O sarcoma de tecido mole é um tumor comum com uma incidência de 8.680 (10.390) casos nos Estados Unidos em 2004 (2008) e uma taxa de mortalidade de uma média de 3.660 (3.680) casos por ano. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para o sarcoma de tecido mole é de 50-60%, e os tumores mesenquimais gastrointestinais representam actualmente cerca de 5.000 casos por ano nos Estados Unidos.
Os sarcomas de tecido mole estão predominantemente localizados nos membros, representando mais de 50% de todos os casos, e incluem principalmente histiocitomas fibrosos malignos, lipossarcomas, sarcomas musculares lisos e sarcomas indiferenciados, sarcomas sinoviais e tumores malignos da bainha do nervo periférico, mas também presentes como um subtipo histológico em 50% dos casos, com sítios metastáticos comuns no pulmão e fígado. Em 2002, a AJCC reclassificou os tumores de tecidos moles nas suas directrizes.
Princípios do tratamento cirúrgico.
Como a cirurgia é o principal tratamento para o sarcoma, os princípios básicos do tratamento incluem.
(1) Margens cirúrgicas adequadas são essenciais para prevenir a recorrência local, incluindo fascial ou muscular nos tecidos normais, bem como margens adequadas para a reexcisão de casos recorrentes.
(2) A quantidade máxima de tumor deve ser removida, preservando o máximo de função possível, e a cirurgia de reparo de membros pode ser igualmente eficaz.
(3) Se o tratamento cirúrgico não for adequado, a quimioterapia ou radioterapia pré-operatória pode ser utilizada para controlar a lesão antes de decidir sobre o tratamento posterior.
(4) As lâminas de patologia devem ser revistas por um patologista experiente, especialmente para a primeira classificação patológica. O relatório de patologia deve incluir as margens de corte do espécime, e as margens de corte basais. A imuno-histoquímica e a biologia molecular são necessárias para o diagnóstico de sarcomas difíceis.
Sarcomas de tecido mole do membro.
Antes do tratamento de tumores de membros, uma equipa de tratamento especializada deve desenvolver um plano de tratamento completo. São necessários testes de imagem incluindo ultra-sons, TAC e RM, especialmente para tumores com mais de 5 cm. É geralmente aceite que a TAC é adequada para cavidades abdominais e pélvicas e a RM para tumores de membros. A radiografia de rotina do tórax é necessária para descartar metástases.
O CT-PET PET/CT pode ser utilizado como apropriado, especialmente para o sarcoma epitelióide disseminado.
A citologia por aspiração com agulha fina pode ser aplicada em certos casos de metástases. A punção do tumor primário deve ser feita com precaução. Para tumores pequenos com cirurgia de fase I, a punção não é necessária. Para tumores grandes, a punção deve ser feita nas 24 horas anteriores ao tratamento, e se se confirmar ser maligno, a cirurgia ou radioterapia ou quimioterapia deve ser administrada o mais cedo possível para evitar a propagação médica. A biopsia pré-operatória também deve ser feita o mais rapidamente possível em conjunto com o tratamento, e deve garantir um tamanho de 1 x 1 x 1 cm3 para diagnóstico patológico.
Geralmente um cirurgião experiente pode avaliar os três elementos seguintes com base numa série de testes antes da cirurgia.
1.Tumour é resecável
2.Tumour não é previsível, mas não há metástases distantes
3. a presença de focos primários e metastáticos
Tumor primário reectável.
Os tumores em T1a-1b, Não, fases Mo (superficial, pequena, baixa malignidade) podem ser considerados com margens superiores a 2-3cm, e se houver margens suficientes para exame patológico sem tumor residual, a radioterapia pode ser retida.
Recomenda-se uma ressecção tumoral extensa para os tumores de fase T2a-b, No e Mo (baixa malignidade, superficial ou profunda). Os tumores <5cm não requerem radiação pré-operatória e as margens pós-operatórias >3cm não são necessárias para a radioterapia.
Nos casos da fase II-III (altamente malignos), a ressecção cirúrgica extensa pode ser realizada directamente. Se o tumor estiver localizado numa zona articular onde é difícil assegurar uma margem, a radioterapia pré-operatória ou pós-operatória pode ser administrada, com quimioterapia dependendo do estado geral do paciente e do tipo de patologia. A quimioterapia depende da condição sistémica do paciente e do tipo de patologia. Para sarcomas malignos de baixo grau, a quimioterapia não é muitas vezes sensível.
Tratamento adjuvante de tumores ressecáveis.
O tratamento adjuvante após a cirurgia depende frequentemente da adequação da ressecção cirúrgica e da determinação do patologista de se o tumor permanece nas margens. Tumores superficiais e de pequena a média dimensão com margens negativas não requerem tratamento adjuvante adicional, enquanto que a radioterapia é necessária se o tumor estiver adjacente a vasos sanguíneos vitais, estruturas nervosas e se estiver em alto risco de recidiva. Se a amostra for marginalmente positiva, então recomenda-se a realização de uma nova cirurgia complementar. O princípio da cirurgia complementar deve ser concluído no prazo de um mês ou, se tiverem decorrido mais de três meses, outros tratamentos são apropriados. A radioterapia suplementar também pode ser considerada se a cirurgia em certas áreas for difícil de completar radicalmente, ou se não for possível garantir margens limpas e se houver resíduos microscópicos.
A radioterapia pré-operatória pode ser administrada em doses até 50Gy, e para algumas áreas de tumor residual, pode ser utilizada uma dose elevada de irídio 192 ou irradiação intra-partícula. Se o tumor for encontrado adjacente aos vasos sanguíneos ou nervos durante a cirurgia e for difícil assegurar a margem de incisão, deve ser colocado um clip de prata em redor do tumor para o marcar para radioterapia pós-operatória, ou um tubo pode ser colocado intra-operatoriamente, organizado de acordo com o sistema de Paris, com uma distância de 1cm entre os tubos, exigindo uma linha recta, e uma dose elevada de irradiação interna de irídio 192 Gy para o tumor dentro de poucos dias após a cirurgia. Uma dose adicional de 10-20 Gy pode ser considerada, dependendo do estado das margens.
Alguns sarcomas altamente malignos requerem frequentemente quimioterapia à base de adriamicina (sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma, osteossarcoma, etc.) A quimioterapia também pode ser administrada em combinação com isociclofosfamida e adriamicina, mas a quimioterapia forte por vezes não aumenta as taxas de sobrevivência e tem efeitos secundários. A quimioterapia pode ser utilizada em casos altamente malignos com risco de recorrência ou metástase e em bom estado geral. Actualmente, a quimioterapia interventiva arterial pré-operatória pode encolher o tumor e facilitar a ressecção cirúrgica, e pode ser utilizada em alguns tumores maiores.
Nos casos em que a ressecção cirúrgica é difícil, recomenda-se a aplicação pré-operatória de adriamicina, quimioterapia isociclofosfamídica ou radioterapia pré-operatória para tentar criar uma oportunidade de ressecção cirúrgica, e se o tratamento for eficaz, então a ressecção cirúrgica do tumor, e a continuação pós-operatória da quimioterapia ou radioterapia suplementar podem ser consideradas. Acredita-se actualmente que a radioterapia e a quimioterapia combinadas podem alcançar o controlo local do tumor, e para alguns pacientes resistentes à isociclofosfamida e adriamicina, Kencho pode ser experimentado.
No último ano, o Sarcoma Comprehensive Care Group aplicou regimes sequenciais para o tratamento de tumores da família Ewing sarcoma, que estão agora em uso clínico.
Acompanhamento.
Os casos da Fase I são acompanhados para revisão aos 3-6 meses durante 3 anos, incluindo ultra-sons, exame físico de rotina, radiografias torácicas de raio-X, que podem ser feitas uma vez em 6-12 meses, TC e ressonância magnética são aplicadas conforme apropriado.
Para casos altamente malignos e de risco de recorrência, recomenda-se um exame físico a cada 3-4 meses durante três anos após o tratamento, seguido de uma revisão de ecografia a cada 6 meses durante os dois anos seguintes, com TC ou RM aplicada anualmente. dentro de 10 anos, a recorrência é geralmente menos provável, mas ainda é necessário um acompanhamento a longo prazo, incluindo radiografias regulares do tórax, ecografia ou TAC, etc.
Tratamento de casos recorrentes ou metastáticos.
Algumas metástases menores que são assintomáticas (por exemplo, pequenos nódulos pulmonares) podem ser observadas e acompanhadas, mas para casos sintomáticos é necessário quimioterapia, radioterapia ou tratamento cirúrgico paliativo, dependendo principalmente dos sintomas do paciente, e do seu estado geral.
Se a lesão metastática estiver localizada num único órgão, também pode ser considerada a metástaseectomia, criocirurgia, toraco-laparoscopia ou outros meios de realização.
Retroperitoneal sarcoma.
O sarcoma retroperitoneal inclui lesões malignas e benignas. É debatido se se deve fazer uma biopsia ao sarcoma retroperitoneal, mas se for necessária radioterapia ou quimioterapia pré-operatória para clarificar o padrão histológico, são necessários exames de TC e RM.
Tratamento do tumor primário.
Se o tumor primário for inferior a 5 cm e não houver aderências aos tecidos e órgãos circundantes, pode frequentemente ser ressecado e não é necessária radioterapia ou quimioterapia adicional no pós-operatório. Se o tumor for maior e altamente maligno, é recomendada radioterapia adicional no pós-operatório.
A ressecção completa no verdadeiro sentido da palavra representa apenas 50% dos sarcomas retroperitoneais, principalmente porque o tumor é adjacente aos órgãos e vasos sanguíneos circundantes, o que torna difícil conseguir uma ressecção extensa semelhante à de um membro. Os tumores bem diferenciados não requerem biopsia intra-operatória e podem ser removidos directamente numa única passagem (por exemplo, lipossarcoma maligno de baixo grau). A operação de debulking é também um método de ressecção paliativa.
Os tumores não ressecados devem-se principalmente ao envolvimento dos órgãos vitais circundantes, vasos sanguíneos e nervos, e podem ser facilmente mortos por ressecção, pelo que é necessária uma biopsia nestes casos, seguida de radioterapia e quimioterapia. A cirurgia paliativa só é utilizada para pacientes sintomáticos, para melhorar a nutrição e para observar pacientes assintomáticos a sobreviverem com o tumor, e os sarcomas não sintomáticos podem ser reexaminados após quimioradioterapia por um período reduzido. Se o sarcoma não previsível com metástases distantes estiver presente, só se pode confiar na quimioterapia, como adriamicina, azulenamidina e Kinzel.
Acompanhamento.
Após a ressecção bem sucedida de um sarcoma maligno de grau baixo, são necessárias radiografias do tórax e exames de TAC abdominal e pélvica a cada 3-6 meses durante 2-3 anos, e ciclos de revisão semelhantes aos anteriores para aqueles com ressecção incompleta ou sem ressecção.
É necessário um acompanhamento adicional após a ressecção completa bem sucedida de sarcomas altamente malignos, com radiografias do tórax e TAC a cada 3-4 meses durante 3 anos, e depois a cada 6 meses durante mais 2 anos.
Aqueles que não tiveram uma ressecção completa também são revistos ao mesmo tempo.
Procedimentos de tratamento.
Os itens necessários na consulta e procedimento de gestão para tumores mesenquimais gastrointestinais incluem história e exame físico (H&P), TAC e/ou ressonância magnética (RM) da pélvis abdominal, radiografia do tórax e, se indicado, endoscopia. A necessidade de biopsia patológica deve basear-se no nível de suspeita do médico por outros malignos. Recomenda-se que as amostras biópsias sejam diagnosticadas por um patologista experiente e que a coloração imunohistoquímica para o antigénio CD117 (o kit detecta o receptor KIT cinase, que é um marcador característico do GIST) seja realizada em amostras patológicas, como a aplicação de uma escolha de inibidores de cinase (i.e. mesilato de imatinibe, Gleevec) em doentes com GIST não cirurgicamente ressecável ou metastásico, tratados é susceptível de produzir uma resposta terapêutica positiva e um benefício clínico após
Terapia inicial.
Para a grande maioria dos pacientes com GIST, o mesilato imatinibe pode proporcionar benefícios clínicos a longo prazo e efeitos antitumorais objectivos. Um ensaio clínico de fase II demonstrou taxas de sobrevivência excepcionalmente elevadas de pacientes com mesilato imatinibe para o tratamento de GIST inoperável e/ou metastático. Foi também observada uma resposta de tratamento objectiva em mais de 50% dos pacientes. GIST, que pode ser epitelial e, portanto, frequentemente mal diagnosticado como uma lesão cancerígena pouco diferenciada, deve ser diagnosticado de forma diferente de GIST, dadas as características histopatológicas específicas descritas acima. No caso de tumores mesenquimais gastrointestinais, a cirurgia é a opção de tratamento decisiva se a lesão for facilmente ressecável e não causar uma deficiência funcional significativa. Os pacientes com tumores inconectáveis (ou onde a remoção do tumor resultaria numa grave deficiência funcional pós-operatória) ou GIST metastático devem ser tratados com mesilato de imatinibe antes da cirurgia. A cirurgia pode ser considerada se o tumor estiver a sangrar ou se o tumor for apenas uma metástase focal. A cirurgia também é indicada se o GIST responde ao tratamento com mesilato imatinibe e o tumor encolhe ao ponto de poder ser removido cirurgicamente. Nesta altura, o tratamento vitalício com mesilato imatinibe pode ser necessário para pacientes com GIST metastásico. É importante notar que se a doença do paciente for estável e não houver sinais objectivos de progressão da doença, a dose terapêutica de Mesilato de Imatinib não deve ser aumentada e o tratamento deve ser mantido na dose original de Mesilato de Imatinib. Se o tumor não diminuir de tamanho, não é recomendado um aumento da dose terapêutica do mesilato de Imatinib enquanto a doença for estável. Se o tumor progredir, a dose terapêutica do mesilato de Imatinib pode ser aumentada se o paciente for capaz de o tolerar. Após ressecção tumoral completa, os doentes com elevado risco de recorrência (tumor 5 > cm de ruptura intra-operatória do tumor, necrose hemorrágica, tumor do intestino delgado, tumores múltiplos no abdómen) podem ser considerados no Imatinib 400 mg/dia durante um ano em humanos, as metástases hepáticas são geridas caso a caso e os casos recorrentes devem ser tratados ou reoperados com Imatinib.
Também é razoável aplicar tratamento experimental com mesilato imatinibe em pacientes com coloração negativa de CD117, mas deve ser feita uma avaliação e acompanhamento próximos.
Controlo de acompanhamento.
Cada paciente, independentemente do estado inicial na apresentação e independentemente do tratamento recebido, deve receber um historial completo e um exame físico a cada 3-6 meses durante 5 anos, com uma mudança para uma revisão anual a seguir. Da mesma forma, a TC abdominal deve ser revista a cada 3-6 meses durante 3-5 anos após o tratamento, e depois anualmente. Para pacientes com tumores metastáticos e não ressecáveis cirurgicamente submetidos a tratamento activo, a frequência do seguimento deve ser aumentada se for antecipada uma mudança no regime de tratamento (por exemplo, a cada 3-6 meses para manter o seguimento ao longo da vida).