixa ao pólo dorsal do osso semilunar, e termina dorsal ao triquetrum; porção metacarpiana – origina-se distal ao ponto de fixação do ligamento navicular-lunar do osso navicular e termina metacarpiano ao triquetrum; Ligamento pisotriquetral (PTIL): localizado entre o semilunar e o triquetrum. Ligamento Pisotriquetral-LPT Ligamento intertrocantérico distal (Fig. 15 – slide 41) Trapézio Ligamento Interósseo TrapezoidalLTIT: feixe ligamentar transversal entre os ossos trocantéricos maior e menor, dividido em partes metacarpiana e dorsal. Ligamento Interósseo Trapézio-Capitato (TCIL): o ligamento divide-se em partes palmar, dorsal e profunda, as duas primeiras partes partem da face medial do pequeno osso poligonal e terminam no corpo do crânio. Ligamento Interósseo Capitohamato (CHIL): divide-se em três partes: palmar, dorsal e profunda, sendo que as duas primeiras partes têm origem na face medial do crânio e terminam na face lateral do osso do gancho. O espaço articular carpometacarpiano distal é estreito e o ligamento interósseo é curto e resistente, sendo considerado um conjunto cinemático. A articulação carpometacarpiana e os ligamentos interfalângicos (Fig. 16 – diapositivo 42) III. Cinemática do punho A articulação do punho é um sistema articular cinemático cujo movimento não se limita aos planos de flexão-extensão e radial-ulnar, mas é de facto uma articulação multidirecional e universal, com coordenação síncrona entre os ossos do carpo no contexto do seu complexo sistema de ligamentos intrínsecos e extrínsecos que guiam, restringem e accionam os músculos do antebraço. Através de um processo biomecânico complexo, coordena a mudança de posição entre a mão e o antebraço, transmite a força muscular à mão e, por fim, completa perfeitamente a função da mão. Por conseguinte, a articulação do pulso é uma das garantias mais importantes para a realização da função da mão, que depende do comportamento cinemático único dos ossos do carpo, da morfologia dos ossos do carpo (incluindo a extremidade distal do cúbito radial), da integridade dos ligamentos do carpo e do estado funcional dos músculos associados. O estudo dos padrões cinemáticos nos estados fisiológicos e fisiopatológicos da articulação do carpo é de grande importância para a compreensão dos mecanismos de lesão da instabilidade do carpo. O conceito tradicional de que as fileiras distal e proximal dos ossos do carpo são um sistema relativamente fixo e que o seu movimento ocorre nas articulações do carpo médio e radial, ou seja, entre os ossos do carpo distal e proximal e entre as superfícies articulares radial-ulnar proximal e distal (Johnston 1907), ignora uma questão importante, ou seja, o movimento dos ossos do carpo em relação uns aos outros (Henke 1859). Com a investigação e descoberta contínuas, a importância do movimento intercarpal (Virchow 1902) no mecanismo biomecânico da articulação do punho tem sido cada vez mais realçada. Com este facto, surgiram várias teorias ou modelos da cinemática do carpo. O sistema de três elos ou sistema de cadeia central (Gilford 1943) considera o complexo rádio-lunar-craniano como um sistema de cadeia central (constituído por duas articulações de dobradiça simples), em que o semilunar se encontra num estado instável como elemento intercalado e o osso navicular se situa no flanco lateral da cadeia, actuando como estabilizador. O osso navicular situa-se nos flancos da cadeia e actua como elemento estabilizador. (Figura 17 – lâmina 46) Mais tarde, esta teoria foi alargada e enriquecida para formar o mecanismo de manivela deslizante (Fisk 1970, Linscheid 1972), que enfatiza o efeito estabilizador de “manivela” do osso navicular na cadeia central, com o osso navicular a ocupar a articulação do meio do pulso para evitar cargas. Esta teoria enfatiza o efeito estabilizador em “manivela” do navicular na cadeia central, com o osso navicular a atravessar a articulação mediana do carpo para evitar o colapso da cadeia cinemática sob carga, mas dá menos importância ao papel da geometria especial dos ossos do carpo, especialmente a fila proximal de ossos do carpo, e à interação dos ossos do carpo com a junção ligamentar na cinemática da articulação do pulso. A teoria da “coluna mecânica” (Navarro 1921), por outro lado, propõe um modelo de coluna longitudinal da articulação do punho, que sugere a existência de três colunas mecânicas na articulação do punho: a coluna lateral, ou cinemática, que se refere ao osso navicular e aos trocânteres maior e menor, cujo papel principal é apoiar o polegar e conduzir cargas entre as duas fileiras de ossos do carpo, e a coluna central, ou de flexão-extensão, que se refere aos ossos semilunar, capitato e gancho, à flexão palmar e extensão dorsal, e à flexão dorsal e extensão dorsal. Taleisnik (1976) argumentou que o osso da ervilha não desempenha um papel no movimento do pulso e deve ser removido da coluna medial, e que há pouco movimento entre as fileiras distais dos ossos do carpo, que são uma unidade motora completa, e que as tuberosidades maior e menor devem, portanto, ser fundidas na coluna central (Fig. 18-fantom 49). (Fig. 18-slide 49) A teoria do “anel elipsoidal” (Lichtman 1981) sugere que a articulação do carpo se assemelha a um anel transversal constituído por quatro segmentos independentes: os ossos distais do carpo, o navicular, o semilunar e os ossos triangulares. Cada elo está ligado aos elos de cada lado por ligamentos. A continuidade dos ligamentos assegura um movimento sincronizado e coordenado do pulso. A rutura de qualquer um destes elos resulta em disfunção do pulso, e esta teoria coloca mais ênfase na importância dos ossos proximais do carpo, especialmente no movimento recíproco dos ossos do carpo (os ligamentos intercarpais).Weber, por outro lado, tinha uma teoria diferente da disposição colunar dos ossos do carpo. Weber dividiu os ossos do carpo em duas colunas: a coluna radial de suporte de carga dos ossos do carpo, constituída pelo semilunar, capitato, navicular e trocânter menor; e a coluna ulnar de controlo dos ossos do carpo, constituída pelo triquetrum e pelos ossos em gancho. A articulação triangular em espiral do gancho é a chave para determinar a posição da articulação do carpo durante as mudanças de carga. A geometria do semilunar é um dos aspectos mais importantes dos ossos do carpo (Kauer 1980). Metacárpico-dorsal: o pólo metacárpico é maior do que o pólo dorsal distalmente e proximalmente, e tem a forma de cunha no plano sagital, com o padrão cuneiforme a tornar-se gradualmente menos pronunciado do lado radial para o lado ulnar; radial-ulnar: o mesmo padrão de cunha, com o lado radial mais pequeno do que o lado ulnar; o padrão geométrico acima referido determina que o semilunar pode rodar facilmente para os lados dorsal e ulnar. A geometria do próprio semilunar, juntamente com a estabilização mútua proporcionada pelos ossos navicular e triangular, determina a posição e o movimento do semilunar entre o crânio e o rádio. A interação entre os ossos do carpo, especialmente os ossos proximais do carpo, desempenha um papel importante no movimento e na estabilidade do pulso. Os ossos proximais do carpo são mantidos em integridade mecânica pelos ligamentos intercarpianos, e o semilunar é considerado uma espinha rotacional (torsional) entre os ossos navicular e deltoide (Ruby 1987, Horri 1991, Ritt 1995), que se encontra num estado de equilíbrio no movimento gerado pelos ligamentos intercarpianos naviculares (flexão) e pelos ligamentos intercarpianos lunotriquetrais (endireitamento), enquanto o osso deltoide é uma inserção da cadeia ulnar do carpo com contacto muito limitado com as superfícies articulares ulnares. O contacto com a superfície articular do cúbito é muito limitado. O movimento do triquetrum é consistente com o do semilunar devido à mesma direção de cunha no plano sagital que o semilunar, e o seu movimento ou estabilidade está relacionado com o do osso navicular-lunar, bem como com as características do seu contacto com as articulações intercárpicas, como a rotação dorsal do triquetrum quando o semilunar-triquetrum está separado e a rotação do navicular-lunar palmarmente. Em condições normais, a extremidade distal do osso navicular está em contacto com os grandes e pequenos ossos poligonais e com o crânio, e a extremidade proximal situa-se entre o crânio e o rádio, estando o próprio osso navicular numa postura de flexão palmar, e quando ocorre a separação navicular-lunar, o osso triangular e o semilunar estão simultaneamente estendidos dorsalmente enquanto o osso navicular está flexionado palmarmente. Quando o tamanho do multicoronário e a distância entre os rádios diminuem (flexão metacarpiana do carpo e desvio radial), o osso navicular está em flexão palmar (rotação) e, inversamente, o osso navicular está em dorsiflexão, sendo que o mecanismo depende da integridade do próprio osso navicular e da sua fixação normal aos ligamentos entre o semilunar e o triquetrum. Quando o osso navicular é fracturado, a sua extremidade proximal quebrada é rodada dorsalmente com o semilunar e o triquetrum, o que pode causar instabilidade da inserção dorsal, enquanto a extremidade distal é flexionada palmarmente, causando encurtamento do osso navicular e uma deformidade corcunda. No caso da separação navicular-lunar, o ligamento navicular-lunar é rompido, e o pólo proximal do osso navicular localiza-se entre o rádio e o cefálico numa posição alterada, causando flexão palmar do osso navicular e rotação dorsal do semilunar e do deltoide. A fila proximal de ossos do carpo está em movimento entre si durante a flexão e a extensão da mão e o desvio radial e ulnar, mas não é um conjunto funcional fixo. A base para esta interação entre a fila proximal de ossos do carpo reside na geometria única de cada um dos ossos do carpo e na integridade dos ligamentos intercarpais (Kauer 1974, deLange 1985, 1990, Kauer 1992), com o maior movimento entre o navicular-lunar e, em grande medida, a integridade dos ligamentos intercarpais que determinam o comportamento do navicular-lunar e o movimento intercarpal lunar-triquetral é menor, com apenas 1-2 mm de movimento na direção distal e proximal, com apenas 1,5 mm de movimento na direção distal e proximal. O movimento intercarpal luno-triquetral é menor, com apenas 1-2 mm de movimento na direção distal e proximal, desvio radial-distal, desvio ulnar-retorno ao proximal, a morfologia da superfície articular do triângulo lunar e os ligamentos formam um sistema de auto-bloqueio. Os movimentos de cada osso do carpo são novamente interdependentes. Fisiologicamente, os ossos distais do carpo actuam como uma unidade sólida, enquanto os ossos proximais do carpo exibem movimentos intercarpais interdependentes – determinados pela geometria dos ossos do carpo e pelos seus ligamentos únicos. O comportamento cinemático dos ossos proximais do carpo depende da posição dos ossos distais do carpo e do movimento intercarpal dos ossos proximais do carpo. Na cadeia central, o semilunar tem um estado cinemático único, e ao nível da articulação radiocárpica, com desvio radial e flexão metacarpiana – o semilunar é rodado palmarmente (em relação ao rádio), e com desvio ulnar e extensão dorsal – o semilunar é rodado dorsalmente (em relação ao rádio). Foi observado (Sarrafian, 1977) que na flexão palmar extrema do punho, 40% do movimento ocorre na articulação carpo-radial e 60% na articulação médio-carpal, e na dorsiflexão extrema, o movimento da articulação carpo-radial representa 66,5% do movimento, e na articulação médio-carpal é de 33,5%. Estes estudos sugerem que o osso navicular funciona com a fila proximal de ossos do carpo durante a flexão palmar e com a fila distal de ossos do carpo durante a extensão dorsal. Embora as teorias acima referidas não sejam necessariamente perfeitas na elaboração da cinemática do carpo, e alguns aspectos sejam mesmo contraditórios, a sua compreensão pode ainda assim ajudar-nos a entender a multidimensionalidade do movimento do carpo e apontar a direção para investigação futura. Em quarto lugar, a distribuição da tensão do osso do carpo A tensão no osso do carpo é afetada pela direção da tensão, pelo ponto de ação, pelo modo de ação e pela geometria e orientação da articulação intercarpal, superfície articular radial-ulnar do carpo. Quando a articulação intercárpica está em posição neutra, 50%-61% das tensões exercidas pelos ossos distais do carpo são transmitidas aos ossos navicular e semilunar através do crânio, 17%-30% às articulações STT e 15%-21% às articulações HT. Na posição neutra da articulação carpal radial-ulnar, 50%-56% do stress foi distribuído na articulação navicular radial, 29%-35% na articulação semilunar radial e 10%-21% na articulação deltoide ulnar. O rácio do pico máximo de pressão entre a fossa navicular e a fossa semilunar do rádio distal é de 1,5:1, e a tensão e o pico máximo de pressão variam com a posição da articulação do pulso, com a tensão na fossa navicular radial ↑, e a tensão na fossa semilunar ulnar ↑. V. Mecanismo de estabilização dos ossos do carpo Mecanismo de estabilização da articulação mediana do carpo: quando é aplicado um stress axial nos ossos distais do carpo, os ossos distais do carpo movem-se proximalmente como um todo funcional, com ligeira dorsiflexão em relação aos ossos proximais do carpo, gerando stress → ossos proximais do carpo, resultando em flexão e rotação palmar do osso navicular (sob o controlo dos ligamentos polipoidais do tamanho do navicular e dos ligamentos metacarpo naviculares capitelares), e quando os ligamentos naviculares-lunares estão intactos (especialmente a sua parte dorsal), o momento de flexão do osso navicular é transmitido → semilunar, e a cabeça do osso navicular é dirigida para o semilunar, e a cabeça do osso navicular é dirigida para o semilunar. Relativamente ao semilunar, o crânio move-se palmarmente, reforçando a tendência do semilunar para se fletir. No osso triangular ocorrem dois tipos de comportamentos de movimento, o momento de flexão palmar do semilunar é transmitido → o osso triangular, fazendo com que este tenha uma tendência para a flexão palmar, e o momento de extensão dorsal do crânio e do osso do gancho é transmitido → o osso triangular, fazendo com que este tenha uma tendência para a extensão dorsal, sendo o primeiro dominante. Em conclusão, sob tensão axial, a fileira proximal dos ossos do carpo mantém o mesmo padrão de movimento ou rotação – rotação em direção à flexão palmar, desvio radial e ligeira rotação posterior. Se os ligamentos associados à articulação médio-cárpica estiverem intactos, existe um mecanismo de estabilização da articulação médio-cárpica, e a dorsiflexão rotacional dos ossos distais do carpo restringe a rotação em flexão palmar dos ossos proximais do carpo. A destruição das estruturas ligamentares resultará na formação de instabilidade carpal dos ossos proximais do carpo, caracterizada por desvio radial, flexão dos metacarpos e semi-luxação da direção metacarpiana do crânio Mecanismo de estabilização dos ossos proximais do carpo: Sob tensão, os ossos proximais do carpo têm dois comportamentos cinemáticos opostos: o iniciado pelo osso navicular O outro é desencadeado pelo osso distal do carpo, que é transmitido ao osso triangular através do ligamento articular médio-carpal, resultando numa tendência de extensão dorsal do osso proximal do carpo. Estes dois mecanismos opostos produzem momentos correspondentes nas articulações navicular e triquetral, que podem conter-se mutuamente quando os ligamentos estão intactos, reforçando e mantendo a estabilidade das articulações; quando os ligamentos naviculares estão danificados, o osso navicular roda mais em flexão palmar e rotação anterior e o osso semilunar roda mais em dorsiflexão; e quando os ligamentos triquetrais estão danificados, o osso semilunar colapsa em flexão palmar juntamente com o osso navicular. Portanto, a integridade dos ligamentos navicular-lunar e lunotriangular é importante para a estabilidade dos ossos intercarpais proximais. Mecanismo de estabilização da articulação radial do carpo: Na articulação radial do carpo, devido às suas características anatómicas, os ossos do carpo sob tensão têm tendência para deslizar para os lados palmar e ulnar (conforme determinado pela morfologia das superfícies articulares do rádio distal), o ligamento palmar do semilunar radial e o ligamento dorsal do deltoide radial restringem a tendência dos ossos do carpo para deslizar para o lado ulnar e o lábio palmar das superfícies articulares do rádio distal e o complexo ligamentar ulnar do carpo restringem a tendência do lado palmar para deslizar e, quando os ligamentos de suporte e restrição acima referidos estão danificados e frouxos, os ossos do carpo podem deslocar-se para o lado palmar do carpo. Quando os ligamentos de suporte e restrição acima referidos estão danificados ou frouxos, os ossos do carpo podem ser semi-deslocados para o lado metacarpo-ulnar ou, ocasionalmente, completamente deslocados. Existem muitos termos ou conceitos comuns relacionados com a instabilidade do carpo, bem como muitas diferenças entre eles. Os termos ou conceitos comuns que se seguem podem ser utilizados como referência clínica. Instabilidade do carpo: Instabilidade traumática do carpo: Uma lesão do punho que resulta numa alteração ou perda da disposição anatómica normal dos ossos da articulação do punho e leva a uma alteração do comportamento cinemático normal da articulação do punho (Dobyns, Linscheid, Kauer). Condição em que um ou mais ossos do carpo se movem de forma anormal devido a anomalias ósseas, lesões ligamentares, laxidez articular, etc., alterando assim o comportamento cinemático da articulação do punho (Ekenstam). Refere-se a um grupo de sinais clínicos caracterizados por anomalias na relação combinatória ou no movimento dos componentes ósseos da articulação do punho, devido a traumatismos, inflamações e laxidez congénita dos ligamentos articulares. Mecanismos patológicos que causam instabilidade do carpo: lesão ligamentar, fratura ou cicatrização da deformidade da fratura, uma combinação das duas causas acima (Tian Guanglei) Atualmente, o significado de instabilidade foi estendido a qualquer lesão do carpo que cause instabilidade pré-existente ou instabilidade potencial. 2, intermediário ou incorporado (Segmento Intercalado): refere-se a parte ou a toda a linha proximal dos ossos do carpo, referindo-se principalmente ao osso semilunar. 3 . Instabilidade dorsal intercalada ou embutida (DorsalIntercalatedSegment Instability, abreviatura DISI)): em relação ao rádio ou crânio, parte ou toda a fileira proximal dos ossos do carpo (refere-se principalmente ao semilunar) em uma posição dorsal. 4) Instabilidade do Segmento Intercalado Volar (VISI): parte ou a totalidade da fila proximal dos ossos do carpo (o semilunar) está numa posição de flexão palmar em relação ao rádio ou ao crânio. 5. dissociação e não dissociação: rutura do ligamento entre dois ossos do carpo adjacentes na fila distal ou proximal de ossos do carpo. Instabilidade do carpo não dissociativa (CIND): ocorre entre as fileiras distal e proximal dos ossos do carpo ou entre uma fileira de ossos do carpo e o sistema ósseo transverso adjacente, e a lesão ocorre nos ligamentos extrínsecos ou nos ligamentos da cápsula articular. Instabilidade do carpo dissociativa (CID): ocorre entre os ossos do carpo ou entre os ossos do carpo da mesma fileira de ossos do carpo, e os ligamentos intrínsecos entre os ossos do carpo são total ou parcialmente rompidos, e os ligamentos extrínsecos ou os ligamentos da cápsula articular podem ser rompidos em casos graves. 8 . Instabilidade Carpal CompostaCombinada ou Complexa (CIC) ： CIND e CID existem ao mesmo tempo. 9.Instabilidade do médio carpo（MI）: instabilidade causada por lesão ao nível da articulação do médio carpo. 10.Translação ou translocação ulnar (UT): os ossos do pulso como um todo são deslocados para o lado ulnar; ou a posição do osso navicular permanece inalterada enquanto os outros ossos do pulso são deslocados para o lado ulnar, e um espaço anormal é formado entre os ossos navicular e semilunar. 11, Tradução Dorsal (Tradução Dorsal ou Translocação, abreviatura DT): ossos do carpo radiais relativos ao deslocamento dorsal. 12 . Tradução ou Translocação Palmar (abreviado PT): o oposto de DT. 13, Instabilidade Dinâmica (Instabilidade Dinâmica): o filme de raios X convencional não tem achados anormais, a aplicação de força externa ou através de manipulação ou inspeção especial pode tornar o tipo de osso do carpo anormal. Instabilidade estática: O filme de raios X de rotina pode mostrar uma classificação anormal do osso do carpo. 15, Instabilidade Medial (Instabilidade Medial): a coluna óssea medial do carpo é instável. Instabilidade Lateral: instabilidade das fileiras laterais do osso do carpo. 17, Instabilidade Proximal (Instabilidade Proximal): instabilidade da coluna óssea proximal do carpo dinâmico, incluindo a articulação do punho radial e a instabilidade da articulação do carpo médio. 18, Subdislocação Dorsal: em relação ao rádio, os ossos do carpo são deslocados para o lado dorsal. 19, Subluxação do metacarpo (Subluxação Volar): em relação ao rádio, os ossos do carpo são deslocados para o lado do metacarpo. 20 . Instabilidade adaptativa do carpo ou pseudo-carpo (Instabilidade adaptativa do carpo ou pseudo-carpo): o ligamento em si está intacto, devido à deformidade da fratura do rádio ou do osso navicular, a doença de Keinbock e outras razões para o arranjo adaptativo da estrutura óssea do carpo é anormal, levando à instabilidade. VII. Classificação da instabilidade do carpo Não existe um sistema de classificação da instabilidade do carpo que possa ser amplamente aceite, mas certos indicadores objectivos, como o momento da lesão, a etiologia, a localização, a constância, a direção e o padrão, podem ser utilizados como critérios de classificação. A instabilidade do carpo é aguda se o tempo de lesão for inferior a 2 semanas, subaguda se for inferior a 2-4 semanas e crónica se for superior a 4 semanas. O momento da lesão é um indicador importante do resultado do tratamento das lesões ligamentares do punho, ou seja, quanto mais atempado for o tratamento, maiores são as hipóteses de cicatrização do ligamento lesionado e, evidentemente, mais satisfatório é o resultado final e, inversamente, mesmo com as muitas reconstruções ligamentares e outros tratamentos correctivos atualmente disponíveis, o resultado é ainda bastante incerto. O traumatismo e a artrite reumatoide são as causas mais comuns de lesões ligamentares da articulação do punho, mas também é comum ver pessoas com sinais óbvios de instabilidade articular, mas sem sintomas ou sem efeitos na sua vida quotidiana, que são sobretudo observados em mulheres jovens ou adolescentes, e que podem estar relacionados com a laxidez congénita dos seus ligamentos ou a laxidez ligamentar pode ser apenas um processo temporário do seu desenvolvimento fisiológico. A experiência clínica nacional e internacional mostra que a separação interóssea navicular é o tipo de lesão mais comum, seguida da separação interóssea lunotriquetral, que é muito menos frequente na nossa clínica do que nos países estrangeiros, o que pode dever-se ao facto de não ser tão fácil de reconhecer como a separação interóssea navicular na radiografia convencional e de a utilização da artroscopia do punho não ser muito popular. A instabilidade estática e dinâmica do carpo é muitas vezes uma manifestação do grau de lesão ligamentar e requer alguns meios de exame especiais ou artroscopia para se fazer um julgamento, especialmente a última película de raios X padrão geralmente não tem nenhuma anormalidade a ser vista, e para aqueles que não têm experiência clínica, é muito provável que cause a possibilidade de omissão. Devido à forma anatómica do próprio semilunar, à sua disposição óssea com os ossos adjacentes do carpo ou do rádio-ulnar e à singularidade das suas ligações ligamentares, o papel que desempenha na manutenção da estabilidade da articulação do carpo é extremamente importante, e acredita-se que o semilunar é um marco anatómico e imagiológico importante para o estudo dos movimentos fisiológicos e fisiopatológicos da articulação do carpo, e que produz uma instabilidade dorsal intermédia ou embutida de acordo com a direção do deslocamento do semilunar (Dorsal Dorsal (abreviado DISI) e Instabilidade Volar (abreviado VISI). A instabilidade do carpo divide-se em quatro padrões: Instabilidade do carpo não dissociativa (abreviadamente CIND), Instabilidade do carpo dissociativa (abreviadamente CID), Instabilidade do carpo composta ( CarpalInstabilityCombinedor Complex, abreviado CIC) e a instabilidade adaptativa do carpo. O conceito de instabilidade axial refere-se principalmente à condição em que a separação entre a base do metacarpo e os ossos do carpo existe simultaneamente. Um sistema de classificação perfeito da instabilidade cárpica, para além de abranger da forma mais completa possível os indicadores com ela relacionados, deve também satisfazer as seguintes condições: em primeiro lugar, ser simples, fácil de memorizar e fácil de utilizar clinicamente; em segundo lugar, poder orientar de forma precisa e direta o diagnóstico e o tratamento; e, em terceiro lugar, ser propício à estatística e à síntese de casos clínicos. Atualmente, existem muitos sistemas de classificação para a instabilidade do pulso e as definições de cada um são bastante diferentes umas das outras, o que torna muito difícil a sua compreensão. A classificação baseia-se em manifestações clínicas, alterações radiológicas, anomalias anatómicas, etc. Os diferentes sistemas de classificação centram-se em aspectos diferentes e algumas classificações combinam todas as alterações acima referidas. O sistema de classificação Mayo é um sistema de classificação muito pormenorizado e abrangente, mas é um pouco complicado, inconveniente para a aplicação clínica e difícil de memorizar. A sua caraterística mais importante é que, de acordo com o grau de lesão ligamentar, a instabilidade do punho é classificada em ossos do carpo separados, não separados, mistos e adaptativos (instabilidade do carpo), de acordo com os quais a natureza, o grau e a extensão da instabilidade do carpo e da lesão ligamentar do carpo podem ser conhecidos com relativa clareza. A tipologia de Taleisnik, que divide a instabilidade do carpo em instabilidade medial, lateral e proximal, consoante o local da instabilidade, é relativamente concisa e clara, sendo fácil de recordar e compreender. Em particular, a natureza da instabilidade do carpo é descrita e, nesta classificação, é dividida em tipos dinâmicos e estáticos. Os conceitos de instabilidade dinâmica e estática podem permitir aos clínicos determinar com precisão e clareza a natureza da instabilidade do punho, compensar a anterior falta de compreensão da instabilidade dinâmica e tornar a conotação da instabilidade do punho mais completa. O autor considera que este é um método de classificação conciso, fácil de compreender e de memorizar, adequado para aplicação clínica. Tipagem de Taleisnik Tipo estático Tipo dinâmico Instabilidade lateral Instabilidade medial Instabilidade proximal 1. instabilidade interóssea poligonal do navicular 1. separação interóssea lunotriangular (VISI estático) 1. instabilidade carpal radial 2. separação interóssea cefálica do navicular 2. separação interóssea em gancho triangular deslocamento ulnar 3. separação interóssea lunotriangular do navicular a. VISI dinâmico Subluxação dorsal (DISI com SLD) b. Sem SLD Subluxação metacárpica da DISI 2. Instabilidade da articulação intercárpica (secundária a DISI sem DCL) Tipologia de Taleisnik Tipo estático Tipo dinâmico Instabilidade lateral Instabilidade medial Instabilidade proximal 1. instabilidade interóssea poligonal do navicular 1. separação interóssea luno-triangular (VISI estático) 1. instabilidade radial do carpo 2. separação interóssea cefálica do navicular 2. separação interóssea em gancho triangular deslocamento ulnar 3. separação interóssea luno-triangular do navicular a. Subluxação dorsal dinâmica VISI (DISI com SLD) b. Subluxação palmar DISI sem SLD 2. Instabilidade da articulação mediana do carpo (secundária a DISI sem SLD) A classificação de McMurtry é um sistema de classificação mais complexo e pormenorizado, baseado numa série de lesões do periósteo. A classificação de Viegas centra-se mais na instabilidade perilunar como tipologia e divide-se em instabilidade perilunar radial e ulnar. Existem outros métodos de classificação que também são utilizados na prática clínica. Independentemente do método, se também puder indicar a localização da lesão e a natureza da lesão, o que pode ajudar os médicos a escolher o método de tratamento correto e a avaliar o efeito do tratamento, esta classificação é digna de respeito.