A. Classificação da etiologia das articulações patelofemorais
Muitas pessoas sofrem de dores na articulação patelofemoral (prépatelar), e aos adolescentes, doentes de meia idade e idosos é frequentemente dito que se tem condromalacia patellae, e que alguns doentes não melhoram após o tratamento.
A condromalácia patelar refere-se a sintomas clínicos tais como sensação de estalo e dor nas actividades patelares com condromalácia patelar, que é secundária à sobrecarga de stress da articulação patelofemoral, anormalidades de alinhamento, traumas e idiopáticas. Com o desenvolvimento da medicina moderna, a compreensão da patela condromalácia foi mais desenvolvida e o conceito actual inclui um grupo de diferentes manifestações de displasia da articulação patelofemoral, abrangendo vários graus de aumento do ângulo Q no membro inferior, patela alta, deslizamento superficial do glide femoral, deslocamento externo da trajectória do glide patelar, hipoplasia da cabeça oblíqua do músculo femoral medial, maior inclinação anterior do fémur e rotação externa compensatória da tíbia. É difícil para o cirurgião ortopédico distinguir entre tantas causas, como se pode imaginar para o paciente.
Existem cinco tipos de artropatia patelofemoral.
1. artropatia patelofemoral pós-traumática;
2. displasia patelofemoral;
3. Condromalacia atópica da patela;
4, osteocondrite exfoliativa;
5 crepitus sinoviais.
II. Causas da dor patelofemoral nas articulações
Actualmente, a condromalácia patelar é considerada como uma lesão secundária de displasia patelofemoral. Possíveis causas de dor pré-patelares são.
(1) Carga excessiva da superfície óssea patelar lateral;
(2) tensão excessiva no ligamento patelar lateral, causando alterações degenerativas ou neuroma nos nervos dentro da banda de suporte lateral;
(3) Mau alinhamento da articulação patelofemoral resultando em dor associada com a morfologia anatómica única da patela (Figura 1). As tensões de cisalhamento anormais causadas pela trajectória anormal da patela e linhas de força são transmitidas ao osso subcondral, e a acção deformadora contínua e repetida da crista central da patela pode causar amolecimento e fissuras na cartilagem.
Diagnóstico da displasia patelofemoral
A displasia patelofemoral, que se caracteriza por vários graus de anomalias da estrutura óssea, é principalmente observada em adolescentes e pessoas de meia-idade. Os pacientes queixam-se frequentemente de dores patelofemorais, instabilidade ou uma combinação de ambas. A displasia patelofemoral inclui.
1. síndrome de compressão patelar lateral.
2. subluxação crónica da patela;
3. Deslocamento periódico da patela;
4. subluxação patelar crónica. Todas estas desordens acabam por levar à sensibilidade patelar e à artrite patelofemoral.
(a) Síndrome de compressão patelar lateral: não há um verdadeiro deslocamento da patela durante a extensão e flexão do joelho, a patela é estável dentro do talo femoral, mas a tensão na banda lateral de apoio da articulação patelar aumenta a tensão na patela movendo-se para fora. aumento do ângulo Q, mau alinhamento e alinhamento dos membros inferiores são as principais causas da síndrome de compressão patelar lateral.
1) Apresentação clínica: A dor pré-patelar caracteriza-se por uma dor vaga e difícil de localizar, muitas vezes agravada por um aumento da carga de flexão do joelho ao subir escadas ou ao agachar-se.
2. exame físico: patela deslocada externamente (sinal strabismus), ângulo Q superior a 20° é anormal. A avaliação da tensão na banda lateral de suporte da patela é importante no diagnóstico da síndrome de compressão lateral da patela.
(1) Teste de movimento da patela (Figura 2): Em circunstâncias normais, a patela pode ser empurrada medialmente até 1/4 da largura da patela; um deslocamento interno inferior a 1/4 é considerado como tensão na banda lateral de suporte da patela;
(ii) Teste de inclinação passiva da patela (Figura 3): na posição estendida, a patela pode ser inclinada normalmente até 15°. Se o eixo transversal da patela não puder ser elevado acima do plano horizontal, a banda lateral de apoio da patela é considerada apertada;
(iii) Teste de esmagamento patelar e teste de meio agachamento: pode induzir dor devido a lesões articulares da superfície patelofemoral.
3. exame radiológico
Raios-X e exames de TAC: podem ser encontradas algumas anomalias menores da trajectória de escorregamento da patela.
(1) Índice patelofemoral (Figura 4): superior a 1,6 indica uma trajectória patelar anormal.
(2) Ângulo patelofemoral lateral (Fig. 5): um ângulo patelofemoral lateral <8° é considerado anormal, sugerindo tensão na banda lateral de suporte da patela.
(ii) Subluxação patelar crónica: dor patelar anterior e subluxação lateral da patela em imagens patelares axiais ou imagens tomográficas.
É importante notar que a subluxação patelar pode ser assintomática durante muito tempo. Os doentes diagnosticados com subluxação patelar perguntam frequentemente ao seu médico: “O meu joelho não está traumatizado, não doía no passado! Como é que me tornei subluxado? Como é que o consegui? A anomalia anatómica da displasia patelofemoral pode ser tanto congénita como adquirida e manifesta-se como um deslocamento para fora do percurso de deslizamento patelar. As causas da dor são descritas acima.
1. apresentação clínica: Os sintomas são semelhantes aos da síndrome de extrusão patelar lateral.
2. exame físico: Além de testes para avaliar a tensão da banda lateral de suporte da patela, um especialista experiente pode basicamente estabelecer o diagnóstico por exame físico, que revela à palpação que a borda externa da patela projecta-se lateralmente ao côndilo femoral lateral, com um sinal “J” positivo para sinais de externalidade da pista patelar.
3. exames radiológicos.
Radiografias e TAC: O TAC é mais eficaz para mostrar a trajectória anormal da patela e as linhas de força. Para além das medições da síndrome de compressão patelar lateral acima descritas, são também necessárias medições do ângulo de planeio, ângulo de anastomose (Figura 6), deslocamento lateral da patela (Figura 7) e valores de TT-TG. Um índice Insall-Salvati >1,2 é medido numa radiografia lateral para uma patela alta.
O que o doente conseguiu ler foi o deslocamento lateral da patela (Fig. 7), com uma distância normal entre a borda medial da patela e a linha vertical do ápice do côndilo femoral medial deslocado não mais de 1 mm lateralmente.
Há três tipos possíveis de desalinhamento na posição patelar nas varreduras CT de subluxação patelar.
A: subluxação com deslocamento externo da patela e um ângulo positivo de anastomose superior a 10°;
B: inclinado, com um ângulo patelofemoral lateral inferior a 8°;
C: tanto subluxação como inclinação (Figs. 8, 9 e 10).
Em alguns pacientes com displasia patelofemoral, o primeiro sintoma é a luxação patelar e não a dor, e a patela instável pode voltar a ficar deslocada como resultado de uma lesão menor. Além disso, a luxação patelar é definida como “luxação patelar habitual”, se ocorrer mais de duas vezes por ano.
Os factores envolvidos no desenvolvimento da luxação patelar são tanto internos como externos. Os factores internos incluem
(i) deformidade do osso da articulação patelofemoral;
(ii) anomalias dos tecidos moles;
(iii) laxismo ligamentar extensivo. Factores de lesão externos.
As anomalias da estrutura óssea são melhor detectadas pela TC, tais como patela alta, patela lateral dominante, deslizamento femoral plano, subluxação lateral, inclinação patelar, deslocamento lateral da tuberosidade tibial e anteversão excessiva do fémur, enquanto os problemas de tecido mole precisam de ser identificados através de exame físico. O sinal mais comum de deslocamento da patela é a subluxação lateral da patela em extensão, com a patela a reposicionar-se no centro do tálus quando o joelho é flexionado a 90°.
(iii) Deslocação patelar recorrente
Os pacientes com luxação patelar recorrente têm frequentemente um historial de episódios recorrentes de instabilidade do joelho. Distingue-se da luxação patelar apenas pelo tempo que a patela permanece no aspecto lateral da articulação do joelho, pelo que qualquer pessoa com subluxação patelar deve ser considerada como tendo instabilidade patelar recorrente. Algumas destas são questões académicas e os pacientes não precisam de se aprofundar nelas.
(iv) Deslocação patelar crónica
A luxação patelar crónica é definida como o prolapso persistente da patela para além do talo femoral. Neste caso, a patela é deslocada independentemente de o joelho estar endireitado ou flexionado. Ocorre frequentemente em crianças até aos 10 anos de idade. Esta doença do joelho pode ser classificada como congénita ou adquirida. Causas adquiridas, tais como injecções repetidas na coxa em bebés ou, menos frequentemente, tais como traumas, deslocação crónica da patela estão associadas à contractura do músculo quadríceps.