I. Características A etiologia da síndrome de congestão pélvica (SCP) é complexa. O refluxo venoso pélvico é afectado pela alteração dos níveis hormonais (especialmente após a gravidez) e pela ausência congénita de uma válvula venosa na veia pélvica, resultando num fluxo retrógrado de sangue das veias ovarianas para as veias ilíacas internas da pélvis. A síndrome da estase venosa pélvica é mais frequentemente vista no lado esquerdo da pélvis. O inchaço e dilatação das veias estagnadas, os danos na parede do vaso e a libertação de uma série de mediadores inflamatórios podem causar dor. A síndrome do quebra-nozes (ver mais adiante) é uma forma específica de doença que causa a síndrome de estase venosa pélvica. O diagnóstico da síndrome de estase venosa pélvica é muitas vezes difícil devido à natureza não específica dos seus sintomas. A dor associada à síndrome da estase pélvica pode apresentar-se como dor abdominal aguda ou crónica unilateral ou bilateral. Os doentes presentes com relações sexuais dolorosas que podem durar horas ou dias e podem ser aliviados ao deitarem-se e descansarem. A história acima referida combinada com a presença de dor de pressão nos pontos de projecção ovariana dá uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 77% para o diagnóstico da síndrome de estase venosa pélvica. A síndrome de estase venosa pélvica é geralmente observada em doentes com antecedentes familiares de varizes, veias varicosas vulvares combinadas ou um historial de nascimentos múltiplos. Outras causas incluem efeitos secundários da medicação, e a influência de factores físicos ou psicológicos no paciente. Após uma história detalhada e um exame físico, ultra-sons, TAC, ressonância magnética, angiografia sob ressonância magnética e laparoscopia são todos úteis no diagnóstico da síndrome de estase venosa pélvica. Outras anomalias são frequentemente detectadas por imagem, tais como ovários policísticos (56% dos doentes com síndrome de estase venosa pélvica têm ovários policísticos) e adenomose. Um venograma dos órgãos reprodutores pode revelar a extensão das varizes em doentes com síndrome de estase venosa pélvica. O cateter não é colocado imediatamente após a perfuração bem sucedida da veia femoral ou jugular e a imagiologia da veia ovariana esquerda para evitar falhar o diagnóstico de síndrome do Quebra-Nozes. Se não for encontrada qualquer regurgitação sanguínea, o diagnóstico de síndrome de estase venosa pélvica é improvável e um cateter é inserido a partir deste ponto na veia ovariana direita. Se não for possível uma canulação rápida ou se não for observada qualquer regurgitação sanguínea, não é provável que esteja presente qualquer regurgitação venosa ou se esta for ligeira e o exame pode ser terminar o exame. Se for encontrado refluxo venoso ovariano esquerdo significativo (veia ovariana refluxada >8 mm de diâmetro), o diagnóstico de síndrome de estase venosa pélvica é provável. O diagnóstico de síndrome de estase venosa pélvica é confirmado e, se for realizada uma embolização, coloca-se um tubo no lúmen da veia anormal. Como as veias dilatadas são frágeis e propensas a espasmos, deve ter-se o cuidado de seleccionar a via correcta de colocação por injecção intermitente de contraste e observação posterior da presença de veias varicosas coexistentes nas veias femorais ou púbicas. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são uma opção de tratamento eficaz de primeira linha para o alívio da dor a curto prazo, mas não para o tratamento a longo prazo dos sintomas da síndrome de estase venosa pélvica. No entanto, se a dor voltar após a descontinuação da medicação ou se o tratamento for ineficaz, deve ser dada atenção ao tratamento da causa primária. Estudos constataram que 2/3 dos doentes podem melhorar ou ser curados por terapia de reposição hormonal após histerectomia total, mas a taxa de cura da ligação das veias ovarianas é de 73% e a taxa efectiva é de 78%, o que é significativamente mais elevada do que a da histerectomia. Como a ligação das veias ovarianas também corta os nervos que entram na pélvis, pode levar à recorrência da síndrome de estase venosa pélvica. Com o desenvolvimento de intervenções vasculares e as suas características únicas minimamente invasivas e eficazes, a cirurgia é agora raramente utilizada no tratamento da síndrome da estase venosa pélvica. 3. a terapia vascular intervencionista é eficaz no tratamento da síndrome de estase venosa pélvica e na redução da recorrência dos sintomas porque emboliza tanto a veia ovariana como os seus ramos de tráfego, evitando o retorno de sangue aos vasos dos ramos. A literatura relata que a embolização vascular interventiva para a síndrome da estase venosa pélvica tem uma taxa de cura ou melhoria dos sintomas de 73-78%. Os procedimentos de intervenção precoce para o síndrome de estase venosa pélvica foram realizados principalmente com embolização unilateral (principalmente do lado esquerdo) da bobina e mostraram uma redução significativa dos sintomas de dor em 66% dos pacientes e uma alteração parcial ou nula dos sintomas em 33%. O procedimento popular nos anos 90 foi a embolização bilateral das veias ovarianas, mas por vezes apenas a embolização da veia ovariana do lado esquerdo ainda é realizada em algumas pacientes porque a veia ovariana direita é demasiado pequena para ser detectada ou não pode ser canulada com sucesso. Com a crescente utilização de agentes esclerosantes de espuma na prática clínica, cada vez mais agentes esclerosantes de espuma estão a ser utilizados para a embolização das veias ovarianas. Num estudo de uma amostra maior de 127 pacientes com síndrome de estase venosa pélvica, 106 pacientes foram submetidos a escleroterapia bilateral das veias ovarianas + embolização da bobina e 21 pacientes foram submetidos a embolização unilateral da escleroterapia, com a dor avaliada antes e depois do procedimento utilizando uma pontuação visual análoga (VAS). Os resultados mostraram que 83% dos pacientes não tiveram qualquer alteração na dor, 13% não tiveram qualquer alteração na dor e 4% tinham aumentado a dor. O estudo recomendou a embolização da veia ovariana esquerda com escleroterapia esponjosa de gelatina + bobinas e, se o refluxo estivesse também presente na veia ovariana direita, a embolização da veia ovariana direita com o mesmo agente embólico. Se a dor ainda for evidente 6 semanas após o procedimento, recomenda-se uma intervenção repetida para embolizar as veias ilíacas internas bilateralmente. As complicações da embolia pulmonar após a embolização das veias ilíacas internas e ovarianas são actualmente pouco comuns. Um pequeno número de doentes experimenta dores acrescidas após a embolização, que podem estar relacionadas com espasmo dos vasos e danos na parede do vaso. A veia renal esquerda está presa entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, resultando na estenose da veia renal esquerda, o que por sua vez leva à flexão e dilatação dos vasos sanguíneos que envolvem a veia renal esquerda e causa disfunção dos tecidos e órgãos relevantes, manifestando-se como hematúria e refluxo sanguíneo da veia ovariana esquerda. Diagnóstico da síndrome do quebra-nozes: 1. sintomas associados à hematúria; 2. dores nas costas do lado esquerdo; 3. congestão pélvica; 4. varizes na pélvis e vulva; 5. TAC, RM, ultra-sons e outros estudos de imagem sugerindo a presença de compressão da veia renal esquerda; 6. angiografia para confirmar a presença de compressão da veia renal esquerda. A síndrome do quebra-nozes pode ser tratada por diferentes procedimentos cirúrgicos, incluindo a criação de um bypass da veia renal esquerda e a transposição autóloga da fossa renal ilíaca esquerda. No entanto, o número de casos cirúrgicos relatados na literatura são pequenos e o tratamento eficaz necessita de um estudo mais aprofundado.