A neuralgia pudendal (PN) é uma dor crónica e grave na região vaginal, vulvar, canal anal e perineal, sem patologia orgânica e difícil de diagnosticar e tratar definitivamente, como sugerido por Boisson et al. já em 1966, seguido por Neill e Swash, que sugeriram que a dor perineal anal crónica espontânea poderia ter origem numa neuralgia pudendal. A incidência de neuralgia pudendal não é conhecida, e é uma condição rara que afecta tanto homens como mulheres. Desenvolve-se normalmente entre os 40 e 70 anos de idade. Apresenta-se tipicamente como dor nos lábios, no períneo ou na área anorectal nas mulheres e no pénis, no escroto e no períneo nos homens. A dor é pior quando sentado, aliviado quando em pé e desaparece quando deitado ou sentado na sanita. A neuralgia perineal é frequentemente atrasada ou mal diagnosticada, levando a procedimentos cirúrgicos desnecessários. Muitas condições ginecológicas são também incorrectamente diagnosticadas como neuralgias púbicas, porque a causa da dor não é clara. A dor também pode ser causada quando o nervo púbico é danificado após uma fractura pélvica ou procedimento cirúrgico. Este artigo fornece uma discussão abrangente da base anatómica da neuralgia púbica nas mulheres, sintomas, critérios diagnósticos, testes diagnósticos úteis e o estado actual da investigação no tratamento.
1. anatomia
O nervo púbico tem origem nos neurónios anteriores do segmento sacral da medula espinal (S2-4), também conhecido como núcleo de Onuf (Onufrowicz), e depois viaja medialmente e caudalmente para o nervo ciático, entrando na região glútea através do forame inferior do músculo da pêra através do forame ciático superior. A artéria púbica acompanha-a e as veias rodeiam-na num plexo. O tronco do nervo púbico atravessa o ligamento sacro-espinhoso perto da coluna ciática e a este nível o nervo púbico encontra-se entre o ligamento sacro-espinhoso ventral e o ligamento do tubérculo sacral dorsal; em casos raros o nervo púbico viaja na fenda do ligamento do tubérculo sacral. O tronco nervoso entra então na área perineal ventricular, medialmente e caudalmente através do forame ciático e entra no músculo elevador subanal para formar o canal púbico (canal de Alcock) na sobreposição da miofascia interna dos oculanos do forame. Na maioria dos casos, três feixes neurovasculares têm origem dentro do canal: o nervo anal, o nervo perineal e o nervo clitorial dorsal.
O nervo anal inerva a área perineal e comunica com o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior, cujo ramo terminal é o nervo labia majora. Por vezes pode originar-se directamente do plexo sacral ou antes do nervo púbico entrar no canal púbico.
O nervo perineal tem um ramo motor e dois ramos sensoriais superficiais (os ramos mediais e laterais do nervo lábio posterior), que inervam a área perineal e o lábio posterior ipsilateral majora, bem como os músculos perineais transversais profundos e superficiais, o músculo bulbocavernoso, o músculo bulbocavernoso uretral, o esfíncter uretral e o músculo levator ani. Este ramo é originário da parte posterior do canal púbico.
O nervo dorsal do pénis (clítoris) é o ramo terminal do nervo púbico ao nível da sínfise púbica e é o nervo aferente da sensação clitoriana.
Embora a anatomia dos ramos do nervo púbico esteja bem dissecada, existem muitas variações dentro da fossa ciática rectal e dentro do canal púbico. É susceptível a lesões, uma vez que a maioria dos seus ramos viajam sobre a superfície da pélvis.
2) Sintomas
Neuralgia na área púbica, frequentemente manifestada nas mulheres como dor na vagina, lábios, mons pubis e área do clítoris. A dor e as anomalias sensoriais podem propagar-se à zona da virilha, coxas internas, nádegas e abdómen e podem envolver uma, várias ou todas estas zonas. Normalmente começa numa área e piora progressivamente, com ataques unilaterais. Também pode ser bilateral e um lado pode ser distintamente diferente do outro. A dor é severa, aguda, por vezes ardente, e muitas vezes não aliviada por analgésicos.
Tem sido relatado que a dor é significativamente pior numa posição sentada, e muitos pacientes têm dor numa posição deitada e têm dificuldade em dormir. Os pacientes podem ser acordados por sintomas concomitantes (por exemplo, urgência em urinar) e raramente são acordados pela dor. A dor pode ser aliviada em diferentes graus sentando-se numa almofada de colo vazia ou na sanita, o que alivia a pressão sobre os nervos. A sensibilização sensorial da pele na área pode ocorrer. A apresentação clínica da neuralgia na zona púbica reflecte o tipo de nervo danificado (motor, sensorial, voluntário). A história do paciente progride frequentemente de um processo de recuperação automática para um processo de exacerbação crónica e progressiva que afecta a vida diária do paciente.
Os sintomas que acompanham podem incluir obstipação, defecação dolorosa, atraso na urinação, frequência urinária, urgência urinária e disfunção sexual.
3. patogénese patofisiológica
Não é claro, mas a hipótese etiológica básica é que a lesão é causada por estiramento ou compressão dos nervos na zona púbica. É geralmente unilateral e raramente bilateral. As causas de lesão nervosa incluem: fracturas da coluna ciática devido a tumores, compressão da porção falciforme do ligamento do tubérculo sacral, compressão através do canal de Alcock, ciclagem, infecção por herpes simplex, compressão por tumores ou endometriose, quimioterapia para cancro rectal, obstipação e alongamento do prolapso vaginal.
As lesões medicamente induzidas incluem bloqueios dos nervos púbicos, exploração cirúrgica da cavidade pélvica que afecta os nervos e o fluxo sanguíneo, e danos nos nervos devido a tensões musculares cirúrgicas nos membros inferiores. Como o nervo púbico corre lateralmente ao ligamento sacro-espinhoso, os nós atados lateralmente ao ligamento durante a fixação do ligamento sacro-espinhoso para prolapso vaginal, por exemplo, tendem a comprimir e a danificar o nervo.
4. diagnóstico
(1) O diagnóstico de neuralgia púbica é um diagnóstico de exclusão, ou seja, pode ser sugerido pela exclusão de outras causas dos mesmos sintomas. Urodynamique et dePelviPe?rine?ologie).
Critérios diagnósticos: (1) a dor é distribuída na zona interior do nervo púbico; (2) a dor piora ainda mais quando sentado; (3) o paciente não acorda com dor à noite; (4) não há perda de sensibilidade no exame físico; (5) a dor é melhorada por um bloqueio do nervo púbico. Os critérios de exclusão incluem a dor paroxística sacrococcígea, glútea ou abdominal inferior com prurido ou achados de imagem anormais . A dificuldade no diagnóstico é que todos estes critérios são inteiramente subjectivos e há também um efeito placebo ou um resultado falso positivo para anestesia distal com bloqueios nervosos.
(2) Bloqueio do nervo púbico
é considerado como o método básico de diagnóstico nos critérios de diagnóstico de Nantes. Depois de bloquear o nervo com anestesia local, se a dor for aliviada, então o nervo é provocado ou danificado. No entanto, existe um efeito placebo para bloqueios do nervo púbico e não existem indicadores específicos de que o medicamento esteja a actuar sobre o nervo púbico. A dor de outras causas de doença perineal e vaginal também pode ser aliviada por um bloqueio nervoso púbico, e pode haver uma resposta positiva a todos os tipos de danos nervosos através da acção penetrante do medicamento. Um resultado negativo também não exclui a presença de dor no nervo púbico, uma vez que não há provas de que a droga tenha atingido o local da lesão do nervo púbico.
(3) Testes laboratoriais
A vaginite ou infecção do tracto urinário pode ser excluída. Em contraste, o exame clínico é normalmente normal em doentes com neuralgia púbica. Se houver um défice sensorial sugestivo de raiz do nervo sacral, especialmente cauda equina, ou lesão do plexo sacral, estas lesões proximais geralmente não causam dor e apresentam-se clinicamente apenas como um défice sensorimotor, especialmente défice sensorial e desregulação motora do esfíncter. O exame físico clássico consiste em aplicar pressão apropriada no recto ou na vagina, o que pode causar a replicação ou o agravamento da dor.
(4) As tomografias computorizadas não mostram os nervos e não são valiosas no diagnóstico da neuralgia púbica, mas são valiosas para excluir danos nos órgãos e encontrar a causa da compressão nervosa ao nível da coluna lombar (síndrome cauda equina, disfunção da articulação sacroilíaca, etc. são muito semelhantes aos sintomas da neuralgia púbica).
(5) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Também pode ser utilizado para excluir lesões de outros órgãos da pélvis e também mostra em pormenor o curso dos nervos púbicos. Pode ser observado inchaço assimétrico, distorção ou sinal elevado do feixe neurovascular púbico ao nível do canal de Alcock ou da coluna ciática.
(6) A ultra-sonografia a cores ajuda no diagnóstico.
(7) Testes neurofisiológicos
Há um teste de latência do nervo púbico motor (PNMLT) e electromiografia (EMG) para complementar o diagnóstico. Uma resposta nervosa mais lenta do que o normal (2,2m/s) indica danos nos nervos. No entanto, este teste não é específico e o PNMLT é específico para a desmielinização mas não para os danos das fibras nervosas e apenas para os nervos motores. Não há um bom teste para os nervos sensoriais que transmitem dor. A electromiografia e o EMG de fibra única com teste de latência dão uma boa imagem da neuropatia, mas apenas os nervos motores podem ser avaliados e o procedimento também pode causar dor e desconforto. A avaliação neurofisiológica pode medir a latência do reflexo anal, a latência do reflexo do músculo bulbocavernoso, os potenciais evocados somatossensoriais dos nervos púbicos e a velocidade de condução do nervo clitorial dorsal. Estes testes podem fornecer mais informações sobre o estado dos nervos, mas nenhum é específico devido à idade e ao sexo.
5. tratamento
(1) Tratamento conservador
O tratamento conservador inclui mudanças comportamentais tais como evitar comportamentos desencadeadores (ciclismo, flexão da anca, etc.). Os exercícios de alongamento podem reduzir a dor numa proporção de pacientes com neuralgia púbica, como os ciclistas. Movimentos como curvar-se e tocar os dedos dos pés ou segurar os joelhos em direcção ao peito na posição supina são eficazes A Acupunctura é eficaz em alguns pacientes, mas não em geral. A massagem lombar pode ser eficaz. Medicamentos como a gabapentina (um antiepiléptico) e os antidepressivos tricíclicos são frequentemente ineficazes. Se o tratamento conservador não funcionar, está disponível um tratamento invasivo.
(2) Tratamento minimamente invasivo
(1) Bloco nervoso
(1) Bloqueio do nervo púbico
O método mais antigo de bloqueio nervoso na área púbica foi a via transretal descrita por Mueller em 1908, que envolvia a colocação do dedo indicador através do canal anal na coluna ciática e a injecção de anestésico local através da fossa colorrectal com uma agulha de 10cm. McDonald e Spigos utilizaram a orientação do TAC para localizar com maior precisão a coluna ciática. No seu estudo, 26 pacientes do sexo feminino com neuralgia púbica foram submetidas a bloqueios do nervo púbico guiados por TAC uma vez por mês durante cinco sessões consecutivas, resultando no alívio da dor em 16 pacientes (62%). Num outro relatório de bloqueios do nervo púbico guiados por TAC, a agulha de punção foi posicionada no ponto mais alto da coluna ciática e todos os 25 pacientes foram bloqueados com sucesso. Mais recentemente, foi relatado um estudo prospectivo de 55 pacientes com bloqueios nervosos púbicos guiados por ressonância magnética, com um resultado positivo de 87%. É evidente que todos estes três estudos careciam de um grupo de controlo e não foram suficientemente aleatorizados.
Os blocos são geralmente unilaterais, ou bilaterais se o paciente tiver sintomas bilaterais. As injecções frequentes de anestésicos locais podem também estimular o nervo e causar novas dores. Os pacientes começam geralmente a sentir alívio da dor poucos minutos após um bloqueio do nervo púbico e o efeito dura 4 a 6 semanas.
A utilização de estimuladores nervosos e localizadores de ultra-sons melhorou a precisão dos bloqueios nervosos e reduziu o número de complicações.
O bloco do plexo hipogástrico inferior situa-se bilateralmente no promontório sacral anterior retroperitoneal L5-S1, próximo do ponto de bifurcação dos vasos ilíacos comuns, e é uma continuação da cadeia simpática abdominal e lombar de ambos os lados, e inerva as vísceras pélvicas através do nervo hipogástrico inferior. O bloco do plexo inferior foi descrito pela primeira vez por Plancarte et al em 1990.
Estes blocos nervosos podem ser realizados em fracções semanais ou como um bloco contínuo, tendo este último um efeito mais estável e duradouro. Os AINEs podem reduzir a inflamação e aumentar o espaço de deslizamento do nervo. O mecanismo da terapia de bloqueio nervoso: ① bloqueio da via de condução da nocicepção; ② bloqueio do ciclo vicioso da dor; ③ melhoria da circulação sanguínea local; ④ efeito anti-inflamatório.
2) Radiofrequência pulsada
Foi relatada radiofrequência pulsada para o tratamento de neuralgia na área púbica. Neste relatório, uma mulher de 41 anos de idade teve uma dor aguda de queimadura na nádega esquerda e na zona perineal durante um ano e meio e não pôde sentar-se durante mais de 10 minutos. A dor não foi aliviada por injecções sacroilíacas, epidurais ou musculares de pêra; a morfina e a gabapentina apenas aliviaram ligeiramente a dor; o teste diagnóstico de bloqueio do nervo púbico foi positivo; a radiofrequência pulsada foi administrada ao nervo púbico a uma frequência de 2 Hz, largura de pulso de 20 μs, e 42°C durante 120 segundos. O paciente pôde sentar-se durante 4 a 5 horas após o tratamento e outros tratamentos foram interrompidos. Após 5 meses de acompanhamento, o paciente sentiu-se capaz de trabalhar e após um ano e meio de oxicodona oral foi utilizada para controlar a dor e tolerar a sessão. Não houve complicações associadas. Embora este seja apenas um relato de caso, é significativo. A eficácia da radiofrequência pulsada na neuralgia do trigémeo foi demonstrada, mas a duração da manutenção é variável, geralmente durando apenas 3 meses a 6 meses.
3) Crioanalgesia
A crioanalgesia é uma técnica especial para aliviar a dor através de meios intervencionais. O método destrói a estrutura nervosa e provoca a degeneração walleriana, preservando a bainha de mielina e o endotélio. A neuralgia na área púbica é uma das indicações para a crioanalgesia, mas não há provas documentadas da eficácia e segurança deste método no tratamento da neuralgia na área púbica.
4) Estimulação eléctrica da medula espinal
Em 1906, a estimulação da raiz sacral (SRS) foi sugerida pela primeira vez para o tratamento da disfunção urinária. Em 1965, Melzack e Wall propuseram a teoria do portal da dor, que se tornou o principal mecanismo de acção da estimulação da medula espinal-medulaSCS. A medula espinal é o centro de regulação e integração da dor, e os sinais de dor são regulados na medula espinal antes de entrarem nos centros superiores, onde a medula espinal responde aos estímulos abrindo e fechando as “portas da dor”. Quando os portões estão abertos, os sinais de dor percorrem o tracto talâmico da medula espinal até ao hipotálamo, onde o sistema límbico direito produz uma percepção lenta da dor. Em 1967, Shealy et al. implantaram com sucesso eléctrodos na epidural para tratar a dor crónica. Muitos estudos prospectivos e retrospectivos demonstraram agora a eficácia e segurança da SCS no tratamento da dor crónica. Mais recentemente, foram também realizados estudos para o tratamento da neuralgia na zona púbica.
5) Destruição nervosa
Como o ramo motor do nervo púbico gere funções fisiológicas importantes, não é geralmente utilizado para a neuralgia púbica.
(3) Cirurgia de descompressão nervosa
A cirurgia de descompressão do nervo cirúrgico é uma opção onde há evidência de compressão nervosa e onde a dor é apenas parcialmente aliviada temporariamente após um bloqueio nervoso. Existem três procedimentos habitualmente utilizados: trans-perineal, transglúteo e transciatorectal fossa. A eficácia das três modalidades é semelhante a 50% a 86%, mas faltam estudos controlados aleatórios.