A China é um dos principais países com cancro do fígado, com estatísticas da Organização Mundial de Saúde a mostrar que aproximadamente 55% dos casos de cancro do fígado em todo o mundo ocorrem na China; metade dos novos casos de cancro do fígado em cada ano ocorrem no nosso país. Este fenómeno é principalmente atribuído ao grande número de portadores do vírus da hepatite B e de pacientes na China. Em Abril de 2008, o Ministério da Saúde divulgou dados mostrando que o número de portadores do vírus da hepatite B na China diminuiu significativamente, mas ainda se mantém em 7,18%, o que significa que existem aproximadamente 94-95 milhões de pessoas portadoras do vírus da hepatite B na China. Quase 10% destes portadores acabarão por desenvolver fibrose hepática e cirrose durante a sua vida, com alguns a progredir para cancro do fígado. Um inquérito de 10 anos financiado pelo Banco Mundial às 10 principais doenças crónicas no país mostra que o cancro do fígado é a doença que representa a maior carga económica e médica para a sociedade, enquanto que a hepatite B ocupa o quarto lugar. Este estado de coisas representa um enorme desafio para os nossos profissionais de saúde, mas também uma oportunidade de dar uma contribuição. O significado do tratamento do cancro do fígado e a protecção da função hepática durante o período perioperatório: Actualmente, a primeira escolha de tratamento para o cancro do fígado continua a ser a cirurgia (incluindo a ressecção cirúrgica e o transplante hepático), e isto tornou-se o consenso da indústria. As principais directrizes mundiais sobre o tratamento normalizado do cancro do fígado, incluindo as da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a European Association for the Study of Liver Diseases (EASL) e o Ministério da Saúde da República Popular da China, afirmaram claramente que se o fígado for Se um tumor maligno puder ser removido cirurgicamente, a ressecção cirúrgica é a primeira opção. No entanto, o problema é que a maioria dos pacientes com carcinoma hepatocelular tem também vários graus de incapacidade hepática, incluindo hepatite aguda e crónica, fibrose hepática e vários graus de cirrose, tornando a cirurgia um risco claro, e a decisão de remover ou não remover não se limita à ressecabilidade do tumor, mas também à função do fígado e, em particular, se a função hepática restante pode resistir a essa ressecção hepática após a cirurgia. O cirurgião hepático, ao contrário dos cirurgiões de qualquer outra especialidade como a cirurgia gastrointestinal, é o único cirurgião que deve remover um tumor de um órgão que já foi comprometido. Os cirurgiões clínicos hepatobiliares neste país estão habituados a prestar especial atenção à operação e à técnica cirúrgica, o que é de facto importante e não exagerado para o sucesso ou fracasso e resultado da operação. Actualmente os principais centros de cirurgia hepatobiliar da China estão provavelmente entre os melhores do mundo em termos de competências em cirurgia hepática. Segundo os números publicados pela AASLD, a proporção de doentes com cancro do fígado submetidos a ressecção cirúrgica nos países ocidentais é de 5%, enquanto nos países do nordeste asiático, a proporção é de 40%. Esta diferença nas taxas de ressecção reflecte o facto de o âmbito e as competências da ressecção do cancro do fígado na China serem pelo menos tão boas como as dos países ocidentais, como os Estados Unidos. No entanto, francamente falando, falta a ênfase na protecção da função hepática perioperatória pelos nossos cirurgiões, especialmente a nível primário, e existe uma clara margem para melhorias. Este fenómeno impede frequentemente uma recuperação eficaz e suave após as nossas ressecções hepáticas, e por vezes as boas capacidades cirúrgicas não se reflectem numa recuperação pós-operatória suave como deveria ser. Por conseguinte, a avaliação e protecção da função hepática no período perioperatório tornou-se um tema crucial. 2. medidas de rotina para protecção da função hepática perioperatória na cirurgia do carcinoma hepatocelular: Uma avaliação precisa e razoável da função hepática é susceptível de determinar a segurança e o prognóstico da cirurgia; e a protecção eficaz da função hepática antes, durante e especialmente após a cirurgia é frequentemente uma medida crucial para salvar vidas de pacientes e aumentar a eficácia do tratamento cirúrgico. Os cirurgiões hepatobiliares precisam primeiro de se concentrar ou prestar atenção à protecção da função hepática em pacientes com cancro hepático perioperatório. Tal protecção reflecte-se em grande parte numa terapia abrangente de protecção do fígado para pacientes com cirrose que começam antes da cirurgia, dando o apoio energético adequado e a suplementação proteica necessária para tornar o paciente mais tolerante ao trauma cirúrgico; operação delicada durante a cirurgia, evitando danos desnecessários do tecido hepático, preservando o máximo possível o fornecimento de sangue intacto do fígado restante, minimizando a hemorragia intra-operatória desnecessária e excessiva, e encurtando ou eliminando o fígado intra-operatório A preservação da função hepática residual após a cirurgia é um processo óbvio e importante, que envolve um campo mais vasto de terapia de fluidos pós-operatória racional e calculada com precisão, o uso de drogas hepatoprotectoras disponíveis, e o controlo de respostas inflamatórias excessivas no fígado restante após uma grande cirurgia hepática. Em pacientes submetidos a cirurgia da função hepática marginal, a eficácia das medidas farmacológicas de protecção da função hepática é na realidade bastante limitada. A falta de estimativa pré-operatória precisa e a manipulação intra-operatória negligente impedem frequentemente que as medidas hepatoprotectoras pós-operatórias restaurem a função hepática prejudicada. A aplicação de fígados artificiais para suporte em casos de insuficiência hepática pós-operatória progressiva também pode ser considerada, mas os resultados também não são considerados satisfatórios neste momento. Quando ocorre falha hepática fulminante pós-operatória (FLF), a taxa de mortalidade excede os 90%. 3. o papel da resposta inflamatória excessiva na protecção da função hepática pós-operatória: A resposta inflamatória é um conjunto elaborado e complexo de defesas activamente seleccionadas pelo ser humano durante um longo processo evolutivo, que está inextricavelmente ligado à função imunitária de todo o corpo. Este delicado processo de resposta inflamatória tem desempenhado um papel absolutamente crucial na sobrevivência da nossa espécie através da eliminação e selecção repetidas. Na última década mais ou menos, tem sido dada mais atenção aos danos causados por uma resposta inflamatória excessiva, e os jovens cirurgiões e investigadores mencionam frequentemente a palavra “resposta inflamatória” e ficam imediatamente com uma impressão “negativa”, como se todas as citocinas pró-inflamatórias, tais como O que é necessário é uma regulação racional da resposta inflamatória no estado da doença. No entanto, em casos de trauma e doença graves, a cascata inflamatória no corpo é sobre-mobilizada e um grande número de factores inflamatórios e citocinas são libertados, o que pode causar danos graves no corpo, por vezes com consequências fatais, como demonstrado mais claramente em muitos pacientes da UCI. Em pacientes submetidos a trauma cirúrgico ou a grandes cirurgias, esta resposta inflamatória excessiva pode muitas vezes resultar em complicações graves e até custar vidas se não for gerida atempadamente, pelo que é vital que seja regulada de forma apropriada e táctil. No caso de ressecção hepática, está esta resposta inflamatória excessiva também presente no fígado restante com uma base pós-operatória de doença hepática? Esta questão não era muito clara até há alguns anos atrás. O Departamento de Cirurgia do Fígado do Hospital Peking Union Medical College levou a cabo investigação nesta área. O grupo aplicou pela primeira vez um modelo letal de 90% de ressecção do fígado numa experiência com animais, em que todos os ratos morreram no espaço de 24 h após a cirurgia sem tratamento, porque os restantes 10% do fígado não se podiam dar ao luxo de recuperar da operação. Tentámos suprimir parcialmente a inflamação no fígado restante aplicando uma estatina (Atovastatina), o que prolongou significativamente o tempo de sobrevivência dos animais de laboratório para 72 h, mas o resultado final foi ainda 100% de mortalidade; escolhemos então um bloqueador completo de canais inflamatórios, AG490, que bloqueia a fosforilação da kinase JAK2 na via de sinalização de citocinas, bloqueando assim a proteína de sinalização STAT. Isto bloqueou a fosforilação da proteína sinalizadora STAT a um grau que inibiu claramente a libertação de factores inflamatórios. Após a aplicação do AG490, não só o tempo de sobrevivência dos animais experimentais aumentou, como um quarto deles sobreviveu durante muito tempo. Este resultado foi de facto algo surpreendente para nós, pois simplesmente bloquear a resposta inflamatória excessiva no fígado remanescente após a cirurgia poderia ter um efeito tão positivo. O estudo seguinte mostrou que o AG490 protegeu claramente a função hepática no limitado fígado restante, permitindo que o fígado restante apoiasse o aparecimento de uma efectiva proliferação de hepatócitos; este efeito foi de facto produzido pela redução da fosforilação de JAK2 e STAT3, bloqueando a secreção de citocinas pró-inflamatórias e aumentando a secreção de citocinas anti-inflamatórias. Este resultado foi apresentado internacionalmente no Congresso da AASLD nos EUA. Com esta base teórica e descoberta, começámos a tentar aplicar os resultados deste estudo contra a resposta inflamatória excessiva do fígado restante ao ambiente clínico, concebendo um estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado, no qual um medicamento anti-inflamatório partenogénico (ustekin) foi aplicado por via intravenosa no momento da cirurgia e 3 d no pós-operatório, resultando numa redução significativa dos níveis de enzimas hepáticas e bilirrubinas no pós-operatório do paciente e numa modulação eficaz de Os resultados clínicos finais mostraram uma redução significativa da duração da hospitalização e dos custos relacionados com o hospital. Curiosamente, este efeito nos doentes contra respostas inflamatórias excessivas no fígado restante foi observado principalmente em hepatectomias maiores (três ou mais metades hepáticas), o que pode indicar que respostas inflamatórias excessivas no fígado restante também ocorrem em doentes com hepatectomias pequenas, mas o seu impacto pós-operatório negativo global pode não ser muito significativo; enquanto respostas inflamatórias excessivas no fígado restante de hepatectomias maiores podem afectam significativamente a recuperação pós-operatória do paciente e podem mesmo ser fatais. Por conseguinte, recomendamos o uso de anti-inflamatórios para além das medidas habituais de protecção da função hepática para pacientes submetidos a uma hepatectomia importante, a fim de proteger ainda mais a função hepática durante um curto período de tempo após a cirurgia e de melhorar adequadamente o prognóstico do paciente. Em conclusão, o cirurgião hepatobiliar deve ir muito além do nível de um “cirurgião” e prestar mais atenção e obter uma visão detalhada dos mecanismos e condições da doença e do paciente, prestando atenção à protecção pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória da função hepática em pacientes com doença hepática subjacente, apresentando constantemente novas ideias e desenvolvendo novas abordagens a fim de alcançar os melhores resultados cirúrgicos com bons resultados cirúrgicos Os melhores resultados cirúrgicos são alcançados através de uma boa técnica cirúrgica.
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