“Não é uma questão do tamanho de cada pegada individual, deveríamos estar mais preocupados com o número de pegadas”! Até 2015, a população mundial total atingirá seis mil milhões. Cerca de 50% das gravidezes não planeadas são causadas pelo fracasso dos métodos contraceptivos, com a proporção de gravidezes não planeadas a aumentar a partir da idade de quarenta anos para as mulheres. Embora a probabilidade média mensal de gravidez diminua em 50% à medida que as mulheres entram nos seus quarenta anos, estima-se que 80% das mulheres neste grupo etário ainda são capazes de conceber. A última idade comprovada em que uma mãe pode conceber naturalmente é de 59 anos. Há muitos problemas potenciais associados à gravidez em mulheres com mais de 40 anos, por exemplo, uma elevada proporção destas gravidezes pode ser interrompida medicamente ou cirurgicamente (aproximadamente uma em cada três) em comparação com uma em cada cinco em mulheres mais jovens; há também um risco acrescido de aborto espontâneo devido a anomalias genéticas. A mortalidade e morbilidade materna e perinatal nas gravidezes em curso são exacerbadas pela presença de pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição do crescimento, abrupção placentária e diabetes gestacional. Foi relatada uma educação inadequada sobre a saúde da gravidez para mulheres perimenopausadas, e são gastos recursos limitados para evitar gravidezes não intencionais e infecções sexualmente transmissíveis. Há muitos factores que contribuem para a não utilização da pílula ou do próprio método contraceptivo, incluindo factores de acesso, sociais e culturais. O mundo da comunicação social ficou chocado com a re-reportagem dos últimos dados que a utilização da pílula contraceptiva oral composta (COC) está associada a um risco mais baixo de cancro da mama. As manchetes destes relatórios ignoram frequentemente o facto de a utilização de COC a longo prazo reduzir para metade a incidência de cancro dos ovários e endometrial, e utilizar COC apenas para mulheres cuja incapacidade de aderir à contracepção resulta numa gravidez não planeada. Os três factores mais importantes na determinação do uso de contraceptivos são a aceitabilidade, eficácia e segurança; a optimização destes factores depende da investigação e desenvolvimento contínuos de contraceptivos, tanto para optimizar os métodos existentes como para investigar novos métodos e fornecer mais opções para ajudar as mulheres através da menopausa. Melhoria dos benefícios da não-contracepção As mulheres perimenopausais tornam-se atrasadas, pesadas e angustiadas, com um aumento dos sintomas físicos e psicológicos da pré-menopausa, bem como uma combinação de sintomas da menopausa. À medida que os níveis de androgénio diminuem, o mesmo acontece com os níveis de estrogénio e desejo sexual. Isto pode ser ainda mais reduzido através da suplementação oral com estrogénios para aumentar os níveis de globulina de ligação à hormona sexual, o que reduz ainda mais a biodisponibilidade dos andrógenos. Se os contraceptivos hormonais puderem melhorar estes processos, podem ser utilizados de forma fiável nas mulheres na transição da menopausa. Por conseguinte, a segurança é primordial para a maioria das mulheres na casa dos cinquenta que utilizam estes métodos após a menopausa. Os avanços nos métodos contraceptivos hormonais perimenopausais COC estão disponíveis para mulheres saudáveis com menos de 50 anos que não sejam fumadoras, o que melhora significativamente as opções disponíveis para as mulheres perimenopausais. Para este grupo etário, 30/35 microgramas de COCs podem ser uma dose demasiado elevada. Doses baixas de COC contendo apenas 20 microgramas de estrogénio reduzem o seu risco de efeitos secundários e trombose venosa (TEV) e não reduzem significativamente a eficácia contraceptiva, mas a hemorragia é um efeito secundário reconhecido de baixas doses de COC e pode reduzir a aderência. Os dados mais recentes sugerem que não foi encontrado qualquer risco adicional de cancro da mama em mulheres que já utilizaram COC durante muito tempo e mudaram para a terapia de substituição hormonal directa (HRT), uma abordagem que é defendida. 17β-estradiol COCs podem ter menos impacto nos factores metabólicos do que os COCs com etinil estradiol; o estradiol de meia-vida curta reduz o impacto da eliminação hepática na coagulação; e os comprimidos de estradiol podem ser particularmente adequados para mulheres com mais de 40 anos de idade que estejam rasgadas entre a pílula e o HRT, o que proporcionaria uma boa solução para as mulheres que interrompam os COCs aos 50 anos de idade. Contudo, para as mulheres potencialmente em risco e com mais de 50 anos, o tratamento prioritário deveria ser evitar a monitorização a longo prazo da trombose venosa, e os riscos arteriais têm sido relatados em ensaios observacionais em curso. Os COC da terceira e quarta gerações são diversos, dependendo da composição da progestina, o que pode proporcionar benefícios adicionais para a saúde. As progestinas nos COC, tais como o acetato de hidroxiprogesterona, foram reconhecidas em muitos países pelos seus benefícios não-contraceptivos, tais como a acne, a irritabilidade pré-menopausa e o aumento do fluxo menstrual, que são comummente observados em mulheres com mais de quarenta anos de idade e são de considerável importância. Decepcionantemente, o risco de trombose venosa com estes medicamentos tem sido exagerado por epidemiologistas e nos meios de comunicação social, e a incidência real de trombose venosa é muito baixa e é significativamente reduzida em comparação com a gravidez. A fim de evitar sintomas relacionados com a menopausa, os contraceptivos orais combinados têm sido utilizados há muitos anos como um regime de rotina para prescrição fora do registo e, em muitos países, estão disponíveis certificados contínuos, ciclos consecutivos mais longos e regimes flexíveis. A eficácia da contracepção é aumentada ao maximizar a supressão da circulação interna e ao reduzir ou evitar intervalos sem hormonas. A tolerabilidade é ainda reforçada pela redução dos sintomas após a retirada das hormonas, reduzindo a dor e o peso. Estudos recentes sobre comprimidos combinados de androgénio para melhorar a função sexual devem ser especificamente dirigidos a mulheres perimenopausais que correm um risco elevado de desenvolver baixa libido. Após a idade de quarenta anos, as mulheres são frequentemente receitadas pelos seus médicos pílulas apenas de progestogénio (POP) para minimizar o risco de TEV. A desvantagem da baixa dose de POP é que precisa de ser dada de perto para trabalhar durante uma janela de apenas 3 horas por dia. Os dois principais benefícios da alta dose de deprenyl POP sobre a baixa dose de POP são a supressão fiável da ovulação em mais de 99% dos ciclos e uma janela de 12 horas. Embora a ovulação seja suprimida, os níveis de estrogénio endógeno são mantidos no intervalo fisiológico. No entanto, a principal desvantagem das doses elevadas de POP em comparação com qualquer outro POP é a elevada incidência de hemorragia de ruptura, que é um problema significativo no período perimenopausal. Não foi encontrado qualquer benefício dos POP para os sintomas relacionados com a menopausa, e estes podem induzir efeitos secundários progestacionais do tipo síndrome pré-menstrual persistente (TPM). Para contracepção em mulheres com mais de quarenta anos, o sistema de dispositivo intra-uterino levonorgestrel (IUS) é uma excelente opção. Não só proporciona contracepção fiável, mas também alivia o peso e actua como componente progestogénico da HRT. No entanto, com a sua utilização podem ocorrer hemorragias irregulares precoces e efeitos secundários sistémicos do tipo TPM. Recentemente descobriu-se que uma libertação baixa e pequena de 12 microgramas (a cada 24 horas) de levonorgestrel (em vez de 20 microgramas) proporciona uma melhoria significativa nas mulheres perimenopausais, é mais facilmente adaptada e reduz os efeitos secundários progestogénicos sistémicos. Contudo, não é eficaz para a menopausa e não está licenciado como componente de progestina na HRT. 10 microgramas de IUS (sistema levonorgestrel para a menopausa) demonstraram ter uma boa protecção endometrial nos estudos de HRT. Um ponto de vergonha é a oportunidade perdida de estender 12 microgramas na HRT e assim melhorar o benefício para as mulheres perimenopausais que são intolerantes à progesterona e necessitam de terapia com estrogénio. As progesterinas armazenadas não são actualmente recomendadas para mulheres com mais de cinquenta anos de idade, uma vez que o estado prolongado de baixo estrogénio aumentará o risco de osteoporose. No entanto, a preparação de estrogénios ‘add-back’ pode melhorar as perspectivas de utilização de métodos contraceptivos e HRT em mulheres perimenopausadas. A barra implantável de etogestrel proporciona uma boa contracepção, contudo, tem a desvantagem de causar mais de 50% de hemorragia vaginal irregular em comparação com o POP. Ao utilizar este método, as flutuações nos níveis hormonais perimenopausais tornam a hemorragia irregular mais provável nestas mulheres; tem a vantagem de, embora a ovulação seja suprimida, os níveis de estradiol não o são, pelo que não há risco adicional de osteoporose. Conclusão A pílula contraceptiva é utilizada em mulheres perimenopausadas não só para prevenir a gravidez mas também para melhorar a qualidade de vida e alcançar a prevenção primária. Isto é particularmente importante para as mulheres perimenopausadas, uma vez que as alterações nos níveis hormonais endógenos causam frequentemente um declínio na qualidade de vida e na função sexual da mulher. Os avanços técnicos no conteúdo e métodos dos contraceptivos hormonais mais recentes têm o potencial para atingir este objectivo, e deve ser mais direccionado para satisfazer as necessidades específicas deste grupo etário. O desenvolvimento contínuo de novos programas (contendo estrogénios selectivos, moduladores de receptores de progesterona) pode aumentar ainda mais os benefícios e reduzir os riscos. Isto é feito através da atribuição adequada de recursos, educação e maximização dos benefícios para a saúde, a fim de evitar gravidezes não planeadas e assim optimizar a menopausa.