Abstract】 Objectivo Investigar as características clínicas, tratamento e prognóstico do sarcoma alveolar de partes moles (ASPS). Métodos Os dados clínicos de 58 casos de ASPS admitidos no nosso hospital nos últimos 40 anos foram analisados e estudados retrospectivamente, e a análise de sobrevivência foi realizada em conjunto com os dados de acompanhamento. Resultados Houve 27 casos de homens e 31 casos de mulheres. A idade ao diagnóstico variou entre 8 e 56 anos, com uma média de 25,1 anos. Os tumores ocorreram em 33 casos nos membros inferiores, 13 casos nos membros superiores, 6 casos na cabeça e pescoço, 4 casos no tronco, 1 caso no músculo psoas maior e 1 caso na vagina. Todos os 52 casos foram tratados cirurgicamente, excepto 6 casos em que foram encontradas metástases à distância no momento da consulta e não foram tratados cirurgicamente. Dezanove deles foram submetidos a excisão local e 33 foram submetidos a excisão prolongada. 19 casos foram submetidos a radioterapia ou quimioterapia adjuvante após cirurgia. As taxas de sobrevivência global para todo o grupo foram de 89,54%, 74,10% e 57,68% a três, cinco e dez anos. O tempo médio de sobrevivência foi de 125 meses. As taxas de sobrevivência a três, cinco e 10 anos foram 79,55%, 67,15% e 49,74% para os doentes masculinos e 100,00%, 81,57% e 65,25% para as doentes femininas (P=0,026). Conclusão O sarcoma de tecido mole adenoideano não é altamente maligno, com tumores de crescimento relativamente lento e uma baixa taxa de recorrência local, mas as metástases distantes são mais comuns. O pulmão é o órgão de metástase mais comum. No entanto, mesmo quando ocorrem metástases pulmonares, o prognóstico é ainda relativamente bom. A ressecção cirúrgica é ainda o único tratamento eficaz para o sarcoma adenoideano de tecido mole em fase limitada. A radioterapia pós-operatória adjuvante não é satisfatória no controlo da recorrência local e das metástases distantes. Se o melhor prognóstico nas mulheres do que nos homens está relacionado com a translocação do cromossoma X precisa de ser mais investigado. O sarcoma alveolar de partes moles (ASPS) é um tumor raro de partes moles, com o nome da sua estrutura microscópica única em forma de vesícula glandular, e as características clínicas, opções de tratamento e prognóstico do ASPS permanecem pouco claros. Um total de 58 casos de ASPS foram admitidos no nosso hospital nos últimos 40 anos e são analisados como se segue. Dados e métodos 1. Dados gerais: Um total de 58 casos de sarcoma de tecido mole adenoideano foram admitidos no Hospital do Cancro da Academia Chinesa de Ciências Médicas entre Julho de 1967 e Junho de 2006. Havia 27 casos de homens e 31 casos de mulheres. A idade de diagnóstico variou de 8 a 56 anos, com uma média de 25,1 anos. Entre eles, 45 casos tinham ≤30 anos de idade e 13 casos tinham >30 anos de idade. Sítios tumorais: 33 casos nos membros inferiores: 2 nas nádegas, 22 nas coxas, 8 nos bezerros e 1 nos pés; 13 casos nos membros superiores: 3 nos ombros, 4 nos braços, 5 nos antebraços e 1 nas mãos; 4 casos no tronco: 3 nas costas e 1 na parede do peito; 6 casos na cabeça e pescoço: 2 na língua, 1 nos olhos, 1 na face, 1 na mandíbula e 1 no pescoço; outros sítios: 1 no músculo psoas maior e 1 na vagina. Todos os tumores eram solitários. Sintomas e sinais: O principal sintoma era uma massa de tecido mole de crescimento lento e profundo. A maioria é indolor, uns poucos podem ter dores ou dormência. A duração da doença pré-operatória varia de alguns dias a vários anos, com um máximo de 10 anos e uma média de 16,7 meses. Tratamento cirúrgico: Com excepção de 6 casos em que foram encontradas metástases à distância no momento da consulta e não foram tratados cirurgicamente, todos os outros 52 casos foram tratados cirurgicamente, dos quais 31 casos foram operados no nosso hospital e 21 casos foram operados no exterior. O tumor foi ressecado localmente em 19 casos (2 casos foram ressecados apenas paliativamente devido a metástases distantes ou invasão extensiva do tumor) e 33 casos foram ressecados extensivamente. 3. tratamento adjuvante: Entre os 50 pacientes com ressecção tumoral completa, 19 casos receberam tratamento adjuvante pós-operatório. 15 casos foram tratados com radioterapia local (dose 40Gy-70Gy), entre os quais 3 casos receberam também irradiação profiláctica de pulmão inteiro (15Gy); 4 casos receberam 3-8 ciclos de quimioterapia combinada (vincristina, ciclofosfamida, epi-amicina, pedialyte glicosídeos, etc.). 4. exame patológico: observação grosseira: os tumores estavam todos localizados na membrana muscular ou muscular profunda e tinham uma forma oval ou redonda, alguns deles nodulares. O tamanho dos tumores variava de 1 cm a mais de 20 cm. Entre eles, >5cm:24 casos; 2-5cm:29 casos; ≤2cm:5 casos. A maioria dos tumores estava bem definida e alguns tinham pseudo-envelope ou envelope incompleto. A superfície cortada era cinzento-castanho ou cinzento-branco, que podia ser acompanhada por necrose hemorrágica, e alguns tinham alterações císticas. Microscopicamente, as células tumorais eram grandes, poligonais ou redondas com limites claros; os núcleos eram redondos ou ovais, localizados no meio das células ou off-set; os núcleos eram óbvios, e o citoplasma era abundante e levemente corado. As células tumorais são aninhadas e rodeadas por abundantes vasos sinusoidais ou lacunares, que podem aparecer como estruturas típicas “semelhantes a vesículas glandulares”. 5) Acompanhamento e análise estatística: O acompanhamento foi realizado por exame ambulatório, carta ou telefone, e o prazo para o seguimento foi 31 de Julho de 2006. Todos os 58 casos do grupo foram acompanhados, com uma taxa de acompanhamento de 100%. O período de seguimento variou de 2 a 246 meses, com uma mediana de 52 meses. A análise de sobrevivência foi realizada utilizando o software estatístico SPSS 13.0, aplicando o método Kaplan Meier e o teste de significância Log rank paralelo. Resultados 1. recidiva e metástases distantes: Dos 50 pacientes com ressecção tumoral completa, 11 casos mostraram recidiva local, com uma taxa de recidiva de 22%. Dos 58 casos do grupo, 31 (53%) desenvolveram metástases pulmonares, nove das quais ocorreram no momento da consulta ou no prazo de seis meses após a cirurgia; sete casos desenvolveram metástases pulmonares mais de cinco anos após a cirurgia, e o último ocorreu 106 meses após a cirurgia. O tempo médio para a metástase pulmonar foi de 27 meses após a cirurgia ou diagnóstico. As taxas de sobrevivência de um, três e cinco anos após a metástase pulmonar eram ainda 96,77%, 57,88% e 49,61%, com um tempo médio de sobrevivência de 53 meses. 14 casos foram combinados com outras metástases distantes (osso, cérebro, fígado, gânglios linfáticos, abdómen, recto, mama, etc.). 2. Prognóstico: As taxas de sobrevivência global para todo o grupo foram de 89,54%, 74,10% e 57,68% durante três, cinco e dez anos. O tempo médio de sobrevivência foi de 125 meses. As taxas de sobrevivência a três, cinco e dez anos foram de 79,55%, 67,15% e 49,74% para os doentes masculinos e 100,00%, 81,57% e 65,25% para as doentes femininas (P=0,026). As taxas de sobrevivência a três, cinco e dez anos para os 50 doentes com ressecção tumoral completa foram de 97,44%, 79,83% e 61,08%. Discussão O sarcoma de tecido mole adenoideano é um raro tumor de tecido mole. A incidência deste tumor tem sido relatada na literatura como sendo apenas 0,5% a 1,0% de sarcomas de tecido mole [1]. A origem tecidual do ASPS ainda não é clara e surgiram várias hipóteses: origem granulosa de células miooblastos; origem paraganglial não cromofóbica; origem paraglomerular glomerular de células; e origem de tecido muscular, mas nenhuma destas hipóteses foi razoável e exaustivamente validada, pelo que o ASPS ainda é classificado como um tumor de tecido mole de origem desconhecida. Contudo, nos últimos anos, um número crescente de estudos tem sugerido que o ASPS pode ter origem em tecido muscular, particularmente tecido muscular transversal: (1) observações ultra-estruturais revelaram cristais diagnósticos granulares finos e em forma de bastão dentro do citoplasma ASPS, que são estruturalmente semelhantes à actina [2]. (2) Estudos imunohistoquímicos mostraram que marcadores relacionados com a miosina, tais como actina, proteínas juncionais e proteínas de ondas são expressos em ASPS em graus variáveis [1]. (3) Estudos de biologia molecular sugerem que os mRNAs como as proteínas miorregulatórias e α-actin são expressos em ASPS [3]. O ASPS predomina nos jovens, com uma idade máxima de início de 15-35 anos. Há ligeiramente mais fêmeas do que machos. Os tumores encontram-se geralmente nos tecidos moles profundos das extremidades, especialmente nas extremidades inferiores. Neste grupo, 46 casos ocorreram nas extremidades, representando 82,4%, incluindo 33 casos nas extremidades inferiores, representando 56,1%. Os sintomas clínicos eram principalmente massas profundas de tecido mole de crescimento lento, e a duração da doença era frequentemente longa. A duração média da doença neste grupo de casos foi de 16,7 meses e o mais longo foi de 10 anos. O exame de imagem não foi específico, excepto por sugerir um tumor com elevado fornecimento de sangue [4]. Ao contrário de outros sarcomas de tecido mole, a taxa de recorrência local de ASPS não é elevada. A literatura refere ser de cerca de 20-30%. No entanto, Kayton et al[5] e Ogose et al[6] descobriram que a recorrência do ASPS estava associada a um tumor residual local. Também relataram que a taxa de recorrência do ASPS foi de 0% no seu grupo de casos que foram submetidos a uma ressecção prolongada. No nosso grupo, 11 casos mostraram recidiva local e todos tiveram apenas excisão local na primeira cirurgia, consistente com os resultados de Kayton e Ogose. O ASPS é extremamente rico em fornecimento de sangue e o exame patológico revela frequentemente vasos tumorais grosseiros, tornando-o altamente susceptível a metástases hematogénicas [1]. Os pulmões são o local mais comum de metástases, mas não há um padrão claro no momento da ocorrência de metástases pulmonares. No nosso grupo, 31 casos (53%) tiveram metástases pulmonares, nove dos quais ocorreram no momento da consulta ou no prazo de seis meses após a cirurgia; sete casos tiveram metástases pulmonares mais de cinco anos após a cirurgia, e o último caso teve metástases pulmonares 106 meses após a cirurgia. No entanto, o ASPS tem um crescimento lento e insidiosamente progressivo, e o prognóstico ainda é relativamente bom mesmo quando ocorrem metástases pulmonares. As taxas de sobrevivência a um, três e cinco anos após a metástase pulmonar neste grupo eram ainda 96,77%, 57,88% e 49,61%, com um tempo médio de sobrevivência de 53 meses, o que é significativamente melhor do que outros sarcomas de tecido mole. No entanto, o prognóstico é pobre se ocorrer metástase cerebral. Todos os cinco casos deste grupo morreram no prazo de seis meses após a ocorrência de metástases cerebrais. A ressecção cirúrgica é ainda o único tratamento eficaz para o sarcoma adenoideano de tecido mole em fase limitada [1]. Tal como com outros sarcomas de tecido mole, a ressecção completa do tumor é essencial para controlar a recorrência local, metástases distantes e para reduzir a taxa de mortalidade. No nosso grupo, 33 casos de ressecção prolongada foram realizados sem recorrência local e apenas um caso morreu no 52º mês após a cirurgia, com taxas de sobrevivência de 100,00%, 90,91% e 90,91% a três, cinco e dez anos; 19 casos de ressecção local foram realizados, dos quais 11 (57,9%) tiveram recorrência local e oito morreram, com taxas de sobrevivência de 90,48%, 68,43% e 43,54% a três, cinco e dez anos. Sherman et al[7] sugeriram que a radioterapia adjuvante deve ser usada rotineiramente em sarcomas de tecido mole adenoideano para reduzir a taxa de recidiva local. Contudo, em doentes que foram submetidos a ressecção prolongada, a recidiva local é rara, mesmo 0%, pelo que a recidiva local não é um factor prognóstico importante[6] e, por conseguinte, não defendemos a radioterapia adjuvante pós-operatória de rotina. Para a quimioterapia adjuvante pós-operatória, nem a literatura relata nem encontramos a sua necessidade [6]. Portanto, para um sarcoma adenoideano de fase limitada: recomendamos uma ressecção prolongada ou uma ressecção radical para remover completamente o tumor; se as margens da primeira operação não forem claras ou suspeitas, recomendamos ainda uma reoperação agressiva para prolongar a operação para evitar o tumor residual; recomendamos radioterapia pós-operatória adjuvante apenas se o tumor estiver num local especial e não houver espaço suficiente para uma ressecção prolongada. O sexo pode ser um factor importante no prognóstico do sarcoma de tecido mole adenoideano. As taxas de sobrevivência dos nossos pacientes masculinos foram de 79,55%, 67,15% e 49,74% aos três, cinco e dez anos, enquanto que as taxas de sobrevivência dos pacientes femininos foram de 100,00%, 81,57% e 65,25% aos três, cinco e dez anos (p=0,026). Nos últimos anos, estudos de biologia molecular revelaram que existe uma translocação específica der(17)t(X:17)(p11.2:q25) disequilibrium translocation em ASPS. Esta translocação implica necessariamente a aquisição e eliminação das regiões de quebra de cromossomas Xp e 17q25. Bu et al[8] descobriram que muitas características clínicas do sarcoma de tecido mole adenoideano estão associadas às translocações de cromossomas X. Se o melhor prognóstico dos pacientes ASPS femininos em comparação com os masculinos está relacionado com a translocação do cromossoma X (aquisição da região de quebra do cromossoma Xp) precisa de ser mais investigado.