Ansiedade e depressão são as perturbações psicológicas combinadas mais comuns em doentes com epilepsia, especialmente em doentes com convulsões descontroladas a longo prazo. A ansiedade e a depressão são também uma das principais causas de diminuição da qualidade de vida em doentes com epilepsia.
1. Incidência de epilepsia combinada com ansiedade e depressão
Nos últimos anos, vários estudos epidemiológicos clínicos e populacionais de epilepsia em larga escala em países estrangeiros demonstraram que a incidência de depressão combinada em doentes epilépticos (10%-60%) é significativamente mais elevada do que a da população em geral, especialmente em doentes com epilepsia intratável com convulsões incontroláveis a longo prazo. Atrasos encontrados em 112 (34,56%) dos 324 pacientes hospitalizados com epilepsia.
Num inquérito a 909 pacientes aleatoriamente seleccionados com epilepsia, Janz mostrou que 11 morreram de suicídio sem convulsões durante um curto período de tempo antes do suicídio, e Bruns mostrou que 6 pacientes tiveram tentativas de suicídio graves em 220 pacientes. Em contraste, 81% a 100% dos pacientes epilépticos que cometeram suicídio tinham um distúrbio psicológico comorbido, sendo a maioria depressão comorbida.
Embora a incidência de ansiedade comorbida em doentes com epilepsia seja também elevada, os dados epidemiológicos sobre grandes modelos de ansiedade comorbida na epilepsia são escassos.
Na China, não foram realizados inquéritos epidemiológicos clínicos em larga escala sobre ansiedade e depressão na epilepsia, com base na população e em hospitais. Num inquérito a 50 doentes com epilepsia realizado por Xiang Daiqun et al. utilizando uma escala de auto-classificação da depressão, a incidência de transtorno depressivo foi de 20%. Li Yumei et al. pontuaram HDRS em 60 pacientes e 15 casos, representando 25% do número total de pacientes, responderam ao diagnóstico de depressão.
Num estudo baseado num hospital, um inquérito a 80 pacientes com convulsões não controladas a longo prazo mostrou que cerca de 45% tinham humor depressivo e 25% tinham ansiedade, e 90% deles tinham ansiedade com humor depressivo. Este resultado é semelhante ao relatado na literatura estrangeira. Ambos os resultados sugerem que a prevalência de perturbações comorbidas da ansiedade-depressão em doentes com epilepsia é bastante elevada.
Estudos demonstraram que o humor depressivo é uma causa principal de suicídio em pacientes com epilepsia mais de três vezes maior do que na população em geral. Por conseguinte, as perturbações psicológicas em doentes com epilepsia devem ser identificadas atempadamente, e os doentes com problemas psicológicos devem receber tratamento precoce e activo.
2. Etiologia e patogénese da epilepsia combinada com ansiedade e depressão
Estudos recentes confirmaram que existe uma correlação significativa entre epilepsia e ansiedade e depressão, mas até agora, a etiologia e patogénese da epilepsia combinada com ansiedade e depressão não são totalmente compreendidas. A crença antiga de que a ansiedade e a depressão podem ser uma resposta “normal” em pacientes com epilepsia mudou recentemente para a crença de que a epilepsia combinada com ansiedade e depressão pode estar relacionada com uma variedade de factores, incluindo factores genéticos, neurológicos, e médicos.
A incidência de depressão comorbida é maior nos doentes com epilepsia que têm um historial familiar de depressão. Todos estes estudos sugerem que pode haver uma relação genética entre a depressão comorbida por epilepsia.
Pode haver uma patogénese neurobiológica comum de epilepsia e depressão ansiosa. Estudos sugerem que anormalidades estruturais nos lobos frontal e temporal e redução da secreção de neurotransmissores (ácido gama-aminobutírico, 5-hidroxitriptamina, norepinefrina e dopamina) no cérebro estão conjuntamente envolvidos no desenvolvimento da epilepsia e da depressão ansiosa. Muitas regiões do cérebro que causam convulsões estão envolvidas na expressão do medo, nas quais se pensa que a amígdala desempenha um papel fundamental, e pensa-se que a depressão da ansiedade se baseia numa associação emocional condicionada com a amígdala.
E esta reacção exagerada pode estar relacionada com uma falha de regulação inibitória na amígdala. Outros estudos de neuroimagem estrutural e funcional em humanos confirmam que a ansiedade ou distúrbios de pânico estão estreitamente relacionados com anomalias na amígdala, e mais de 50% dos pacientes epilépticos com ressonância magnética mostrando atrofia da amígdala exibem medo. Estudos experimentais com animais mostraram que γ-aminobutírico ácido, 5-hidroxitriptamina, norepinefrina e dopamina estão envolvidos na ignição de focos epilépticos e exacerbam as convulsões. γ-aminobutírico ácido é o principal neurotransmissor depressivo do sistema nervoso central e é equilibrado pelos efeitos excitatórios da neurotransmissão glutamato-estratégica.
A hiperexcitabilidade glutamatégica aparece nas convulsões e também se pensa que desempenha um papel na ansiedade patológica e pode manifestar-se através da reacção excessiva associada ao medo condicionado acima descrita.
Além disso, estudos clínicos farmacológicos descobriram que γ-aminobutírico ácido anti-epiléptico tem efeitos ansiolítico-depressivos concomitantes. Todas estas descobertas apoiam a possibilidade de que a epilepsia e a ansiedade-depressão partilham uma patogénese comum e que as duas podem contribuir uma para a outra, com uma condição a exacerbar a outra e a exacerbar a outra.
Os factores médicos podem também contribuir para o desenvolvimento de perturbações de ansiedade-depressão em doentes com epilepsia. Os efeitos medicinais são um importante factor de risco para a depressão em combinação com a epilepsia. Os medicamentos antidepressivos podem baixar o limiar de convulsões. Como resultado, os médicos estão relutantes em escolher antidepressivos para pacientes com epilepsia que estejam deprimidos, o que pode agravar a sua depressão. Alguns medicamentos, incluindo antiepilépticos, também podem causar depressão, como o fenobarbital, que está intimamente relacionado com mudanças de comportamento e depressão, e outros medicamentos antiepilépticos que podem reduzir o nível de folato no corpo, o que também pode levar à ocorrência de depressão.
3, a epilepsia combinada com a influência de factores de ansiedade e depressão
Hermann et al. dividiram os factores potencialmente influenciadores em quatro categorias, nomeadamente neurológicos (idade de início, localização da lesão, duração, etiologia e tipo de convulsão), psicossociais (consciência da epilepsia, angústia, discriminação e stress), farmacológicos (monoterapia, polifarmácia e níveis de concentração de fármacos plasmáticos), e sociodemográficos (idade, sexo e educação).
A frequência e gravidade dos episódios teve um impacto significativo na ansiedade e depressão dos doentes. A frequência das convulsões foi o preditor mais importante das perturbações psicológicas e correlacionou-se significativamente com as perturbações psicológicas. Um estudo comparativo de dois grupos de pacientes com convulsões controladas e não controladas (>1 convulsão/mês) descobriu que os sintomas ansio-depressivos eram significativamente mais elevados no grupo não controlado do que no grupo controlado.
A literatura nacional relatou que após 3 meses de tratamento padronizado em 80 pacientes com convulsões não controladas e tratadas irregularmente a longo prazo, a frequência das convulsões melhorou significativamente, bem como a ansiedade e a depressão. Entretanto, a análise de regressão multifactorial sugeriu que a gravidade das crises era um factor de risco independente para a ansiedade e depressão combinadas em doentes com epilepsia, sugerindo que o controlo das crises é um dos factores-chave para melhorar as perturbações psicológicas em doentes com epilepsia.
Num estudo de 20 pacientes com epilepsia combinada com depressão, Mendez et al. mostraram que 16 deles tinham convulsões parciais complexas, e 10 dos 11 casos com descargas de EEG anormais estavam localizados no lado esquerdo. . No entanto, há diferentes relatos que sugerem que a relação entre ansiedade e depressão e local não é óbvia. Em conclusão, a relação entre o local da descarga e o local da lesão cerebral orgânica, etc. e a ansiedade-depressão tem sido relatada de forma diferente na literatura e pode estar relacionada com uma variedade de factores, o que precisa de ser confirmado por estudos adicionais.
O efeito dos medicamentos antiepilépticos sobre a ansiedade e a depressão é bifásico. Alguns medicamentos antiepilépticos podem exacerbar a ansiedade-depressão em pacientes (por exemplo, fenobarbital), enquanto que pacientes com epilepsia que têm um historial de perturbações do humor podem exacerbar alguns dos efeitos secundários das perturbações do humor dos medicamentos antiepilépticos, mas o mecanismo de acção não é claro. Outros medicamentos antiepilépticos podem melhorar a ansiedade e a depressão, tais como valproato de sódio, gabapentina e tiagabina, todos têm diferentes graus de melhoria nos distúrbios mentais.
Actualmente, estes medicamentos antiepilépticos com efeitos amelhorantes da ansiedade e depressão têm sido amplamente utilizados no tratamento de distúrbios do humor e tornaram-se os agentes terapêuticos de primeira linha para os distúrbios bipolares. O mecanismo de acção pode basear-se em conceitos recentemente desenvolvidos sobre o circuito do medo no cérebro. Estes medicamentos anti-epilépticos regulam os níveis de γ-aminobutírico e glutamato no sistema nervoso central, restaurando o equilíbrio dinâmico entre os dois transmissores e reduzindo assim a hiperexcitabilidade dos neurónios (especialmente a amígdala).
O mecanismo exacto da acção ansiolítica do valproato de sódio não é claro, e especula-se que possa estar relacionado com o aumento do nível de ácidoaminobutírico no cérebro γ. A gabapentina promove a secreção de ácido não-sináptico γ-aminobutírico a partir de células glial, diminuindo assim a excitabilidade neuronal. A carbamazepina bloqueia os canais de sódio de tensão nas membranas celulares neuronais, o que por sua vez impede a libertação de neurotransmissores excitatórios das incircunstâncias neurais.
O topiramato tem múltiplos mecanismos de acção, melhora a actividade do γ-aminobutírico ácido, antagoniza o glutamato, e bloqueia os canais de sódio em tensão, sendo também um fraco depressor de isoenzimas de anidrase carbónica. A tiagabina é o único inibidor selectivo γ-aminobutírico de reabsorção de ácido actualmente no mercado. A lamotrigina exerce a sua eficácia através da acção nos canais de sódio sensíveis à tensão e a subsequente inibição do glutamato e aspartato. O aminoglutetimida é um inibidor ácido de conversão de ácidoaminobutírico específico γ.
Estudos demonstraram que a idade e o sexo podem ter um efeito sobre a ansiedade, com a ansiedade a tornar-se mais pronunciada nos adultos quanto mais tarde a idade de início. Há diferenças na literatura sobre o efeito do género na ansiedade e depressão em pacientes com epilepsia; Souza et al [4] não relataram qualquer efeito significativo do género na ansiedade e depressão em pacientes com epilepsia, enquanto um estudo realizado por académicos domésticos mostrou que a ansiedade era mais pronunciada nos homens com epilepsia do que nas mulheres e tornou-se um dos factores de risco independentes que afectavam a ansiedade nos homens, enquanto que não havia diferença significativa de género na depressão.
A análise sugere que esta diferença pode estar relacionada com a percepção do estatuto dos homens na sociedade, uma vez que os homens acreditam que são o corpo principal da sociedade, e uma vez que tenham epilepsia, a sua função social será limitada até certo ponto, pelo que a sua ansiedade é maior do que a das mulheres.
Além disso, alguns resultados da investigação de alguns estudiosos domésticos mostram que a educação, o estatuto económico, a duração da doença, o casamento e a residência têm alguma influência na ansiedade e depressão dos doentes, e aqueles com educação elevada, bom estatuto económico, solteiros e residentes em cidades têm uma ansiedade e depressão relativamente leves. Quanto mais longa a duração da doença e mais grave o ataque, mais pronunciada é a ansiedade e depressão do paciente.
Os resultados deste estudo são diferentes dos resultados de países estrangeiros. A análise sugere que as diferentes origens nacionais e culturais levaram a diferentes percepções de epilepsia e tratamento em diferentes populações, resultando em diferentes níveis de ansiedade e depressão em diferentes populações de doentes epilépticos.
4. O impacto da ansiedade e da depressão na qualidade de vida dos doentes epilépticos
Devido aos efeitos da própria epilepsia, efeitos secundários da medicação a longo prazo e convulsões, a qualidade de vida das pessoas com epilepsia é significativamente reduzida e a incidência de ansiedade e depressão é significativamente aumentada. Num estudo de 435 pacientes externos com epilepsia, Tracy et al. mostraram que quanto mais baixa a pontuação da ansiedade-depressão, mais alta a pontuação da qualidade de vida do paciente, e que a ansiedade-depressão afecta directamente a qualidade de vida do paciente, independentemente de outros factores.
Meldolesi et al. Os resultados de um estudo de 106 pacientes com epilepsia do lobo temporal refractário mostraram que a ansiedade e a depressão afectavam múltiplos aspectos da qualidade de vida, e a gravidade da ansiedade e depressão estava intimamente relacionada com pontuações baixas em todos os aspectos da qualidade de vida, tornando-a no mais poderoso preditor de boa ou má qualidade de vida em pacientes com epilepsia.
5. Tratamento da epilepsia combinado com ansiedade e depressão
Durante muito tempo, o diagnóstico e tratamento da epilepsia combinado com ansiedade e depressão não têm recebido atenção suficiente. A ansiedade e a depressão, tal como a epilepsia, é um processo crónico com um prognóstico a longo prazo pouco promissor e a possibilidade de recorrência. Embora se acredite que a epilepsia coloca os doentes em risco significativamente aumentado de ansiedade e depressão, muitos estudos confirmaram que a ansiedade e a depressão são um factor de risco de convulsões e que o diagnóstico precoce e o tratamento agressivo da epilepsia combinado com a ansiedade e a depressão é importante.
Alguns estudos demonstraram que, sem tratamento, a duração da depressão dura tipicamente 6-13 meses, enquanto que a duração da depressão pode ser reduzida para 3 meses em doentes que recebem tratamento activo.
Em pacientes com epilepsia combinada com ansiedade e depressão, é importante explicar primeiro a condição, ganhar a compreensão do paciente, ser capaz de cooperar activamente com o tratamento anti-epiléptico e, se necessário, dar tratamento anti-ansiedade e depressão. Embora existam muitas formas de tratar a ansiedade e a depressão, o tratamento mais crítico para pacientes com epilepsia combinada com ansiedade e depressão é controlar primeiro as convulsões.
Caso contrário, a eficácia do tratamento da ansiedade e da depressão é mínima. Para além do controlo das crises, o tratamento da ansiedade e depressão inclui principalmente medicação e psicoterapia. Medicamentos anti-ansiedade e depressão estão disponíveis para pacientes com ansiedade e depressão significativas. Os inibidores selectivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI) (tais como paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, etc.) são os medicamentos de primeira linha para a depressão ansiosa, e outros medicamentos tais como benzodiazepinas e buspirona também podem ser utilizados.
No entanto, verificou-se que nem todos os pacientes com ansiedade e depressão podem ser curados após receberem medicação. A taxa de recuperação de doentes deprimidos após tratamento antidepressivo é de cerca de 60% a 70%, mas se o tratamento não for mantido posteriormente, mais de metade dos doentes terão uma recaída nos próximos 5 anos. Portanto, a exploração de novos métodos de tratamento para melhorar a eficácia do tratamento da ansiedade e da depressão tornou-se uma preocupação para os investigadores. A investigação actual sugere que a eficácia da psicoterapia para a ansiedade e depressão é positiva, especialmente a psicoterapia cognitiva.
Ninan et al. concluíram que a terapia cognitiva-comportamental (CBT) é mais eficaz do que a medicação no tratamento da ansiedade e depressão, porque a psicoterapia pode prevenir a recorrência da depressão.
Em conclusão, a incidência de ansiedade e depressão combinadas em pacientes com epilepsia é elevada, e há muitos factores potenciais que afectam a ansiedade e depressão em pacientes com epilepsia.