Displasia do Desenvolvimento da Anca (DDH), anteriormente conhecida como Deslocação Congénita da Anca (CDH), é um termo geral para um grupo de patologias caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo luxação da anca, subluxação e displasia acetabular. O DDH pode causar marcha anormal, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes, deformidades secundárias da coluna vertebral, dor lombar na idade adulta e dor devido a alterações degenerativas na articulação da anca. Como a doença está intimamente relacionada com o processo de desenvolvimento da anca, a apresentação e o tratamento correspondente varia entre os grupos etários.
O objectivo do tratamento com DDH é obter uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica da cabeça femoral AVN,. O diagnóstico e tratamento precoces é a chave para melhorar o resultado.
I. Nascimento até 6 meses
Esta fase é o momento privilegiado para o tratamento DDH, com métodos fáceis de usar, boa conformidade, eficácia fiável e poucas complicações.
1. manifestações e sinais clínicos: assimetria da pele das coxas e linhas da anca, estalido das articulações e comprimento desigual dos membros inferiores. Teste positivo de sequestro da anca no lado deslocado. Sinal positivo Ortolani/Balow. Desigualdade do membro, sinal positivo de Allis (Galleazzi), etc.
2. imagem: O ultra-som da articulação da anca é preferido em crianças ≤4 meses de idade, método Graf; os ortopantomógrafos de raios X de ambas as ancas podem ser tomados em crianças com >4 meses de idade, os indicadores comummente utilizados são o quadrado de Perkin, índice acetabular (AI), ângulo marginal central (CEA), linha de Shenton, sinal de lágrima (Teradrop).
3. tratamento: prefere-se a funda Pavlik a manter a flexão da anca a 100° a 110° e o rapto a 20° a 50°. Manter durante 24 horas. Proibir manobras de deslocação, incluindo exame e mudança de roupa. Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas . Se após 3 semanas de ultra-som indicar que o reposicionamento concêntrico foi alcançado, continuar durante 2 a 4 meses. Uma cinta de abdução é então utilizada até o índice acetabular (AI) ser <25° e o ângulo marginal central (CEA) ser >20°. Se após 3 semanas de ultra-som e exame clínico sugerir que não foi alcançado nenhum reposicionamento, a funda Pavik é descontinuada e, em vez disso, é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede acetabular pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar a doença da funda e displasia da parede acetabular posterior. Outros tratamentos incluem a fixação da cinta na mesma posição que a funda, ou a fixação directa de gesso fechado. O reposicionamento não anestésico, a espuma extrema e a cinta de rapto estão contra-indicados para evitar danos na cartilagem da cabeça femoral e no AVN.
II. 7 meses a 18 meses
A conformidade e eficácia da utilização da funda diminui com o aumento da idade, peso e actividade.
1. manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, o exame revela o aspecto assimétrico de ambas as nádegas, períneo largo, trocanter alto maior, sinal telescópico positivo, sinal Allis.
2. tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longissimus interno deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e se necessário, o tendão iliopsoas deve ser cortado ao mesmo tempo, e reposicionado por uma técnica Ortolani suave. A zona segura, >20°, deve ser observada. A artrografia com Onyepek é recomendada. Se o angiograma mostrar um espaço de >4mm entre a margem da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo, isto sugere um impacto de tecido mole entre a cabeça e o encaixe, impedindo o reposicionamento. Abandonar o repavimentação fechada e usar uma abordagem medial com Ludolff, Ferguson, ou abordagem anterolateral com Bikini, S-P, ou incisional em vez disso. A ressecção pode ser obtida por tracção cutânea pré-operatória durante 1-2 semanas, ou durante várias semanas. Após o reposicionamento, a anca é fixada num molde de gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, depois o molde é substituído e continuado num molde ou cinta externa de gesso durante 3-6 meses.
No final do tratamento acima descrito, a criança tem as seguintes condições: 1. reinicialização concêntrica da cabeça e do encaixe e observação; são tomadas películas de 6 em 6 meses; 2. reinicialização da cabeça e do encaixe mas displasia acetabular residual, manifestada pelo acetábulo íngreme e recto com AI > 24° mas contínua linha Shenton, usando uma cinta de abdução, especialmente à noite; são tomadas películas de 4 em 4 meses para observar a inclusão acetabular AI, CEA, melhoria, ou se há semi 3. subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada à displasia acetabular. Uma cinta raptora pode ser usada e revista a cada 3 meses por um total de 6 a 12 meses. Se as radiografias, especialmente o ortopantomograma da pélvis na posição de suporte de peso, mostrarem descontinuidade persistente da linha de Shenton, a correcção cirúrgica é indicada; se a melhoria persistir, o tratamento é o mesmo que para 2,; 4. No AVN residual, a cabeça femoral afectada deve ser colocada sob a inclusão do acetábulo para permitir a reparação e a moldagem. O tratamento específico é o mesmo que o 2 e o 3.
Terceiro, 18 meses a 8 anos de idade para caminhar
1. manifestações clínicas e sinais: coxear, andar de pato; membros inferiores desiguais, lordose lombar aumentada, sequestro restrito da anca, sinal positivo de Allis, sinal positivo de Trendelenburg, etc.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes. a reconstrução CT 3D é um meio eficaz de observar a inclinação anterior do fémur e a luxação posterior.
3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento.
Actualmente, existe um tratamento cirúrgico de uma fase aceite internacionalmente; incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia proximal do fémur. A tracção pré-operatória não é necessária.
1. reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos principais são: exposição total, libertação, incisão em forma de T da cápsula articular, remoção do ligamento redondo do conteúdo acetabular, o ligamento menhaden transversal, evitar a excisão do lábio menhaden, a cabeça femoral é também incorporada no verdadeiro acetábulo para conseguir um reposicionamento concêntrico.
A cabeça do fémur é incorporada no verdadeiro acetábulo para conseguir um reposicionamento concêntrico, e a cápsula em forma de V é apertada e moldada.
2, selecção do estilo de osteotomia pélvica: qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar DDH, o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. A osteotomia pélvica reconstrutiva deve ser preferida, principalmente: uma alteração da direcção do acetábulo: Salter, Triplo, osteotomia; b alterar a forma do acetábulo: adequado para grandes acetábulos e cabeça femoral relativamente pequena, acetábulo íngreme e recto, continuação do verdadeiro e falso acetábulo.
Comummente utilizados são a osteotomia de Pemberton e a osteotomia de Dega.
3. osteotomia inter-rotores, sub-rotores e encurtamento do fémur proximal é para reduzir a pressão entre a cabeça e o encaixe para evitar AVN; osteotomia de inversão rotacional é para corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste do pescoço.
Em crianças com mais de 5 anos de idade, para evitar rigidez articular, é possível a fixação de gesso durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tracção da pele em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico deve confirmar que a osteotomia sarou e que não há AVN, e que a marcha é retomada. Rever o desenvolvimento da anca nas radiografias anuais até à maturidade óssea.
IV. DDH mais velho com mais de 8 anos de idade
1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, deve ser prestada atenção à presença de dor de fadiga, subluxação e dor de fim de movimento em crianças.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes, e deve ser dada atenção à presença de osteoartrose na articulação subluxada. a reconstrução CT 3D pode também avaliar a adaptação morfológica do encaixe da cabeça, para além da inclinação anterior e da luxação posterior.
3. tratamento: a controvérsia existe. O objectivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição das articulações. A igualização do comprimento dos membros inferiores evita deformidades secundárias da coluna vertebral. O prognóstico de complicações cirúrgicas em deslocamentos bilaterais sem formação de pseudosocket é pior do que o prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. Os deslocamentos bilaterais com formação pseudo-acetabular são propensos a artrite de início precoce e podem ser tratados paliativamente.
O tratamento paliativo é abandonado para reposicionamento, os procedimentos normalmente utilizados são o procedimento Chiari para osteotomia de deslocamento pélvico interno, cirurgia, alargamento acetabular com extensão ranhurada, Staheli, cirurgia, e a osteotomia Shanz para rapto subrotor, cirurgia.
Tratamento cirúrgico da DDH mais antiga. As indicações são mal definidas, a manipulação cirúrgica é difícil, as complicações cirúrgicas são numerosas e o resultado é incerto, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado.
V. Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular
Pode ser visto em todos os grupos etários e pode ser primário ou secundário após o encerramento/reposicionamento incisional.
1. manifestações e sinais clínicos: na sua maioria assintomáticos, com fadiga ou dor na anca nas fases tardias. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor no fim do movimento deve ser notada, sugerindo uma lesão labral.
2.Imaging: ortopantomograma duplo de raios X CEA>20°, cobertura de tomada cefálica <80%. pseudo-lateral postural falso, filme, para compreender o desenvolvimento da fronteira anterior do acetábulo. ct reconstrução tridimensional.
3. tratamento: A displasia acetabular tem o potencial de melhorar com o desenvolvimento. Se não houver alterações de imagem de osteoartrite e/ou subluxação precoces, é possível uma observação de seguimento atento. As radiografias devem ser feitas de seis em seis meses a um ano. Se não houver melhoria e se houver alterações osteoartríticas precoces, deve ser realizada uma osteotomia externa da cápsula articular. Se houver uma interrupção da linha de Shenton na subluxação, deve ser feito um ortopantomograma adicional com ambas as ancas raptadas ≥20° e se a anca puder ser reposicionada centralmente, então deve ser realizada uma osteotomia extra-capsular. A escolha do local e procedimento da osteotomia baseia-se no reposicionamento central da anca, na adaptação da cabeça e do encaixe e no potencial de desenvolvimento.
Desajustamento significativo da tomada cefálica, com uma tomada grande e cabeça pequena: acetabularplastia.
Adaptação básica da tomada cefálica: cirurgia para alterar a orientação do acetábulo; por exemplo, osteotomia de Salter, osteotomia tripla, osteotomia periacetabular PAO,Ganz, osteotomia acetabular rotativa RAO, etc.
Adaptação não esférica da tomada cefálica: ampliação e extensão acetabular, operação de Staheli, osteotomia de deslocamento pélvico interno.
Deformidade proximal do fémur predominante: inversão da osteotomia proximal do fémur, desrotação,. ou cirurgia combinada.
Travagem pós-operatória ou treino de mobilidade articular sem peso, conforme apropriado, até que a osteotomia cicatriza e a marcha seja retomada. Continuar a observação até à maturidade óssea.